martes, 4 de abril de 2017

Nueva Pirámide de Alimentación Saludable

La Sociedad Española de Nutrición Comunitaria presentó recientemente su nueva Pirámide de Alimentación Saludable, La cual vuelve a hacer énfasis en el ejercicio y destaca la hidratación como un punto muy importante. Además vuelve a hacer algunas consideraciones sobre el pan.  Les mando el enlace para consultar sobre ella: http://www.nutricioncomunitaria.org/es/

miércoles, 29 de marzo de 2017

Siete puntos controvertidos de la Diabetes

Dentro de los puntos a discutir en el Cuarto Congreso Latinoamericano sobre controversias a Concensos en Diabetes, obesidad e Hipertensión (CODHy), se encuentran siete puntos que serán discutidos, según el Dr. León Litwak, Jefe de la Sección de Diabetes del Servicio de Endocrinología, Metabolísmo y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires y Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes, que fueron publicados en Medscape el 16 de Marzo de 2017, que creo son muy importantes y de los cuáles esperamos información:

A modo de anticipo, el Dr. Litwak brindó a Medscape en Español su visión personal sobre siete de las controversias que se van a abordar en el encuentro.

Controversia 1: ¿Las guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) son adecuadas al escenario de la región?
"Las realidades socioeconómicas regionales impactan muchísimo [en los criterios clínicos]. Uno de los errores de la última guía de ALAD sobre el diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes de tipo 2[1] es recomendar inhibidores de la DPP-4 antes que sulfonilureas cuando falla la monoterapia con metformina. Los inhibidores de la DPP-4 son más seguros y efectivos, pero resultan una alternativa más cara e inaccesible para muchos pacientes. ¿De qué sirve indicar un medicamento espectacular a un paciente si no lo puede comprar? Es preferible que un médico del interior de Argentina o Brasil sepa manejar las sulfonilureas, antes que esperar cinco años para que sus pacientes puedan acceder al inhibidor de la DPP-4, cuando, quizás, ya pueden haber desarrollado complicaciones".

Controversia 2: ¿Qué es mejor en Latinoamérica como segunda línea de tratamiento? ¿Los análogos de GLP-1 o los inhibidores de SLGT-2?
"Se va a tratar de elaborar una especie de consenso donde no se piense desde el punto de vista del medicamento, sino desde el paciente, considerando, entre otros factores, la simpleza del tratamiento y el perfil de efectos adversos. Los análogos del GLP-1 son más caros y se inyectan, por lo que resultan más complicados de usar que los inhibidores de la SLGT-2 (administrados por vía oral). Pero hay que analizar caso por caso. En una persona joven, con obesidad y con posibilidades económicas, o en ancianos hipertensos que estén tomando diuréticos, serían más indicados los análogos de GLP-1. En cambio, en una persona sin hipertensión, que no consuma diuréticos, los inhibidores de SLGT-2 podrían ser preferibles".

Controversia 3: ¿Los beneficios de la insulina basal de acción ultraprolongada exceden su costo?
"Aquí hay que tener en cuenta el plazo que se tome para el análisis. En el corto plazo, es probable que no. Pero si se proyecta a diez años, alguien puede argumentar que, por el menor riesgo de hipoglucemia[2] y mayor comodidad de aplicación, se podrá controlar mejor la glucemia a lo largo del tiempo, obteniendo valores más bajos de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y menor incidencia de complicaciones, por lo que sería un tratamiento costo-efectivo. Pero eso habrá que demostrarlo".

Controversia 4: Cuando el paciente con diabetes tiene insuficiencia cardíaca, ¿alcanza con evitar aquellos medicamentos que agraven la condición?
"Esta es una discusión muy interesante. Hay medicamentos que bajan la glucemia, pero pueden empeorar la situación de la insuficiencia cardiaca, como las tiazolidindionas y dos inhibidores de DPP-4, linagliptina y saxagliptina.[3] La pregunta es: ¿solamente hay que evitar esos medicamentos para que el paciente no agrave la insuficiencia cardiaca? ¿O conviene utilizar dos nuevos medicamentos que se ha visto que la mejoran: empaglifozina[4] y liraglutida? ¿Me quedo neutro o, además de no dañar el corazón, trato de mejorarlo? Todavía no existe una respuesta clara."

Controversia 5: ¿Se debería cambiar el objetivo de tratamiento para la presión arterial en el paciente con diabetes?
"Si extrapolamos con lo que ocurre con el c-LDL, está claramente establecido que, si el nivel de c-LDL en la población general tiene que ser inferior a 100 mg/dl, en el paciente con diabetes debe ser menor a 80 mg/dl y si tiene una coronariopatía, menos de 70 mg/dl. ¿Pero esto es igual con la presión arterial? No necesariamente. Hoy, en la diabetes se suele recomendar que la presión arterial se ubique en 130/80 mm Hg. Pero hay trabajos que sugieren que, sobre todo en pacientes más jóvenes, con diabetes de tipo 1, quizás no sea necesario tener tan ajustados esos valores y podría trabajarse con las recomendaciones de la población general (140/90 mm Hg).[5] Pero no hay estudios concluyentes a largo plazo. Va a ser una discusión interesante."

Controversia 6: ¿El enfoque terapéutico para la diabetes debe ser distinto en pacientes de edad avanzada?  
"Rotundamente sí. La secuencia de prioridades de elección del fármaco es diferente.Hay medicamentos que en esta población ni siquiera hay que usarlos, otros que hay que manejarlos con mucho cuidado y otros que son los más beneficiosos. Pero, sobre todo, el grado de control no tiene que ser tan estricto como en una persona de 30 o 40 años. Por encima de 70 años,si la persona hace una vida normal y no está muy complicado, el objetivo terapéutico de HbA1ces 7,5% y no 7%; si presenta algunos trastornos cognitivos, entre 7,5% y 8%; y si, además, está institucionalizada, el rango aceptable es 8% a 8,5%. Por lo tanto, la intensidad del efecto hipoglucémico de la medicación que uno elige tiene que ser diferente. También es aconsejable evitar o reservar para el final del armamento todo medicamento que produzca hipoglucemias, como las sulfonilureas y la insulina. Primero se puede usar metformina, y si tengo que elegir una segunda droga, voy a usar un inhibidor de la DPP-4. En estos pacientes no usaré de manera sistemática un inhibidor de SLGT-2, porque puede producir deshidratación y potenciar el efecto del diurético que probablemente tome para la hipertensión arterial, y no voy a indicarle un análogo de GLP-1, porque enseñarle a poner una inyección a una persona mayor de 70 no es tan fácil ni aceptable".

Controversia 7: ¿Cuál es el mejor enfoque terapéutico para la diabetes gestacional: Insulina o un tratamiento vía oral?
"El tratamiento oral para la diabetes gestacional es totalmente experimental. Si bien hay trabajos que demuestran la eficacia y seguridad del tratamiento con sulfonilureas y metformina,[6] todavía no están aceptadas por las distintas sociedades internacionales. Es un verdadero tema de discusión. La Sociedad Argentina de Diabetes y la ALAD solamente autorizan la insulina. Sin embargo, países como Australia ya usa fármacos orales en una proporción interesante de casos. Aunque no hay evidencias concluyentes, tengo fe que la metformina puede ser una opción más cómoda en el futuro. Estoy esperando esa aprobación"

Referencias

  1. Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en la Evidencia (Edición 2013). Guías
  2. Alexanderson-Rosas EA, Llamas-Moreno JF, Castro-Martínez MC y cols. Degludec: insulina de larga duración. Med Int Méx 2015;31:709-718. Artículo
  3. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, y cols. SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369:1317-26.doi:10.1056/NEJMoa1307684. 23992601. Artículo
  4. Fitchett D, ZinmanB, Wanner C y cols. Heart Failure Outcomes With Empagliflozin in Patients With Type 2 Diabetes at High Cardiovascular Risk. Results of the EMPA-REG OUTCOME Trial. Eur Heart J. 2016;37(19):1526-1534. Artículo
  5. Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 30;(10):CD008277. doi: 10.1002/14651858.CD008277.pub2. Revisión
  6. Reece SW, Parihar HS, LoBello C. Metformin in Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Spectr. 2014 Nov;27(4):289-95. doi: 10.2337/diaspect.27.4.289. Artículo

jueves, 16 de marzo de 2017

Sobre el sueño

"El sueño debe ser considerado como un pilar de la salud, junto con la nutrición y el ejercicio"

Eve Van Cauter, PhD, profesor de medicina en la Universidad de Chicago.

miércoles, 15 de marzo de 2017

Identificas nueva molécula en pacientes diabéticos asociada a obesidad

Un estudio español encontró en los pacientes con obesidad mayores nivles de una molécula relacionada con inflamación y diabetes, para mayore detalles ir al siguiente enlace:

martes, 7 de marzo de 2017

Sobre la gripe aviar

http://revista.asomigua.org/2017/03/06/infeccion-humana-por-el-virus-de-la-gripe-aviar-ah7n9-en-china/

Hígado y drogas

Estudiando el caso clínico de una paciente con una probable reacción a drogas encontré la siguiente aseveración que quiero compartirles, porque me parece un buen inicio del estudio de nuestros pacientes con problemas hepáticos:

"Todo paciente con alteración del perfil bioquímico hepático tiene una reacción adversa a una droga hasta que se demuestre lo contrario".Sheila Sherlock