Algunas consideraciones sobre HTA y las Guías NICE de HTA

ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DE LA HTA

                En HTA, lo primero es estar seguros de que la toma de la PA es la correcta, siguiendo las siguientes reglas:

•       Debe utilizarse el método auscultatorio de medida de PA con un instrumento  calibrado y adecuadamente validado

•       Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón.

•       La medida de la PA en bipedestación está indicada periódicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural.

•       Debería usarse para una correcta toma un tamaño adecuado de brazalete (que sobrepase al menos el 80 % del brazo).

•       La PAS es el primer punto en el se oye el primero o dos o más sonidos (fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5).

•       Los médicos deberían proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA  y los objetivos deseables.

                Luego es muy importante una adecuada y correcta clasificación de la PA, para poder tomar las decisiones terapéuticas correctas.   A mi criterio me parece muy buena la clasificación de la Sociedad Europea de Hipertensión, y tomar en cuenta las modificaciones de la misma en las Guías NICE de HTA.

CLASIFICACIÓN DE LA HTA de la ESH ( Sociedad Europea de hipertensión )

•       Categoría                                                          Sistólica              Diastólica

•       Optima                                                                  >80                       <120                                                                            

•       Normal                                                              120-129                   80-84

•       Límite superior normal                                   130-139                    85-89

•       HPT grado I                                                       140-159                     90-99

•       HPT grado II                                                     160-179                   100-109

•       HPT grado III                                                     ≥180                            ≥110

•       HPT sistólica aislada                                          ≥140                       <90       

DEFINICIÓN DE de HTA de las guías NICE

•       Hipertensión estadio 1. Presión arterial de 140/90 mmHg o mayor y monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) media diaria o monitorización domiciliaria (AMPA) media diaria de 135/85 mmHg o mayor.

•       Hipertensión estadio 2. Presión arterial de 160/100 mmHg o mayor y media diaria de MAPA O AMPA de 150/95 mmHg o mayor.

•       Hipertensión severa. Presión arterial sistólica de 180 mmHg o mayor, o diastólica de 110 mmHg o mayor.

•       NICE clinical guideline 127. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and the British Hypertension Society

                Luego, creo que los puntos más importantes de las Guías NICE de HTA son:

1.- En relación al diagnóstico de la HTA:

-          Si la PA en consulta es 140/90 mmHg o mayor, ofrecer MAPA ( monitorización ambulatoria de la PA) para confirmar el diagnóstico de hipertensión.

-          Cuando usemos MAPA para confirmar el diagnostico de HTA, asegurarse que se toman al menos dos medidas por hora durante la vigilia (p,e, entre 08:00 y 22:00).

-          Usar la media de al menos 14 medidas durante la vigilia para confirmar el diagnóstico.

-          Cuando usemos AMPA ( monitorización domiciliaria) para confirmar el diagnóstico de hipertensión,asegurarse que:

-          se toman dos medidas consecutivas de PA, al menos separadas 1 minuto y con el paciente sentado y la PA se toma dos veces al día, idealmente en la mañana y tarde y los registros de PA continúan al menos 4 días, idealmente durante 7 días.

-          Desechar las medidas del primer día y usar los valores medios restantes para confirmar un diagnostico de hipertensión.

2.- Con respecto al tratamiento:

               

                - Si se ha iniciado ya tratamiento con diurético o ha sido cambiado, poner diurético similar a tiazidas como clortalidona (12.5–25.0 mg una vez al día) o indapamida (1.5 mg liberación retardada una vez al día o 2.5 mg una vez al día) con preferencia a una tiazida convencional como bendroflumetiazida o hidroclorotiazida.

                - Los betabloqueantes no son de elección en nivel 1. Sin embargo, se pueden considerar en pacientes jóvenes si IECA y ARA II están contraindicados o no se toleran, si hay evidencia de incremento del tono simpático y en mujeres en edad fértil

                - Uso temprano de combinaciones de medicamentos considerando el uso de IECA o   ARA II con calcio antagonista

•       MI COMENTARIO:

•       A mi criterio uno de los mejores métodos de diagnóstico, seguimiento y control de la PA, el cual es muy subutilizado es el MAPA o en su defecto el AMPA, por lo que las guías  lo recomiendan más tempranamente.  

•       Por otro lado, la recomendación del uso de diuréticos tipo clortalidona o indapamida, es uno de los mayores avances en estas guías. La clortalidona, se respalda en sus acciones pleotrópicas , incluyendo disminución de la agregación plaquetaria, permeabilidad
vascular y una promoción de la angiogénesis (Woodman R, Brown C, Lockette W. Chlorthalid one decreases platelet aggregation and vascular permeability and promotes angiogenesis. Hypertension 2010;56:463-470) y  sobre todo la Indapamida, la cual a mi criterio es una de las mejores drogas disponibles desde hace años, con control de la PA por 24 horas (Mallion JM, AsmarR, Guez D. J Cardiovasc Pharmacol. 1998;32:673-678 y Jallion P , Asmar R y col. Sociedad Europea de Hipertensión. Milán, 2001. Resumen ), menor riesgo de hipokalemia (Guez D, Mallion JM, Degaute JP. Arch Mal Cœur Vaiss. 1996;89:17-25) con un buen perfil de seguridad, ya que a diferencia de sus parientes tiazídicos no produce hipocalemia, no altera el perfil lipídico y tampoco hay intolerancia a carbohidratos, lo que demuestra neutralidad metabólica (JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.Canadian recommendations for the management of hypertensions. CMAJ.1999; 161(12 suppl):S9.  Y Ambrosioni E, Safar M, Degaute JP, et al. J Hypertens. 1998;16:1677-1684), con cardioprotección con regresión significativa de la HVI concéntrica (Gosse P, Dubourg O, Guéret P, et al. J Hypertens. 2000;18(suppl 4):S58 y Beckett et al. N Eng J Med 2008; 358:8), nefroprotección como lo demostró el estudio NESTOR (Garcia Puig J, Marre M, Kokot F. Am J Hypertens. 2007;20:90-97) y sobre todo muy útil en la hipertensión sistólica aislada (Baguet JP, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2005;5:131-140), la más frecuente en el Adulto Mayor , y, sobre todo en los pacientes mayores de 80 años de edad, como lo demostró el estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial)  ( Bulpitt CJ, et al. Results of the pilot study for the hypertension in the very elderly trial.  J Clin Hypert 2003;21:2409-17 )

•       Por último me parece una gran adelanto la sugerencia del uso temprano de la combinación de una IECA o ARA II con un calcio antagonista, ya que dicha combinación ha demostrado ser efectiva y segura, y las deficiencias en el tratamiento por lo general se pueden atribuir a una indicación inadecuada con respecto a las dosis o la elección del agente, problemas con el cumplimiento o falta de sinergia cuando son usadas las combinaciones y, por ello  publicaciones recientes  apoyan la terapia combinada.   Las combinaciones fijas son recomendadas por las directrices internacionales para ayudar a optimizar el manejo de la hipertensión y también pueden ser útiles en la EAC.    De hecho, las estrategias de combinación fija, incluyendo la combinación de la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) / bloqueante de los canales de calcio (BCC), se recomienda en las directrices más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) / Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) sobre el manejo de la hipertensión arterial, publicadas en el 2007 (Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42: 1206-1252. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al.  2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007; 28: 1462-1536 y National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) - British Hypertension Society (BHS). Hypertension: management of hypertension in adults in primary care. Available at: web site )