Feliz Año Nuevo

Estimados amigos por este medio les agradezco que hayan seguido este blog, diseñado para ustedes y aprovecho para desearles un Feliz Año Nuevo 2014.

Cuento de Navidad

SANTA CLOS

Sergio Castañeda Cerezo

          En una de las rutinarias sesiones en el cielo, estando presentes, toda la Junta Directiva, integrada por Tata Chus, todos los Santos, los Ángeles, las Hadas Madrinas, los Santa Closes y toda la burocracia celestial, ocurrió que a una descuidada Hada Madrina, se le disparó su varita mágica hacia atrás y le pegó de golpe en el cerebro del Santa Clos de Guatemala, y a partir de ese momento, éste comenzó a descontrolar la habitual calma del cielo.

          En todas las reuniones, nada le parecía bien, creía que el sistema no era el correcto y continuamente interrumpía las sesiones con opiniones nunca antes oídas y fuera del orden establecido.  Así, fue llamado al orden y fue puesto en tratamiento con el Psiquiatra Celestial, a quien le pareció  un reto el caso, ya que era el primero que se presentaba desde la creación.

          Por supuesto el Psiquiatra falló en el intento de adecuar su conducta. Y, como era un primer caso y no había terapia establecida, lo público en el Journal del cielo y lo llamó “psicosis del Trabajo Celestial” y recomendó retiro temporal del mismo y aislamiento en el purgatorio.

          Habiendo muchos reportes pendientes y siendo la burocracia tan grande, la suspensión no fue vista por el Jefe, en vista de lo cual, el Santa siguió trabajando.

          Así corrió el tiempo y se llegó la Navidad y, sin percatarse de ello, al Santa rebelde le fue dado su trineo, sus renos y sus regalos, y partió a hacer su trabajo, mismo que lo tenia realmente molesto, porque sabia de antemano, como lo había denunciado tantas veces, que solo habría regalos para los ricos, los que no necesitaban nada… así que, decidió ahora hacer las cosas al revés, le dio los regalos  a los pobres, y a los otros le llevó café, pan, maíz y frijol.

          -Ya se imaginaba el escándalo terrenal que armó-

          Los papás ricos comenzaron a pedir a los curatos, misas urgentes, para que se estableciera el orden y también hubo peregrinaciones a tierras santas y limosnas copiosas.

          Por supuesto que el revuelo que este causó en el Cielo fue mayúsculo, y de aquí se despachó, con carácter de urgente, dirigidos por atrás de la oligarquía nacional, al cuerpo de Seguridad del Orden Celestial, a aprehender de inmediato al subvertor del orden, con la inmediata suspensión de sus funciones.

          Fue llevado al Tribunal de Fuero Especial y, como no lograron que cambiara su manera de pensar, se tomó de inmediato la orden de eliminarlo y volver al sistema, al orden establecido.

          Se nombró de inmediato a otro Santa Clos, uno de los que estaban en entrenamiento intensivo, para sustituir a los que se jubilaban, y éste, diligente como era, en la próxima navidad, en contubernio con la Doña Merry Crismas, les entregó a los niños ricos sus regalos y, como castigo a los pobres, por haber recibido regalos que no les correspondían, no les llevó ni frijol, ni maíz, ni pan, ni café…

Nuevas Guías de Dislipidemias

Les recomiendo leer las nuevas guías de Dislipidemias, ya que tienen datos muy interesantes  des la actualización de las recomendaciones para la práctica clínica en cuanto al tratamiento del colesterol sanguíneo para reducir la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (que incluye enfermedad coronaria, ictus, y enfermedad arterial periférica) en base a los datos de ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y meta-análisis. Dentro de las novedades, se  incluyen la  identificación de 4 grupos de pacientes que se benefician de las estatinas, nuevos objetivos de tratamiento para el LDL, la valoración del riesgo global en prevención primaria, recomendaciones de seguridad o el papel de biomarcadores y pruebas no invasivas.
Encontramos una exelente revisión en el Número 151  www.ampmd.com Diciembre 2013

LAS GUÍAS DE ACC/AHA 2013 PARA EL TRATAMIENTO DEL 
COLESTEROL SANGUÍNEO PARA REDUCIR EL RIESGO 
CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICO EN LOS ADULTOS: UN 
REPORTE DEL COLEGIO AMERICANO DE CARDIOLOGÍA Y DE LA 
ASOCIACIÓN AMERICANA DEL CORAZÓN.
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al.  2013ACC/AHA Guideline on the treatment of 
blood  cholesterol  to  reduce  atherosclerotic  cardiovascular  risk  in  adults :  a  report  of  the 
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 
Circulation 2013; 

Consideraciones en el tratamiento de la HTA en Adultos Mayores

Algunas consideraciones del tratamiento de la HTA en el Adulto Mayor

Basados en las Guías de la ESH/ESC 2013

Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P.

1.- Objetivos de PA en la hipertensión

-Se recomienda una PAS menor de140 mmHg, independientemente del nivel de riesgo

-             Riesgo bajo/moderado (IB)

-             Diabetes (IA)

-             ERC diabética/no diabética (IIaB)

-             Pacientes con ECC/ictus o AIT previo (IIaB)

-Se recomienda una PAD menor de 90 mmHg

2.- Objetivos de PA en hipertensión - Excepción a la regla general-

-En pacientes con diabetes, se recomiendan valores de PAD menor de 85 mmHg (IA).

-En pacientes ancianos hipertensos (menores de 80 años) existe suficiente evidencia para recomendar la reducción de la PAS entre 150 a 140 mmHg (IA). Considerar una PAS menor de 140 mmHg en ancianos en buena forma.

-El mismo objetivo de PAS en los individuos mayores de 80 años (IB). Se aplica a octogenarios en buenas condiciones físicas/mentales

3.- Objetivo de PAS menor de 130 mmHg con riesgo CV elevado / muy elevado

-No hay suficiente / consistente evidencia acerca de la reducción de eventos CV ni tampoco análisis por subgrupos / datos post-hoc.

-No existen efectos beneficiosos sobre el riesgo de enfermedad renal en fase terminal en pacientes nefropáticos.

- Aunque se basa principalmente en un enfoque posthoc, hay sospechas de un posible fenómeno de curva J.

4.- Inicio del tratamiento de la hipertensión

- Recomendado se la PA mayor o igual a  de 160  mm de Hg                   Recomendación IA

 (También si mayores de 80 años de edad)

-                                - Puede recomendarse se PAS 140 a159 mm de Hg                                    Recomendación IIIb C

5.- Selección de fármacos antihipertensivos

-Los principales beneficios del tratamiento dependen de la reducción de la PA per se.

- Grandes meta-análisis clínicamente relevantes con diferencias

entre clases terapéuticas.

-Confirmación de que el inicio / mantenimiento del tratamiento puede realizarse con:

- Diuréticos

- Betabloqueantes

- Antagonistas del calcio

- Inhibidores ECA

- Inhibidores del receptor de angiotensina (ARAII)

6.- Argumentos en contra de la clasificación de fármacos por orden de selección

Selección de fármacos antihipertensivos

- El principal beneficio del tratamiento antihipertensivo es la reducción de la PA “per se”.

- Los efectos sobre los resultados por causas específicas son similares o difieren únicamente, en pequeño grado, entre los fármacos.

- El tipo de resultados en un paciente concreto resulta impredecible.

- Todas las clases de agentes antihipertensivos presentan ventajas pero también contraindicaciones.

- No hay evidencia para la realización de un ranking de fármacos antihipertensivos.

- Las recomendaciones deberían aconsejar qué fármacos deben considerarse de preferencia (IIaC) basándose en…

- su uso en ensayos con condiciones específicas

- una mayor efectividad en el DO y los factores de riesgo

- efectos adversos (y riesgo de interrupción del tratamiento)

Bibliografía:

-        J Hypertens 2013;31:1281-1357

-        Eur Heart J 2013

-        Blood Pressure 2013

Especialidad de Gerontogeriatría y Cuidados Paliativos

Después de muchos años de haber concebido el proyecto, como siempre encontrado paredes, gracias a la Escuela de Estudios de Postgrados de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala y sobre todo de dos grandes amigos, médicos y docentes, pioneros de la Enseñaanza superior en Guatemala, la Dra. Eva Duarte y el Dr. José María Gramajo, hemos culminado la preparación de la ESPECIALIDAD EN GERONTOGERIATRÍA Y CUIDADOS PALIATIVOS, la cual está dirigida a los médicos y a los profesionales afines que deseen profundizar en dichas especialidades, la cual se llevará de la modalidad presencial/virtual y la misma comprende una sesión presencial cada 15 días en las tardes y el resto por vía virtual.   Se iniciará en Marzo del año entrante y la inscripción la iniciaremos a partir del 15 de Enero del 2014.  Acompaño a esta nota con el afiche que anuncia la misma.

Mitos y Realidades de la Insulina

Con permiso de Sanofi  de Guatemala,  me permito publicar el artículo de Mitos y Realidades de la insulina, a los 90 años del descubrimiento de la misma, el cual he considerado de interés para los médicos y pacientes, sobre todo por la inercia del médico en el uso de la insulina y el rechazo de los pacientes hacia la misma.

BOLETIN DE PRENSA

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Mitos y Realidades de la Insulina

-Anualmente la diabetes cobra la vida de 3.2 millones de personas en el mundo.

-Una de las barreras para el apropiado control de la diabetes es la resistencia en los pacientes y algunos médicos al uso de la insulina.

Guatemala  –  noviembre 2013  – La diabetes mellitus es una enfermedad que ha tomado proporciones de epidemia, en Estados Unidos se habla que un 7% de la población está afectada. Las complicaciones de la diabetes como ceguera, enfermedad renal, amputaciones,  infartos  al corazón  y derrames cerebrales cada vez son más frecuentes, esto se debe en parte a un pobre control de los valores de azúcar en sangre. Una de  las  barreras  para  el  apropiado  control  de  la  diabetes  es  la  resistencia  en  los  pacientes  (y  algunos médicos)  al  uso  de  la  insulina.   Los  pacientes  con  diabetes  tipo  1  tienen  que  usar  insulina  para  vivir,  sin embargo,  los  pacientes  con  diabetes  tipo  2  no  la  necesitan  en  etapas  iniciales  y  usualmente  manejan  su enfermedad por años sin ella.

Muchos son los mitos que se encierran detrás de esta negativa, he aquí algunos de ellos:

MITO 1: Si tengo que usar insulina, significa que soy un fracaso.

Realidad:  El necesitar insulina no significa que haya fracasado en manejar correctamente su diabetes. Dado que la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva, con el tiempo su páncreas no será capaz de producir la cantidad  de  insulina  que  su  cuerpo  necesita,  independientemente  que  usted  sea  muy  cumplido  en  sus tratamientos.   Cuando  otros  medicamentos  ya  no  logran  mantener  las  metas  de  glucosa  en   sangre,  la Insulina suele ser el siguiente paso.

Cómo enfrentarlo: Los pacientes deben entender que la insulina se usa por una falla de su cuerpo, no por una falla de ellos como persona. Nunca usemos la insulina como castigo.

MITO 2: La insulina en verdad no funciona.

Realidad:  Aunque muchas personas piensan en la diabetes como un problema de "azúcar", la diabetes es en  realidad  un  problema  de  insulina.  Las  insulinas  usadas  en  la  actualidad  son  muy  similares  a la insulina que el cuerpo naturalmente produce. De hecho, la insulina es la opción más eficaz para reducir los niveles de glucosa en sangre.

Cómo enfrentarlo:  Mostrar a su paciente su estado actual y la meta a la que lo queremos llevar, al ver su mejoría, se convencerá. Compartir experiencias con pacientes que usan insulina siempre es útil.

MITO 3: La insulina provoca complicaciones o muerte.

Realidad: La creencia de que la insulina causa muerte o complicaciones como amputaciones, ceguera, daño renal o infartos, a menudo proviene de ver lo que ha ocurrido en el pasado a la familia o amigos con diabetes.

Lo  que  ocurre  es  que  los  médicos  y  pacientes  inician  la  insulina  en  un  estadio  tan  avanzado  de  la enfermedad, que ya estas complicaciones son muchas veces inevitables.

Cómo  enfrentarlo:  Preguntar  al  paciente  las  historias  o  anécdotas  que  lo  llevan  a  pensar  tan  mal  de  la insulina  y  hacerle  entender  que  el  pasado  de  otros   no  tiene  que  ser  su  futuro.  Es  muy  probable  que  la insulina hubiese podido demorar   o incluso evitado estas complicaciones si se hubiera iniciado antes.

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Las complicaciones son una consecuencia de la progresión de una diabetes mal controlada, no son el producto del uso de insulina.

MITO 4: La insulina aumenta de peso.

Realidad:  Es cierto que muchos pacientes que comienzan a usar insulina ganan peso. La insulina ayuda a que su cuerpo utilice los alimentos de manera más eficiente, depositando los carbohidratos en músculos y grasa.

Cómo enfrentarlo:  Otros medicamentos orales tienden a incrementar el peso, el paciente en insulina debe ser manejado en conjunto con un equipo de nutrición y educadores en diabetes para mantener o reducir el peso; el uso de ciertas clases de insulinas y antidiabéticos pueden ayudarle a no ganar peso.

MITO 5: Las inyecciones de insulina son dolorosas.

Realidad:  Aunque a nadie le gustan las inyecciones, la mayoría de las personas se sorprenden por lo poco que  la  inyección  de  insulina  duele.   Muchas  personas  dicen  que  la  pinchada  para  medir  el  azúcar  con  el glucómetro duele más que la inyección de insulina

Cómo enfrentarlo: Al hablar de inyecciones recordamos las que nos ponían de niños las cuales iban hasta el músculo, la insulina se inyecta justo bajo la piel, donde hay menos nervios, por lo que la inyección deinsulina es menos dolorosa.

MITO 6: La insulina provoca hipoglucemia (azúcar baja en sangre).

Realidad: Es cierto que  la insulina puede causar una reacción de reducción en la  glucosa más allá  de lo deseado,  sin  embargo,  con  las  nuevas  insulinas  de  acción  prolongada  es  menos  probable  que  ocurra  la hipoglucemia.

Cómo enfrentarlo: educación, explicar al paciente y a sus familiares qué es una hipoglicemia, los síntomas, cómo tratarla y prevenirla. Nunca negarla como un posible evento adverso.

MITO  7:  La  insulina  produce  adicción,  estigmatiza  y  es  para  siempre.

Realidad:  Usted  no  se  puede  hacer  adicto  a  la  insulina,  pues  es  una  sustancia  natural  que  su  cuerpo necesita. La duración del tratamiento se individualiza dependiendo del caso. Si lo que le preocupa  es que lo vean  inyectándose  en  público,  pregunte  a  su  médico  por  los  “pens”  de  insulina,  éstos  le  brindarán  mayor comodidad y privacidad para aplicarse su medicación.

Cómo enfrentarlo:  En ocasiones la insulina se puede usar por periodos cortos de tiempo y  en periodos de transición a medicación oral en pacientes con diabetes tipo 2, sin embargo algunos pacientes la requerirán por el resto de sus vidas.

MITO 8: La insulina es demasiado cara.

Realidad:  La diabetes y sus complicaciones son caras. En general, la insulina suele ser menos costosa que la combinación de múltiples drogas orales.

Cómo  enfrentarlo: Poner en una balanza los costos de los tratamientos del paciente y evaluar costos de posibles complicaciones a largo plazo; usar insulina las previene y es más costo efectivo.

MITO 9: La insulina significa que mi vida va a cambiar.

Realidad:  Muchas  personas  creen  que  una  vez  que  comiencen  a  la  insulina,  pueden  ya  no  ser independientes,  vivir  solos,  viajar  o  comer  fuera  de  casa.  Ninguna  de  estas  afirmaciones  es  correcta,  el paciente con diabetes puede llevar una vida sin limitaciones.

Cómo enfrentarlo: Con la planificación, no hay razón por la cual usted no pueda llevar una vida normal igual a la de su vecino o amigos, sólo debe cuidarse y llevar un estilo de vida saludable. Los tratamientos modernos y dispositivos de aplicación de insulina, hacen la vida del paciente con diabetes más fácil.

En realidad, muchas personas encuentran  que sus  vidas cambian con insulina para mejor. Refieren tener más energía, tener más flexibilidad en su calendario,  y sentirse más positivos  al  enfrentar  la enfermedad.

Después de  iniciar la insulina, muchas personas se preguntan por qué esperaron tanto tiempo para sentirse mejor.

Los beneficios a corto plazo en síntomas  y a largo plazo en reducir complicaciones nos llevan a desmitificar la insulina, el cual es el medicamento más poderoso para la reducción de glucosa.

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Sobre Sanofi

Sanofi,  un  líder  mundial  y  diversificado  en  el  cuidado  de  la  salud,  descubre,  desarrolla,  y  distribuye soluciones  terapéuticas  enfocadas  en  las  necesidades  del  paciente.  Sanofi  tiene  fortalezas  claves  en  el campo  de  la  salud  con  siete  plataformas  de  crecimiento:  soluciones  de  diabetes,  vacunas  humanas, medicamentos  novedosos,  enfermedades  poco  comunes,  consumerhealthcare,  mercados  emergentes  y salud animal. Sanofi está inscrito en París (EURONEXT: SAN) y en New York (NYSE: SNY).

Bibliografía:

1.  Reid, Timothy. Insulinfortype 2 diabetes mellitus: separatingthemythsfromthefacts. InsulinJournal. 2007; 2 (4) 182-189

2.  American Diabetes Association. PatientInformation: InsulinMyth and Facts; 01/07

3.  Ullman, Kurt. Truths and consequences. DOC News. 2005; 2(5), pág 15.

Contacto:

Comunicaciones Centroamérica y Caribe  

Jennifer Silvera

Tel: 00 507-305-1412          

jennifer.silvera@sanofi.com

Código Ultimus GT.GLA131103

Relación entre la glucosa alta y riesgo de demencia

Demencia y glucosa alta

Un reciente estudio ha encontrado relación entre los niveles de glucosa y demencia entre diabéticos y no diabéticos, en pacientes con un promedio de edad al inicio del estudio de  73 años.

Este estudio lo que debe de hacer es que nos debemos de plantear los objetivos del manejo de paciente pre diabético y diabético, para reducir su  morbilidad.

Grúa PK; Walker R; Hubbard RA; Li G; Nathan DM, Zheng H; Haneuse S; Craft S; Montine TJ; Kahn SE; McCormick W; McCurry SM; Bowen JD; Larson EB. Niveles de glucosa y riesgo de demencia. N Eng J Med 2013;369 (6): 540-8-

La educación en los niños

" Un niño al que no le hablan, al que no le cantan, con quién no juegan, llega a la escuela con tremenda desventaja"

María Caridad Araujo
es economista líder en protección social de la División de Protección Social y Salud del Banco Interamericano de Desarrollo. Su trabajo en el BID se ha enfocado en temas de desarrollo infantil temprano y de alivio a la pobreza.  Entre 2003-2005, fue docente en la Maestría de Políticas Públicas de la Universidad de Georgetown. Entre 2003-2009, trabajó en el Banco Mundial en una variedad de proyectos operativos y de investigación en temas de evaluación de impacto, medición de pobreza y desigualdad, focalización, educación y protección social en diferentes países de Asia del Este, Asia Central y Latinoamérica. Caridad ha publicado en revistas con referato como Canadian Journal of Development Studies, Economía, Journal of Public Economics y Cuadernos de Economía. Es también autora y co-autora de libros o capítulos sobre protección social, pobreza y política económica en la formulación de políticas públicas. Es ecuatoriana y posee un doctorado en Economía Agrícola y de los Recursos Naturales de la Universidad de California, Berkeley. (mcaraujo@iadb.org)

Sobre la Medicina

Medicina

" Una confianza que se entrega a una conciencia".  Orgaz J.

Desfortundamente no pude conseguir una confiable biografía del autor (a).
 

Reflexiones sobre la vejez

Por medio del correo he recibido de una familiar las reflexiones de Leonor Paz y Paz acerca de su propia vejez que me han parecido muy útiles e interesantes, por lo que he decido compartirlas con todos ustedes, publicada en su formato original y además he incluido una pequeña biografía de la autora, familiar mía también, prima de mi padre, tomado de  wikiguate.

Leonor Paz y Paz

Leonor Paz y Paz ( Zacapa, 22 de abril de 1931 - fecha desconocida) fue una maestra, escritora y cuentista guatemalteca, nacida en el departamento de Zacapa. Fue hija del abogado y político también guatemalteco Alberto Paz y Paz (Haeussler, 1983).

Leonor Paz y Paz fue hija de Alberto Paz y Paz y María Luisa Gonzalez Guerra. Sus estudios primarios los hizo en Costa Rica, debido al exilio de su familia al país centroamericano durante la presidencia de Jorge Ubico, pues su padre era adversario del dictador (Haeussler, 1983).

Leonor fue colaboradora de los principales periódicos del país y de algunas revistas de la época, así como fundadora de la revista Prescencia, que duró de 1958 a 1963. Entre sus escritos sobresale "18 Cuentos Cortos" en 1955 y "Cartas a los Maestros" en dos ediciones -1958 y 1960-. Dejó sus estudios de Ciencias Jurídicas y Sociales para dedicarse a escribir y a la enseñanza (Haeussler, 1983).

Referencias bibliográficas

·        Haeussler, C. (1983). Diccionario General de Guatemala. Guatemala, Guatemala: Sin Editorial.

- See more at: http://wikiguate.com.gt/wiki/Leonor_Paz_y_Paz#sthash.RkUXnH8U.dpuf

Asociación entre el cansancio del residente y los errores médicos

Asociación entre el cansancio del residente y los errores médicos
Escrito por Dr. Juan Quiles
29/09/2009 | Cardiología Hoy / JAMA: Journal of American Medical Association

Tanto el cansancio como el distress son factores que se han asociado de forma independiente a los errores médicos. Este estudio analiza la contribución de ambos factores de forma conjunta entre residentes de medicina interna de la Clínica Mayo.

JAMA. 2009;302(12):1294-1300

Se obtuvieron datos de 380 residentes entre los años 2003 y 2008. A los participantes se les hicieron encuestas en las que se recogían los errores médicos autoreferidos, medidas de calidad de vida y cansancio, así como escalas para medir el burnout (síndrome del trabajador quemado), la depresión y la falta de sueño.
La respuesta media a los cuestionarios fue del 67,5%. El 93,7% de los participantes reportaron algún error médico, de los cuales el 39% cometieron al menos un error grave durante el periodo de estudio. Se encontró una asociación entre los errores médicos autoreportados con la escala Epworth de falta de sueño, con la escala de cansancio, con los diversos componentes del burnout, con la escala de depresión y, de forma inversa, con la escala de calidad de vida. El cansancio y el distrés se mantuvieron como variables asociadas independientes en los análisis multivariados. En conclusión, entre los residentes de medicina interna, los mayores niveles de cansancio y distrés se asociaron de forma independiente con una mayor percepción de la comisión de errores médicos por parte del propio médico .

Comentarios

Este estudio confirma los hallazgos previamente conocidos de que el cansancio del médico predispone a la aparición de errores médicos. Además introduce el distress o burnout entre los factores que influyen en la aparición de los errores. Para evitarlos sería necesario introducir cambios encaminados a reducir el cansancio y la falta de sueño durante la residencia, pero también parece imprescindible utilizar herramientas que nos permitan cuantificar el nivel de distress.

Referencia

Colin P. West, Angelina D. Tan, Thomas M. Habermann, Jeff A. Sloan, Tait D. Shanafelt.Association of Resident Fatigue and Distress With Perceived Medical Errors
JAMA. 2009;302(12):1294-1300nivel de distress.
 

La belleza de nuestros volcanes

Vista del Volcán de Agua desde el Volcán de Acatenanago

Randomized Study Comparing a Basal-Bolus With a Basal Plus Correction Insulin Regimen for the Hospital Management of Medical and Surgical Patients With Type 2 Diabetes

Randomized Study Comparing a Basal-Bolus With a Basal Plus Correction Insulin Regimen for the Hospital Management of Medical and Surgical Patients With Type 2 Diabetes

Basal Plus Trial

 

OBJECTIVE

Effective and easily implemented insulin regimens are needed to facilitate hospital glycemic control in general medical and surgical patients with type 2 diabetes (T2D).

RESEARCH DESIGN AND METHODS

This multicenter trial randomized 375 patients  with T2D treated with diet, oral antidiabetic agents, or low-dose insulin (#0.4 units/kg/day) to receive a basal-bolus regimen with glargine once daily and glulisine before meals, a basal plus regimen with glargine once daily and supplemental doses of glulisine, and sliding scale regular insulin (SSI).

RESULTS

Improvement in mean daily blood glucose (BG) after thefirst day of therapy was similar between basal-bolus and basal plus groups (P= 0.16), and both regimens resulted in a lower mean daily BG than did SSI (P= 0.04). In addition, treatment with basal-bolus and basal plus regimens resulted in less treatment failure (defined as.2 consecutive BG.240 mg/dL or a mean daily BG.240 mg/dL) than did treatment with SSI (0 vs. 2 vs. 19%, respectively;P,0.001). A BG,70 mg/dL occurred in 16% of patients in the basal-bolus group, 13% in the basal  plus group, and 3% in the SSI group (P= 0.02). There was no difference among the groups in the frequency of severe hypoglycemia (,40 mg/dL;P=0.76).

CONCLUSIONS

The use of a basal plus regimen with glargine once daily plus corrective doses with glulisine insulin before meals resulted in glycemic control similar to a standard basal bolus regimen. The basal plus approach is an effective alternative to the use of a basal-bolusregimen in general medical and surgical patients with T2D.

 

BIBLIOGRAFIA

Umpierrez, GE.   Randomized Study Comparing a Basal-Bolus With a Basal Plus CorrectionnInsulin Regimen for the Hospital Management of Medical and Surgical Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care36:2169–2174, 2013.

Consideraciones sobre la Encafalomielitis Mialgica o Síndrome de Fatiga Crónica

Encefalomielitis Mialgica

Sindrome de Fatiga Crónica

 

Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P.

Medicina Interna

Gerontología Sanitaria Aplicada

Gerencia en Salud para personas mayores

 

En 1988, el Centers for Disease Control oficialmente reconoció el SFC.

El síndrome de fatiga crónica (SFC) es también conocido como EM/SFC (encefalopatía miálgica/síndrome de fatiga crónica) y para el que ahora se recomienda el nombre Encefalomielitis miálgica (ya usado en el pasado para esta condición) es una enfermedad clasificada por la OMS con el número G 93.3.en el CIE-10, dentro de enfermedades neurológicas

-        Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria». Journal of Internal Medicina 270 (4): p. 327–338. Octubre 2011

La OMS lo considera como una enfermedad neurológica grave y aparece en la lista americana de enfermedades infecciosas nuevas, recurrentes y resistentes a los medicamentos.

La  encefalomielitis  miálgica  (EM), a  la que la literatura también se refiere como síndrome de fatiga crónica  (SFC), es  una  enfermedad  compleja que implica:

1.- una profunda  desregulación del sistema nervioso central (SNC)

- Tirelli U, Chierichetti F, Tavio M, Simonelli C, Bianchin G, Zanco P, Ferlin G. Brain positron emission tomography (PET) in chronic fatigue syndrome: preliminary data. Amer J Med 1998; 105: 54S-8S. [PMID: 9790483].

- Cook DB, Lange G, DeLuca J, Natelson BH. Relationship of brain MRI abnormalities and physical functional status in chronic fatigue syndrome. Int J Neurosci 2001; 107: 1-6. [PMID: 11328679].

-Chen R, Liang FX, Moriya J, Yamakaw J, Sumino H, Kanda T, Takahashi T. Chronic fatigue syndrome and the central nervous system. J Int Med Res 2008; 36: 867-74. [PMID: 18831878

2.- Y del sistema inmune

- Broderick G, Fuite J, Kreitz A, Vernon SD, Klimas N, Fletcher MA. A formal analysis of cytokine networks in chronic fatigue syndrome. Brain Behav Immun 2010; 24: 1209-17. [PMID: 20447453]

- Klimas  NG,  Salvato  FR,  Morgan  R,  Fletcher  MA.  Immunologic  abnormalities  in  chronic fatigue  syndrome.  J  Clin Microbiol 1990; 28: 1403-10. [PMID: 2166084]

3 .- disfunción del metabolismo de energía  celular  y  del  transporte  de  iones

-        Myhill S, Booth NE,  McLaren-Howard J. Chronic fatigue syndrome and mitochondrial dysfunction. Int J Clin Exp Med 2009; 2: 1-16. [PMID: 19436827]

-        Behan  WM,  More  IA,  Behan  PO.  Mitochondrial  abnormalities  in  the  postviral  fatigue syndrome.  Acta Neuropathol 1991; 83: 61-5. [PMID: 1792865] 

4.- y  de  anomalías  cardiovasculares 

- Streeten DH, Thomas D, Bell DS. The roles of orthostatic hypotension, orthostatic tachycardia and  subnormal erythrocyte  volume  in  the  pathogenesis  of  the  chronic  fatigue syndrome.  Am  J  Med  2000;  320:  1-8.  [PMID: 10910366]

- Hollingsworth KG, Jones DE, Taylor R, Blamire AM, Newton JL. Impaired cardiovascular response to standing in chronic fatigue syndrome. Eur J Clin Invest 2010; 40: 608-15. [PMID: 20497461].

 

La patofisiología subyacente  produce  anomalías  medibles  del funcionamiento físico y  cognitivo  y proporciona una  base para comprender la  sintomatología.

 

Es importante recordar que la mayoría de médicos utilizan los criterios canadienses (de 2003) e incluso los de Fukuda (1994), ambos ya obsoletos (aunque ampliamente aplicados aún)...

El 9 de noviembre de 2012 se publicaron los Criterios diagnósticos de consenso del SFC en Medscape (el original se publicó en 2011 en el Journal of Internal Medicine).  Hay que destacar que también han desterrado lo de los 6 meses de espera…

-        Enlace a la publicación en Medscape: http://www.medscape.com/viewarticle/773334

 

ENCEFALOMIELITIS MIÁLGICA: CRITERIOS DE CONSENSO INTERNACIONAL
 Adultos y pediátricos ● Clínicos e Investigaciones

 

•       La  Encefalomielitis  Miálgica  es  una  enfermedad  neurológica  adquirida  con  complejas disfunciones  globales.

•       Características  prominentes  son  desregulación  patológica  de  los sistemas  nervioso,  inmune  e  endocrino,  sin  deterioro  del  metabolismo  de  la  energía celular y  del  transporte  de  iones. 

•       Aunque  los  signos  y  síntomas  son dinámicamente interactivos  y  causalmente  conectados,  los  criterios  están  agrupados  por  regiones de patofisiología para proporcionar un enfoque general.

•       Un paciente cumplirá:

–     los criterios de agotamiento neuroinmune postesfuerzo (A)

–     al menos un síntoma  de  tres  categorías  de  deterioro  neurológico  (B)

–     al  menos  un  síntoma  de  tres categorías de deterioro inmune/gastrointestinal/genitourinario (C)

–     y al menos un síntoma de deterioro del metabolismo/transporte de energía (D)

A.  Agotamiento neuroinmune postesfuerzo (PENE pen׳-e)

•       Obligatorio

•       Esta característica  cardinal es  una incapacidad  patológica  para producir energía suficiente  a demanda,  con  síntomas  prominentes  sobre  todo  en  las  regiones  neuroinmunes.

•       Características son las siguientes:

          1. Marcada  y rápida  fatigabilidad  física y/o  cognitiva en  respuesta al esfuerzo,  que  puede ser  mínimo,  como  las  actividades  de  la  vida  diaria  o  simples  tareas  mentales;  puede  ser debilitante y provocar una crisis.

2.  Exacerbación  de síntomas postesfuerzo:  por ejemplo,  agudos  síntomas estilo gripe,  dolor y empeoramiento de otros síntomas.

          3.  Agotamiento postesfuerzo que  puede ocurrir inmediatamente  después de la actividad, o no aparecer hasta horas o días más tarde.

          4.  El  período  de  recuperación  es  prolongado,  por  lo  general  precisa  24  horas  o  más.  Una crisis puede durar días, semanas o más.

          5.  Bajo  umbral  de  fatigabilidad  física  y  mental  (falta  de  aguante)  que  se  traduce  en  una

          reducción sustancial del nivel de actividades previo a la enfermedad.

•       Notas de funcionamiento:  Para el diagnóstico de EM,  la gravedad de los síntomas tiene que resultar  en  una  reducción  significativa  del  nivel  premórbido  de  actividades  del  paciente.

–     Leve (una reducción aproximada del 50% en el nivel de actividades previo a la enfermedad),

–     Moderada  (mayormente  confinado  en  casa)

–     Severo  (mayormente  confinado  en  cama),  o

–     Muy  severo  (totalmente  postrado  en  cama  y  necesita  ayuda  con  las  funciones  básicas).

Puede haber una marcada fluctuación  en  la  gravedad y la jerarquía de los síntomas  de un día  a  otro  y  de  una  hora  a  otra.  Considerar  los  efectos  de  actividades,  el  contexto  y  la interactividad.

•       Tiempo de recuperación:  por ejemplo,  independientemente del  tiempo de recuperación  de un paciente de leer 1/2 hora, precisará mucho más tiempo para recuperarse de ir a comprar durante  1/2  hora  y  aún  más  si  se  repite  al  día  siguiente  -  si  es  capaz. 

•       Los  que  descansan antes de una actividad o han adaptado su nivel de actividades  a su limitada energía  pueden tener  períodos de recuperación más cortos que  aquellos que no  acompasan  sus actividadesde manera adecuada.

•       Impacto: por ejemplo un excelente atleta puede tener una reducción del 50% en su  nivel de actividades previo a la enfermedad y aún así es más activo que una persona sedentaria.

B.  Deterioro neurológico

•       Al menos un síntoma de tres de las cuatro siguientes categorías de síntomas

          1. Deterioros neurocognitivos

          a.  Dificultades  para  procesar  información:  pensamiento  más  lento,  deterioro  de  la concentración  ej.  confusión, desorientación,  sobrecarga  cognitiva,  dificultades  para  tomar decisiones, el habla más lenta, dislexia adquirida o por esfuerzo.

          b. Pérdida de memoria a corto plazo ej. Dificultades para recordar que uno quería decir, que estaba diciendo, encontrar palabras, recordar información, pobre memoria de trabajo.

2. Dolor

          a. Cefaleas:  ej. Dolores de cabeza crónicos, generalizados que a menudo implican dolor de ojos, detrás de los ojos o en la parte trasera de la cabeza que pueden estar asociados con tensión muscular cervical; migraña; cefaleas tensionales.

          b.  Se  puede  experimentar  dolor  significativo  en  músculos,  uniones  músculo-tendón, articulaciones, abdomen o pecho. Es de naturaleza no inflamatorio y a menudo migra.  ej. hiperalgesia  generalizada,  dolor  generalizado  (puede  cumplir  los  criterios  de  la fibromialgia), dolor miofascial o irradiando.

3. Alteraciones del sueño

          a.  Alteración de los patrones del sueño:  ej. insomnio, prolongado sueño incluyendo siestas, dormir  la  mayor  parte  del  día  y  estar  despierto  la  mayor  parte  de  la  noche,  frecuentes despertares,  despertar  mucho  más  temprano  que  antes  de  enfermar,  sueños vívidos/pesadillas.

          b.  Sueño  no  reparador:  ej.  Despertar  sentirse  agotado  no  importa  la  duración  del  sueño, somnolencia diurna.

4. Alteraciones neurosensoriales, perceptuales y motoras

          a.  Neurosensorial  y  perceptual:  ej.  Incapacidad  para  enfocar  la  visión,  sensibilidad  a  luz, ruido, vibraciones, olores, sabores y tacto; deterioro de la percepción de la profundidad.

          b. Motora:  ej. Debilidad muscular,  espasmos, pobre coordinación,  sentirse inestable sobre los pies, ataxia.

•       Notas:  las  alteraciones  neurocognitivas,  informadas  u  observadas,  se  vuelven  más pronunciadas con fatiga.

•       Fenómenos  de  sobrecarga  puede  ser  evidentes  cuando  se  realizan  dos  tareas  de  forma simultánea.  Reacción  anormal  a  la  luz  -  fluctuación  o  reducción  de  las  respuestas  de acomodación  de  las  pupilas  con  retención  de  reacción -. 

•       Los  trastornos  del  sueño  suelen expresarse  típicamente  por  sueño  prolongado,  a  veces  extremo,  en  la  fase  aguda  y  a menudo  evolucionan  hacia  una  marcada  inversión  del  sueño  en  la  fase  crónica. 

•       Los trastornos motores  pueden no ser evidentes  en los casos leves  o  moderados, pero  en casos severos se puede observar andar anormal (“tandem gait”) y positivo Romberg test.

C.  Alteraciones inmunes, gastrointestinales y genitourinarias

•       Al menos un síntoma de tres de las siguientes cinco categorías de síntomas

          1.  Síntomas  estilo  gripe  pueden  ser  recurrentes  o  crónicos  y  se  activan  o  empeoran típicamente con el esfuerzo. ej. dolor de garganta, sinusitis, nódulos linfáticos cervicales y/o axilares pueden agrandar o ser sensibles a la palpación.

          2. Susceptibilidad a infecciones virales con prolongados periodos de recuperación

3.  Tracto  gastrointestinal:  ej.  nausea,  dolor  abdominal,  hinchazón,  síndrome  de  colon irritable

          4. Genitourinario: ej. Urgencia o frecuencia urinaria, nocturia

          5. Sensibilidades a alimentos, medicamentos, olores o productos químicos.

•       Notas:  dolor  de  garganta,  nódulos  linfáticos  sensibles  y  síntomas  estilo  gripe  son obviamente  no  específicos  para  la  EM,  pero  es  anormal  su  activación  en  reacción  al esfuerzo. 

•       La  garganta  puede  doler,  sentirse  seca  y  picar. 

•       Se  pueden  ver  en  las  fosas tonsilares  inyecciones  fauciales  y  crimson  crescents,  que  son  indicación  de  activación inmune.

•       D. Alteraciones de producción/transporte de energía:

•       Al menos un síntoma

          1.  Cardiovascular:  ej.  Incapacidad  para  tolerar  postura  vertical  –  intolerancia  ortostática, hipotensión  mediada  neuralmente,  síndrome  de  taquicardia  ortostática  postural, palpitaciones con o sin arritmias cardiacas, ligereza en cabeza/mareos.

          2. Respiratorios:  ej.  Hambre  de aire, dificultad para  respirar,  fatiga  de los  músculos  de  la pared torácica.

3.  Pérdida  de  estabilidad  termostática:  ej.  Temperatura  corporal  subnormal,  marcadas fluctuaciones  diurnas; episodios  de  sudoración,  recurrentes  sensaciones  febriles  con  o  sin febrícula,  extremidades frías.

          4. Intolerancia a extremos de temperatura

•       Notas:  la  intolerancia  ortostática  puede  estar  retardada  en  varios  minutos.  Los  pacientes con intolerancia ortostática pueden exhibir moteado en las extremidades, palidez extrema o fenómeno de Raynaud.

•       En la fase crónica, las lunas de las uñas puede retroceder

•       Consideraciones pediátricas

•       Los síntomas pueden progresar más lentamente en los niños que en los adolescentes o en los  adultos. 

•       Además  del  agotamiento  neuroinmune  postesfuerzo,  los  síntomas  más prominentes tienden a ser neurológicos: cefaleas, alteraciones cognitivas y del sueño.

          1.  Cefaleas:  Los  dolores  de  cabeza,  severos  o  crónicos,  a  menudo  son  debilitadores.  La migraña puede ir acompañada de una rápida caída de la temperatura, temblores,  vómitos, diarrea y debilidad severa.

2.  Alteraciones  neurocognitivas:  Las  dificultades  para  enfocar  los  ojos  y  para  leer  son habituales.  Los  niños  se  pueden  volver  disléxicos,  lo  cual  solo  puede  hacerse  evidente cuando  están  fatigados.  El  lento  procesamiento  de  la  información  dificulta  el  seguir instrucciones auditivas o tomar apuntes. Todas las alteraciones cognitivas empeoran con el esfuerzo físico o mental. Los jóvenes no serán capaces de mantener un programa escolar completo.

          3. El dolor parece ser errático y migran rápidamente. Es común la hipermovilidad articular.

•       Notas: La fluctuación de la jerarquía de la severidad de numerosos prominentes síntomas tiende a variar más rápidamente y dramáticamente que en los adultos.

 

•       Clasificación

•       Encefalomielitis Miálgica

•       Encefalomielitis  Miálgica  Atípica:  cumple  los  criterios  del  agotamiento neuroinmune postesfuerzo, pero tiene dos o menos que los criterios restantes requeridos.

•       En casos raros puede estar ausente el dolor y las alteraciones del sueño.

•       Exclusiones: Como en todos los diagnósticos, se consigue la exclusión de otros diagnósticos explicativos  mediante  el  historial  del  paciente,  su  examen  físico  y  las  pruebas  de laboratorio/biomarcadores como indicado.

•       Es posible tener más de una enfermedad, pero es importante que cada una sea identificada y tratada.

•       Se excluyen desordenes psiquiátricos primarios,  desorden  somatomorfo  y  abuso  de substancias. 

•       Pediátrico:  fobia  escolar ‘primaria’.

•       Entidades  Comórbidas:  Fibromialgia,  Síndrome  de  Dolor  Miofascial,  Síndrome  Articular Témporomandibular,  Síndrome  de  Colon  Irritable,  Cistitis  Intersticial,  Fenómeno  de Raynaud, Prolapso de la válvula Mitral, Migrañas, Alergias, Sensibilidad Química Múltiple, Tiroiditis de Hashimoto, Síndrome  de Sicca, Depresión Reactiva. 

•       La migraña y el síndrome de colon irritable pueden precede la EM, pero se vuelven asociadas con ella.

•       La Fibromialgia solapa.

 

Tratamientos en la síndrome de fatiga crónica

En el momento actual no se conoce la etiología del Síndrome de Fatiga Crónica, lo que impide ofrecer un tratamiento curativo.

Sin embargo, se pueden proporcionar tratamientos sintomáticos y de soporte.

La efectividad global de los tratamientos en el SFC no es elevada.

Los objetivos del tratamiento están dirigidos a reducir los grados de fatiga y dolor, así como a mejorar los niveles de actividad, adaptación y calidad de vida.

Sólo la terapia cognitiva conductual y el ejercicio físico progresivo controlado han demostrado, en ensayos clínicos de calidad, eficacia en el tratamiento del SFC a pesar de que han ensayado multitud de fármacos

-        Prins, JB, van der, Meer JW, Bleijenberg, G. Chronic fatigue syndrome. Lancet 2006; 367:346.

-        Whiting, P, Bagnall, A-M, Snowden, AJ, et al. Interventions for the treatment and management of chronic fatigue syndrome -- a systematic review. JAMA 2001; 286:1360.

-        Straus, SE. Pharmacotherapy of chronic fatigue syndrome: another gallant attempt. JAMA 2004; 292:1234.

 

La terapia cognitiva conductual ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del SFC y también en pacientes con fatiga crónica idiopática. 

Esta modalidad terapéutica consiste en realizar una serie de sesiones en las que se intenta modificar las creencias y comportamientos frente a la enfermedad, aprendiendo a gestionarla de forma más eficiente

-        Sharpe, M, Hawton, K, Simkin, S, et al. Cognitive behaviour therapy for the chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial. BMJ 1996; 312:22.

-        Deale, A, Chalder, T, Marks, I, et al. Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome: A randomized controlled trial. Am J Psychiatry 1997; 154:408.

-        Deale, A, Husain, K, Chalder, T, Wessely, S. Long-term outcome of cognitive behavior therapy versus relaxation therapy for chronic fatigue syndrome: A 5-year follow-up study. Am J Psychiatry 2001; 158:2038.

-        Prins, JB, Bleijenberg, G, Bazelmans, E, et al. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2001; 357:841.