lunes, 31 de enero de 2011

De mis escritos

DOS SEÑORAS
Narrativa breve
De mi libro Largo Camino
Dedicado a mi hija Mabel

Desde el momento de su formación quedaron juntas, una a la derecha y otra a la izquierda, ambas eran parecidas, pero no gemelas.   Gatearon juntas, diron sus primeros pasos una junta a la otra y siempre han actuado de forma coordinada.   Conforme a la moda a veces están abrigadas y a veces no...
Durante el día son muy activas y sólo descansan de noche.
Les fascina observar mucho y cuando pasean se dan cuenta del peinado nuevo de fulana, del cambio de marido de sutana y en fin todo lo que pasa a su alrededor.
Ambas vivieron bastante tiempo y dejaron de existir juntas y creo que fueron muy felices.
Una de elas se llamó Ró y la otra Dilla, una fué sepultada a la derecha y la otra a la izquierda, sin que su posición tenga algo que ver con política...

lunes, 24 de enero de 2011

Ejercicio físico y corazón

En un estudio, realizado por investigadores españoles y canadienses y publicado en la revista ‘Circulation’, se ha logrado demostrar los efectos crónicos del ejercicio a largo plazo sobre un modelo animal. Tema tan importante que el día de hoy salió en el Telediario internacional de TVE internacional.
Este es un estudio muy importante ya que demuestra que el ejercicio de resistencia continuado durante años podría provocar alteraciones en la estructura y función cardíaca y crear un sustrato para padecer arritmias.   Como lo demuestra  por primera vez un estudio publicado en la revista Circulation, liderado por el Dr. Lluis Mont, la Dra. Anna Serrano-Mollar, el Dr. Josep Brugada, la Dra. Gemma Gay-Jordi, la Dra.Begoña Benito del Hospital Clínic de Barcelona/IDIBAPS/IIBB-CSIC; en colaboración con el Dr. Stanley Nattel del Montreal Heart Institute y la Universidad de Montreal, en Quebec, Canadá.
                En el mismo el  objetivo del estudio, que ha durado cinco años, fue determinar en un modelo animal los efectos crónicos del ejercicio a largo plazo, algo muy difícil de realizar en humanos por el punto de cronicidad. Por lo que para demostrarlo los investigadores del equipo del Clínic sometieron a un grupo de ratas a 1 h de ejercicio diario intenso durante 4, 8 y 16 semanas -lo que en humanos podría ser el equivalente a un entrenamiento diario durante 10 años-  y compararon sus corazones con el de otro grupo de ratas sedentarias (grupo control).
                Durante el timepo del estudio observaron anomalías en la estructura del músculo cardíaco (fibrosis) en las ratas sometidas al ejercicio intenso, especialmente en aurículas y ventrículo derecho ( ver fotografía del músculo de la rata), lo que sugiere una relación directa del esfuerzo de resistencia realizado durante años de forma continuada con las probabilidades de sufrir una arritmia cardíaca. Lo que se correlaciona con las observaciones clínicas de una mayor probabilidad de sufrir fibrilación auricular a largo plazo en atletas de resistencia. La investigación demostró,  también,  que estos daños puden ser reversibles, tras cuatro semanas de reposo, los corazones de las empezaron a recuperarse.   Pero, los investigadores consideran que hay un punto de no retorno, que,  “todavía no etá identificado”.
                Según el Dr Brugada, parte del equipo de investigación, en un modelo animal “demuestra científicamente por vez primera lo que los médicos ya intuíamos por nuestra experiencia clínica diaria y, desde el punto de vista práctico, nos permite extraer tres conclusiones:
-          que el ejercicio físico es beneficioso, salva vidas y previene la muerte súbita
-          que antes de practicarlo o de reanudar su práctica si lo habíamos abandonado durante un tiempo debemos estar seguros de que nuestro corazón funciona con normalidad
-          y, por último, que cualquier persona que practique ejercicio físico de resistencia de forma prolongada debe pasar controles regularmente para estar seguro de que su corazón sigue respondiendo bien al sobreesfuerzo
                Por todo ello el Dr. Brugada, firme defensor de la obligatoriedad de un certificado de aptitud cardiológica antes de practicar deporte, afirmó que, en su opinión, “a todos los niños se les debería realizar una exploración física y un electrocardiograma, ya que todos practican algún tipo de deporte en la escuela y fuera de ella, y sólo en el caso de que haya alguna sospecha de que algo va mal, haríamos otras pruebas”.
                Pero sobre todo, a mi criterio, cualquier persona que haga ejercicio, debería someterse como mínimo a un exámen físico y un EKG de inicio y uno al año, porque como vemos visto, cada vez son más frecuentes las muertes súbitas en deportistas y a las mismas no se les encuentra una clara explicación y este estudio podría ser la llave que abra esta interrogante… 
Bibliografía
Benito B, Gay-Jordi G, Serrano Mollar A, Guasch E, Shi J, Tardif JC, Brugada J, Nattel S, Mont L. Cardiac Arrhythmogenic Remodeling in a Rat Model of Long-Term Intensive Exercise Training.  Circulation. 2011;123:13-22.


lunes, 17 de enero de 2011

Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Adulto Mayor

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO MAYO
Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P.
Medicina Interna
Gerontología Sanitaria Aplicada
Reducción de los factores de riesgo
                El informe anual de la American Heart Association (AHA) continuó mostrando que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo y que la HTA y la DM son factores de riesgo clave en la incidencia de la enfermedad cardiovascular (1).
                Sólo la reducción, el control o la eliminación de los factores de riesgo, cuya suma constituye lo que se llama riesgo estratificado, puede reducir la morbimortalidad (2).
                Más del 80% de pacientes hipertensos tienen FRCV adicionales, siendo las más importantes: obesidad, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, HDL-C reducido, LDL-C elevado, TG elevados  e HVI  (hipertrofia ventricular izquierda) , teniendo mas del 50% de los pacientes 2 o más comorbilidades  (3).
                Es importante en el tratamiento hacer una clasificación del riesgo estratificado de la HTA, para tomar decisiones acerca del tratamiento, considerándose Riesgo leve, cuando hay una sola enfermedad, moderado con 2 enfermedades y grave, cuando hay tres o más de tres enfermedades.
                Estudios longitudinales han demostrado que la disminución de tan sólo 5 mm de Hg de la PA reduce el riesgo de mortalidad a mediano y largo plazo.
Tratamiento no farmacológico (tabla # 1)
                El estudio Dietético DASH (4, 5) (Enfoques Dietéticos Para Reducir la Hipertensión (en Inglés - Dietary Approaches to Stop Hypertension-) fue conducido en 1997 para resolver un rompecabezas. Los investigadores habían notado que gente que comían dietas con altas dosis de potasio, calcio, magnesio, proteína, y fibra tenían la presión baja.    DASH 2, que añadió una reducción de sodio, disminuyó la alta presión aún más.
                En estudios previos se demostró que los pacientes que consumían dietas con menos sodio y más potasio tenían menos riesgo de desarrollar hipertensión arterial.  Por lo que las intervenciones a largo plazo que disminuyen la ingesta de sodio y aumentan la de potasio podrían disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular  
                Otros datos con respecto a la dieta DASH son: las personas de raza negra parecen ser muy sensibles a los efectos hipotensores de la dieta, además, la dieta DASH se relacionó con una reducción promedio del 8% en las concentraciones de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), una reducción de la presión arterial sistólica de 6 mm Hg. , y,  las concentraciones de glucosa no se modificaron en grado significativo.
                En los estudios Hypertension Prevention (TOHP) se midió la excreción urinaria de 24 horas de sodio y potasio durante un periodo de 18 meses (TOHP I) y 3 años (TOHP II). Se obtuvo información de 2.275 participantes (76,5%) y se observaron 193 episodios de complicaciones cardiovasculares.  En este estudio se observó una relación lineal entre la razón de excreción sodio-potasio urinario con el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, y de esta manera se demostró el rol de estos dos electrolitos en su desarrollo, sugiriendo la evidencia disponible que una dieta baja en sodio con mayor consumo de potasio disminuiría la incidencia de enfermedad cardiovascular (6).
                Se ha encontrado también que el cumplimiento de una dieta para el control de la hipertensión arterial reduce el riesgo de enfermedad coronaria e ictus en mujeres de mediana edad (7).
                La buena respuesta a las medidas no farmacológicas se demostró en el estudio TONE, donde casi la mitad de los pacientes (44%), permaneció durante dos años y medio con la presión controlada solo con dieta hiposódica y disminución de peso, sin requerir medicación    (8).
                La suplementación con proteína de Soya ha logrado disminución de la PA sisto/diastólica (9).
Tratamiento farmacológico
                El objetivo del tratamiento debe ser minimizar las complicaciones de la hipertensión. 
                El porcentaje de hipertensos tratados que logra las metas tensionales en cinco países de Europa oscila es menos del 40 % (meta de presión arterial: < 140/90 mmHg). Según los datos de la tercera encuesta nacional de salud americana (NHANES III), en la última década se ha observado una tendencia significativa hacia el mejor conocimiento de los pacientes sobre la PA y la mayor utilización de fármacos antihipertensivos (10); sin embargo, sólo en el caso de los varones se ha observado un aumento significativo en el porcentaje de pacientes controlados. Por el contrario, los datos del Health Survey for England (encuesta de salud de Inglaterra) muestran que el control de la PA ha experimentado un incremento en ambos sexos (11). Estos datos tan halagüeños de un país europeo podrían explicarse por el innovador sistema de compensación a los profesionales médicos por el control de los factores de riesgo cardiovascular (12,13).
                El número de agentes antihipertensivos necesarios para alcanzar las metas de presión arterial en Adultos Mayores es de alrededor de dos a tres medicamentos, como lo han demostrado múltiples estudios.  En siete estudios doble ciego controlados con placebo se necesitó más de  dos  drogas para el logro del objetivo de control de la PA (14,15).  En el estudio  Hypertension Optimal Treatment (HOT), por ejemplo, 68% de los pacientes requirieron más de un agente (16). En el estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), 29% de los pacientes requirieron 3 o más agentes para alcanzar el objetivo de PA de 144/82 mm Hg a 9 años después de la randomización (17).
                Los beneficios del tratamiento de la HTA en los adultos mayores esta demostrado en varios estudios (Tabla # 2).
                Tanto en el JNC-7 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) como en las guías europeas en la población  Adulta Mayor los valores de PA debieran ser inferiores a 140/90 y en los diabéticos o portadores de insuficiencia renal crónica, los valores debieran ser menores de 130/80. Pero, desde el punto de vista del geriatra, cabe preguntarse si estas cifras son adecuadas para todos los pacientes adultos mayores, considerando que muchos de ellos tienen tendencia a las caídas, a hipotensión o sufren trastornos del equilibrio o de la marcha.
                Según un reciente estudio en pacientes de 75 a 84 años de edad  es importante que los niveles de PA estén más bajos de 150/85 (18).
                En cuanto al tratamiento antihipertensivo, se ha demostrado que una reducción sostenida de la presión diastólica, entre 5 y 6 mmHg, durante cinco años, reduce en 42% el riesgo de presentar un accidente vascular cerebral, lo que es significativo.    Por otra parte, una disminución sostenida de la presión sistólica, entre 10 y 12 mmHg, durante tres a cinco años, reduce en 37% el riesgo de infarto cerebral (19,20).
                El metaanálisis conocido como Blood Presure Treatment Triallists Collaboration, que involucró más de 29 ensayos y aproximadamente 160 mil personas con una edad promedio de 65 años, demostró que todas las familias de antihipertensivos disminuían de manera similar las cifras de PA y que reducían los eventos vasculares en los diferentes lechos arteriales (21,22).
                Por otro lado, si no coexistieran contraindicaciones o co-indicaciones para drogas particulares, es razonable el comienzo con bajas dosis de un diurético tiazídico, como se usó en el estudio SHEP.  Sin embargo, en ensayos a corto plazo, los antagonistas cálcicos y los IECAs han mostrado reducir la PAS efectivamente y pueden ser usados en contexto clínico apropiado. Los beta-bloqueantes son menos efectivos como monoterapia en la HSA. La terapia combinada es frecuentemente requerida y puede ser efectiva y bien tolerada si la elección es cuidadosa (23).
                Staessen y colaboradores publicaron en 2000 una revisión de todos los trabajos dedicados al tratamiento de la HSA  (hipertensión sistólica aislada) con distintos fármacos, para evaluar si el tratamiento farmacológico alteraba o no el curso de esta patología  y los autores observaron reducciones en las tasas de mortalidad total, mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares en general (24), hallazgos confirmados en otro estudio más reciente (25).
                En la hipertensión arterial existen los 3 componentes que facilitan la formación de trombos, al que se agrega un bajo grado de inflamación que también es un elemento protrombótico.   En el balance coagulación-fibrinólisis, el tratamiento antihipertensivo puede reducir la frecuencia de los episodios trombóticos independientemente del efecto antihipertensivo.
Tratamiento de la hipertension arterial en pacientes muy ancianos
                En octogenarios hay pocos ensayos clínicos y se dispone de poca información.  De los seis ensayos principales, se deduce una disminución del riesgo relativo de ACV de un 34 % y de IC del 39 %. Sin resolver la cuestión del aumento de la mortalidad global (26,27).
                En mayo de 2008 se publicó el estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) que confirmó el beneficio del tratamiento médico en pacientes mayores de 80 años de edad, documentándose nuevamente un aumento de la mortalidad global, aunque no estadísticamente significativa. El diseño principal del estudio se lleva a cabo con más de dos mil pacientes asignándolos a dos brazos diuréticos vrs. Placebo (28).
                Consistió en asignar a 3.845 individuos en forma aleatoria para recibir placebo o indapamida en dosis de 1,5 mg de liberación retardada, más perindropil, un IECA, en caso de que no se lograran las metas de presión preestablecidas (29).
                Los resultados del HYVET indican que el tratamiento antihipertensivo con indapamida (liberación prolongada, 1.5mg) con o sin 2 a 4 mg de perindopril, reduce significativamente el riesgo de muerte por ACV y la muerte por cualquier causa en los pacientes de edad muy avanzada. Se apreció una asociación linear entre la PA y la reducción de la incidencia de ACVs. Un hallazgo inesperado fue la reducción del riesgo de muerte por cualquier causa en el grupo de tratamiento activo, haciendo del HYVET uno de los pocos estudios de hipertensión que muestra beneficio de la reducción de la PA en la mortalidad. Asimismo, como en la mayoría de estudios, la población del HYVET era, en general, más saludable que la de la población general, por lo que la extrapolación de los resultados a una población más deteriorada seria prematura. Una posible limitación y un reto del estudio fue la adecuada recolección de la información para validar los resultados, especialmente de los pacientes que murieron en casa sin recibir atención médica directa. Las muertes rápidas e inexplicadas fueron atribuidas a causas cardiovasculares. En el paciente mayor es difícil establecer la causa exacta de la muerte.
En los pacientes con HTA sistólica sostenida y superior a 160 mmHg, los resultados de este estudio apoyan la reducción de la PA, con Indapamida con o sin Perindopril, a un nivel de 150/80 mmHg. No se puede establecer si reducciones mayores son más beneficiosas ( 30).

                Como primera conclusión, el estudio mostró que el uso de indapamida, con o sin perindopril, es efectivo para bajar la presión arterial. El hallazgo más relevante fue que el tratamiento de la HTA en ancianos mayores de 80 años redujo la muerte por causa cardíaca (infarto, insuficiencia cardíaca fatal o muerte súbita) en 39%, la mortalidad general en 21% y la mortalidad por causas cardiovascular en 33%. En cuanto a morbilidad, hubo una reducción de 64% en la incidencia de insuficiencia cardíaca.
                Como consideraciones iniciales en el tratamiento de los Adultos Mayores con HTA se debe tomar en cuenta la cantidad de vida en relación a la calidad, se debe de iniciar el tratamiento con dosis bajas y vigilar si presentan hipotensión ortostática a nivel domiciliario, regular la dosis y usar terapia combinada y en pacientes en los que se sospeche hipotensión ortostática se justifica  el MAPA, de igual manera que en diabéticos.
Cifras tensionales deseables en personas de edad muy avanzada
                En el estudio efectuado por Cruickshank y sus colaboradores, que fue publicado 1987 (31), se demostró que un umbral de PA de 150/90 mmHg era el adecuado, dado que por encima de estos valores se detectaba un aumento en la incidencia de eventos cardíacos. Luego se discutió mucho acerca de la relación en forma de J entre descenso de la PA y eventos cardíacos. En el estudio de Coope y Warrender (32) se observó esta curva en relación con la PAD y  en el estudio EWPHE, ya mencionado,  se sugirió en relación con la PAS. Los datos indicaron que los enfermos con las cifras más bajas de PAS y PAD presentaban más patología subyacente en comparación con los individuos con cifras de PA más elevadas. Sin embargo, y llamativamente, la curva en forma de J también se comprobó en el grupo placebo.
                Los autores del estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) (33) concluyeron que existía este tipo de curva entre PAS y mortalidad total, pero la reducción de la PAD de 77 a 68 mmHg reducía la incidencia de infarto de miocardio.   Según la revisión de toda la información disponible la hipótesis no parece reunir aval suficiente, comenta el autor del estudio. El estudio SHEP fue el primero en demostrar categóricamente que el tratamiento de la HSA reducía la mortalidad y la morbilidad, por ello, recientemente el comité de la Organización Mundial de la Salud estableció que la PAD y la PAS  deberían  ser consideradas en el momento de clasificar la hipertensión. Tampoco parece haber ninguna base científica que avale el concepto de una PAS de 100 más la edad como valor límite aceptable. De hecho, la idea que ha surgido en los últimos años es considerar que cuanto más baja la PA, mejor la evolución. No obstante, añade el autor, debería evitarse un descenso excesivo en personas de edad muy avanzada.
                El estudio HOT ((Hypertension Optimal Treatment) al igual que el UKPDS ((United Kingdom Prospective Diabetes Study), no demostraron que un descenso dela PA diastólica a valores menores de 80 mmHg deba ser un objetivo terapéutico, aunque sí confirmaron que un descenso más significativo de la PA es mejor que un descenso menos significativo, lo que indica que, el intento fallido de descender la PA diastólica en pacientes hipertensos diabéticos a menos de 80 mmHg fue beneficioso.
                               En los últimos años los resultados de los estudios ONTARGET, TRANSCEND (Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease) (33) y ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)  (34) han mantenido candente el debate sobre la máxima reducción de la presión arterial (PA) y el tratamiento combinado óptimo.
                En el primero de los mencionados estudios se cuestionó definitivamente el concepto "cuanto más baja la PA en un paciente hipertenso arterial, mejor" y planteó la necesidad de revalorizar los objetivos terapéuticos en esta enfermedad, así como las herramientas con las que estos se deben alcanzar. Para justificar este hecho, se está especulando que puede haber un efecto de curva en J, que el 70% de los pacientes incluidos presentaban enfermedad coronaria y que se obtuvo reducciones significativas de PA especialmente en el grupo tratado con la combinación ramipril y telmisartán (35).
                En el análisis  post hoc del estudio INVEST (36), que incluyó pacientes hipertensos con cardiopatía isquémica, los cuales fueron randomizados a un tratamiento basado en verapamil versus otro basado en atenolol, un descenso de la PA sistólica por debajo de 140 mmHg en sujetos hipertensos de más de 70 años incrementa la morbimortalidad cardiovascular, y un descenso de la PA diastólica por debajo de 84 mmHg aumenta la incidencia del punto final primario.
                En base de los estudios anteriores en un análisis retrospectivo,  del estudio ONTARGET, en sujetos con PA de 130 mmHg y alto riesgo cardiovascular, un descenso de la PA aumenta significativamente la mortalidad cardiovascular.
                Por lo que lo expresado, desde hace dos décadas, por autores como Glynn y Cruickshank , que han sostenido que, en realidad, cuanto más bajo peor, y estudios como INVEST (International Verapamil Trandolapril Study) y ONTARGET parecen confirmar esta hipótesis (37).
                Por todo ello, las observaciones derivadas de dichos estudios,  han provocado que en las últimas semanas la Sociedad Europea de Hipertensión haya publicado una reevaluación de las Guías Europeas para el Tratamiento de la Hipertensión y, entre otras opiniones importantes de estos expertos, se deben destacar las siguientes (38):
1) "... en hipertensos gerontes el beneficio de bajar la PA sistólica a menos de 140 mmHg nunca ha sido testeado en ensayos clínicos controlados...";
2) "... la recomendación de guías previas de alcanzar una PA sistólica menor de 130 mmHg en pacientes diabéticos o de muy alto riesgo cardiovascular puede ser inteligente, pero no está consistentemente apoyada por ensayos clínicos controlados...";
3) "... sobre la base de las evidencias actuales, parece prudente recomendar un descenso de la PA sistólica/diastólica a valores dentro del rango de 130-139/80-85 mmHg, y posiblemente lo más cercano posible a los rangos inferiores de estos valores en todos los pacientes hipertensos

Bibliografía:
1.- Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, et al. Heart disease and stroke statistics- 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119:480-6.
2.-The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure Chvanian A V, Brakis G L,Black H R, et al. (JNC 7). JAMA 2003;289:2560-2572.

3.- Kannel WB. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S
4.- The DASH Diet National Heart, Lung, and Blood Institute http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/
5.- American Dietetic Association. http://www.eatright.org/
6.- Cook N. Obarzanek E, Cutler J y cols.   Joint effects of sodium and potassium intake on subsequent cardiovascular disease the trials of hypertension prevention follow-up study.   Arch Intern Med 2009; 169: 32-40.
7.- Fung TT, Chiuve SE, McCullough ML, Rexrode KM, Logroscino G, Hu FB Adherence to a DASH-Style Diet and Risk of Coronary Heart Disease and Stroke in Women Arch Intern Med 2008;168:713-720.
8.- Whelton P, Appel L, Espeland M, Applegate W, Ettinger W, Kostis J, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA 1998; 279(11):839-46.
9.- He, Gu,Wu,Chen,Duan, Chen and Whelton. Effect of Soybean Protein on Blood Presure, A Randomized Controlled Trial. Annals of Internal Medicina. Vol 143.No.1. Jul 05.
10.- Cutler JA, Sorlie PD, Wolz M, Thom T, Fields LE, Roccella EJ. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control rates in United States adults between 1988-1994 and 1999-2004. Hypertension. 2008;52:818-27.
11.- Falaschetti E, Chaudhury M, Mindell J, Poulter N. Continued improvement in hypertension management in England: results from the Health Survey for England 2006. Hypertension. 2009;53:480-6.
12.- Cupples ME, Byrne MC, Smith SM, Leathem CS, Murphy AW. Secondary prevention of cardiovascular disease in different primary healthcare systems with and without pay-for-performance. Heart. 2008;94:1594-600.
13.- Campbell SM, Reeves D, Kontopantelis E, Sibbald B, Roland M. Effects of pay for performance on the quality of primary care in England. N Engl J Med. 2009;361:368.

14.- UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713.
15.- ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2998-3007.
16.- Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al, for the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998;351:1755-1762.
17.- Ogihara T, et al. The optimal target blood pressure for antihypertensive treatment in Japanese elderly patients with high-risk hypertension: a subanalysis of the Candesartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan (CASE-J) trial. Hypertens Res. 2008 Aug;31(8):1595-60.
18.- Collins et al. Lancet 1990; 335: 827-838.
19.- Staessen et al. J Hum Hypertens 1999; 13: 859-863
20.- MacMahon S. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration - Second cycle of analyses. Program and abstracts of the 13th European Meeting on Hypertension; June 13-17, 2003; Milan, Italy.
21.- Neal B, MacMahon S, Chapman N, for the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet. 2000;355:1955-1964.
22.- Tonkin A. Management of Isolated Systolic Hypertension.  Drugs Volumen 51; 5.1996. Página738-749.
23.- Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E, Boissel JP, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355:865-72.
24.- Moser M, Cushman WC, Ziegler MG. The treatment of hypertension in the elderly. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008; 10:58-68.
25. Franklin SS. Hipertension in older people: Part 1. Clin Hypert 2006;8:244-49
26.- Franklin SS. Hipertension in older people: Part 2. Clin Hypert 2006;8:521-25.
27.- Bulpitt CJ, et al. Results of the pilot study for the hypertension in the very elderly trial.  J Clin Hypert 2003;21:2409-17.
28.- Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, Stoyanovsky V. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358:1887-98.
30.- Cruickshank JM: Coronary flow reserve and the J curve relation between diastolic blood pressure and myocardial infarction. BMJ 1988; 297: 1227-1230.
31.-  Coope J, Warrender TS. Randomised trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care. BMJ. 1986;293:1145-51.[Medline].
32.- SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the systolic hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991;265:3255-64.[Medline]
33.- The ONTARGET Investigators: Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559.
34.- Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöp B, Pitt B, Shi V, et al for the AccoMPLiSH trial investigators. Benazepril plus amlodipine of hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk. N Engl J Med. 2008;359:2417-28.[Medline]
35.- Mancia G, De BG, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. Guías de práctica clínica para el tratamiento de la hypertension arterial 2007. Rev Esp Cardiol. 2007;60:968. e1-94.
36.- Bakris GL, Gaxiola E, Messerli FH, Mancia G, Erdine S, Cooper-DeHoff R, et al. Clinical outcomes in the diabetes cohort of the INternational VErapamil SR-Trandolapril study. Hypertension. 2004;44:637-42.[Medline]
37.- Glynn RJ, Field TS, Rosner B: Evidence for a positive linear relation between blood pressure and mortality in elderly people. Lancet 1995; 345: 825-829.
38.- Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al: Reappraisal of European Guidelines on Hypertenson Management: an European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27. (Epub ahead of print)






Tabla # 1 – Tratamiento no farmacológico
Modificación de los estilos de vida
Reducción aproximadamente de la PA             ( mm de Hg)
Reducción de peso
5 -10 mm Hg / 10 kg de pérdida de peso
Adopción del plan DASH de dieta y  DASH 2

8 – 14 mm de Hg
Reducción del sodio dietético
2 – 8 mm de Hg
Actividad física
4 – 9 mm de Hg
Consumo moderado de alcohol
2 – 4 mm de Hg




Tabla  # 2
Evento
EWPHE
STOP
BMRC
SHEP
Stroke
36
47 (x)
25
33 (x)
Enfermedad arterial coronaria

20

13 (x)

19

27 (x)
Insuficiencia cardíaca congestiva

22

51 (x)

No evaluada

55 (x)
Todas las enfermedades cardiovasculares

29 ( x)

40 (x)

17 (x)

16 (x)

 (x) Indica que el tratamiento con la droga activa fue mejor que el placebo con una significación al nivel del 5 %. EWPHE: European Working Party on Hypertension in the Elderly. STOP: Swedish Trial in Old Patients Whit Hypertension. BMRC: British Medical Research Council. SHEP: Systolic Hypertension in the  Elderly Program




lunes, 10 de enero de 2011

Algunos datos interesantes y sus soluciones en el contexto de la historia

Algunos datos escalofriantes ( estos datos fueron publicados en año pasado en el blog, pero considera que nos deben hacer reflexionar en este año, pero sobre todo les recomiendo lean la antigua solución que les pongo).
A continuación, algunos datos (con sus respectivas fuentes) recientemente sistematizados por CROP, el Programa Internacional de Estudios Comparativos sobre la Pobreza radicado en la Universidad de Bergen, Noruega.

CROP está haciendo un gran esfuerzo para, desde una perspectiva crítica, combatir el discurso oficial sobre la pobreza elaborado desde hace más de treinta años por el Banco Mundial y reproducido incansablemente por los grandes medios de comunicación, autoridades gubernamentales, académicos y "expertos" varios.

- Población mundial: 6800 millones, de los cuales

- 1020 millones son desnutridos crónicos (FAO, 2009)

- 2000 millones no tienen acceso a medicamentos (www.fic.nih.gov)

- 884 millones no tienen acceso a agua potable (OMS/UNICEF 2008)

- 924 millones “sin techo” o en viviendas precarias (UN Habitat 2003)

- 1600 millones no tienen electricidad (UN Habitat, “Urban Energy”)

- 2500 millones sin sistemas de dreanajes o cloacas (OMS/UNICEF 2008)

- 774 millones de adultos son analfabetos (www.uis.unesco.org)

- 18 millones de muertes por año debido a la pobreza, la mayoría de niños menores de 5 años. (OMS)

- 218 millones de niños, entre 5 y 17 años, trabajan a menudo en condiciones de esclavitud y en tareas peligrosas o humillantes como soldados, prostitutas, sirvientes, en la agricultura, la construcción o en la industria textil (OIT: La eliminación del trabajo infantil: un objetivo a nuestro alcance, 2006)

Entre 1988 y 2002, el 25 % más pobre de la población mundial redujo su participación en el ingreso mundial desde el 1.16 por ciento al 0.92 porciento, mientras que el opulento 10 % más rico acrecentó sus fortunas pasando de disponer del 64,7 al 71.1 % de la riqueza mundial . El enriquecimiento de unos pocos tiene como su reverso el empobrecimiento de muchos.

Ese solo 6.4 % de aumento de la riqueza de los más ricos sería suficiente para duplicar los ingresos del 70 % de la población mundial, salvando innumerables vidas y reduciendo las penurias y sufrimientos de los más pobres.

Entiéndase bien: tal cosa se lograría si tan sólo se pudiera redistribuir el enriquecimiento adicional producido entre 1988 y 2002 del 10 % más rico de la población mundial, dejando intactas sus exorbitantes fortunas. Pero ni siquiera algo tan elemental como esto es aceptable para las clases dominantes del capitalismo mundial.

Está escrito...
De como acabar con el hambre.  " Esta fué la solución que dio Poros, rey de los Persas: " donde un pobre muera de hambre dentro de nuestros muros, tomará por cada pobre un rico.  Y en la prisión también el morirá de hambre". y nadie murió de hambre en aquel país".

Friedrich Rückert
Traductor del Corán al alemán y autor de literatura romántica
Tomado de la Revista D. No. 339. 9 de Enero, 2011
Prensa Libre

viernes, 7 de enero de 2011

Tratamiento barato y eficaz en la Migraña

November 15, 2010
Monotherapy with paracetamol (1000 mg) is an effective treatment for acute migraine headaches
Authors: Derry S, Moore RA, McQuay HJ
Review Group: Pain, Palliative and Supportive Care Group
Abstract:
Migraine is a common, disabling condition and a burden for the individual, health services and society. Many sufferers choose not to, or are unable to, seek professional help and rely on over-the-counter analgesics. Co-therapy with an antiemetic should help to reduce nausea and vomiting commonly associated with migraine.
Objectives:
To determine the efficacy and tolerability of paracetamol (acetaminophen), alone or in combination with an antiemetic, compared to placebo and other active interventions in the treatment of acute migraine in adults.
Search strategy:
We searched Cochrane CENTRAL, MEDLINE, EMBASE and the Oxford Pain Relief Database for studies through 4 October 2010.
Selection criteria:
We included randomised, double-blind, placebo- or active-controlled studies using self-administered paracetamol to treat a migraine headache episode, with at least 10 participants per treatment arm.
Data collection and analysis:
Two review authors independently assessed trial quality and extracted data. Numbers of participants achieving each outcome were used to calculate relative risk and numbers needed to treat (NNT) or harm (NNH) compared to placebo or other active treatment.
Results:
Ten studies (2769 participants, 4062 attacks) compared paracetamol 1000 mg, alone or in combination with an antiemetic, with placebo or other active comparators, mainly sumatriptan 100 mg. For all efficacy outcomes paracetamol was superior to placebo, with NNTs of 12, 5.2 and 5.0 for 2-hour pain-free and 1- and 2-hour headache relief, respectively, when medication was taken for moderate to severe pain. Nausea, photophobia and phonophobia were reduced more with paracetamol than with placebo at 2 hours (NNTs of 7 to 11); more individuals were free of any functional disability at 2 hours with paracetamol (NNT 10); and fewer participants needed rescue medication over 6 hours (NNT 6). Paracetamol 1000 mg plus metoclopramide 10 mg was not significantly different from oral sumatriptan 100 mg for 2-hour headache relief; there were no 2-hour pain-free data. There was no significant difference between the paracetamol plus metoclopramide combination and sumatriptan for relief of "light/noise sensitivity" at 2 hours, but slightly more individuals needed rescue medication over 24 hours with the combination therapy (NNT 17). Adverse event rates were similar between paracetamol and placebo, and between paracetamol plus metoclopramide and sumatriptan. No serious adverse events occurred with paracetamol alone, but more "major" adverse events occurred with sumatriptan than with the combination therapy (NNH 32).
Authors' conclusions:
Paracetamol 1000 mg alone is an effective treatment for acute migraine headaches, and the addition of 10 mg metoclopramide gives short-term efficacy equivalent to oral sumatriptan 100 mg. Adverse events with paracetamol did not differ from placebo; "major" adverse events were slightly more common with sumatriptan than with paracetamol plus metoclopramide.
Implications:
Implications for practice:
Paracetamol 1000 mg alone may be a useful first-line treatment for individuals with migraine headaches that do not cause severe disability and, when combined with metoclopramide, may offer similar efficacy to oral sumatriptan 100 mg, but with fewer adverse events.
Implications for research:
Studies are needed to investigate further whether the addition of an antiemetic, such as metoclopramide, to paracetamol can improve either pain relief or migraine-associated symptoms, and also to investigate potential benefits of different dosing strategies such as treating when pain is still mild or multiple dosing regimens. Studies should assess whether efficacy at early time points is sustained. Head-to-head studies with active comparators, particularly other OTC medications, would allow direct comparison between treatments. Ideally these studies would include a placebo comparator for internal validity.
Citation:
Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD008040. DOI: 10.1002/14651858.CD008040.pub2