Algunas consideraciones sobre el alcoholismo

Algunas consideraciones sobre el ALCOHOLISMO

Dr. Sergio Castañeda Cerezo, MD, F.A.C.P.

1.- Historia

• De acuerdo con evidencias arqueológicas, los seres humanos han consumido bebidas alcohólicas desde la época del hombre prehistórico.
• Se cree que las tribus neolíticas, 6400 años A.C., consumían vino de baya.
• Posteriormente, el descubrimiento del proceso de destilación durante el siglo XII hizo posible la fabricación de bebidas con un mayor contenido de alcohol ("licor fuerte") que el obtenido únicamente mediante fermentación.

2.- De qué hablamos?

o    Consumo excesivo que pueda comportar un riesgo para la salud

o    LAS EVIDENCIAS epidemiológicas sitúan el límite de riesgo en (1):

§  Para varones menores de 65 años de edad beber más de 14 copas por semana o más de 4 en una ocasión de terminada

§  En mujeres y varones mayores de 65 años de edad los valores son de 7 por semana y 3 por ocasión.

§ 

3.-  Definición (2)( podemos dividir la definición en los aspectos fundamentales que detallamos):

o    Enfermedad crónica primaria con factores genéticos, psico - sociales y ambientales que influyen en su desarrollo y en sus manifestaciones.   

o    La enfermedad es a menudo progresiva y letal.   

o    Se caracteriza por la falta de control sobre el hábito de beber, preocupación por ingerir alcohol, consumo de este a pesar de sus consecuencias adversas y alteraciones del pensamiento, notablemente negación. 

o    Cada uno de estos síntomas pueden ser periódicos o continuos

                La OMS define el alcoholismo como la ingestión diaria de alcohol superior a 50 gramos en la mujer y 70 gramos en el hombre.   Una copa de licor o un combinado tiene aproximadamente 40 gramos de alcohol, un cuarto de litro de vino 30 gramos y un cuarto de litro de cerveza 15 gramos

4.- Epidemiología:

                Una  publicación de la Organización Panamericana de la Salud subraya razones cruciales para considerar al alcohol una urgente prioridad para la salud pública en el hemisferio.    Se estima que ya en el año 2002 el alcohol produjo en la Región la muerte de una persona cada dos minutos.

                El consumo de alcohol en las Américas es aproximadamente un 40% mayor que el promedio mundial.    La publicación afirma que las Américas superan a las estadísticas medias globales:

o    en muertes relacionadas con el alcohol

o    en consumo de alcohol

o    en patrones de consumo de alcohol

o    y en trastornos por el uso del alcohol

               

                El valor promedio de consumo per cápita de alcohol en las Américas es de 8.7 litros, lo cual está muy por encima de la media global de 6.2 litros.   El patrón de ingesta promedio entre adultos en la mayoría de los países de las Américas es de riesgo para la salud.   Además  la mayor parte de la carga de morbilidad por alcohol en la Región recae sobre Centroamérica y Sudamérica.

                Entre los jóvenes, el alcohol es la droga predilecta.    Las investigaciones sugieren que los niños están comenzando a beber ya desde los 10 años de edad.    En el 2002, al menos 69.000 muertes de personas entre 15 y 29 años de edad se atribuyeron a la ingesta de alcohol.

5.- ¿ Qué es Abuso de Alcohol ?

                Es definido como una patrón de consumo de bebidas alcohólicas que es acompañado por una o más de las siguientes situaciones en un período de 12 meses (3,4 y 5 ):

o    No cumplir con las responsabilidades mayores de trabajo

o    Beber alcohol durante las actividades que son físicamente peligrosas, tales como operar máquinas o manejar un carro

o    Tener problemas relacionados con el alcohol tales como ser arrestado por guiar bajo la influencia del alcohol o por lastimar a alguien mientras se está borracho ( embriagado )

o    Continuar bebiendo a pesar de tener problemas constantemente al relacionarse con otras personas que son causados o empeorados por los efectos del alcohol.

6.- Magnitud del problema

                El alcohol es uno de los mayores contribuyentes a la carga de morbilidad, responsable del 1.5 de las defunciones y del 3.5 % de todas las AVAD ( años de vida ajustados a la discapacidad).    El alcohol causó casi el 10.0% de todos los años de vida ajustados a  la discapacidad  (AVAD) perdidos en  la Región en 2002, en comparación con la cifra global de 4.4% (6).    En el año 2000, el análisis comparativo de la OMS de 26 factores de riesgo distintos y su impacto sobre la carga de morbilidad demostró que el alcohol era el principal factor de riesgo en la Región de las Américas (7), en tanto que a nivel mundial el alcohol ocupaba el cuarto lugar.  Ocuparán una de las mayores causas de muerte relacionadas a las ECNT                 (enfermedades crónicas no trasmisibles)(8).

                En la Región de las Américas, el alcohol fue el factor de riesgo principal para la carga de morbilidad, entre 26 factores de riesgo distintos evaluados en 2000 que describe los diez principales factores de riesgo en las Américas,  y que muestra los diez principales factores de riesgo por sub-región.     Aunque el alcohol es un importante factor de riesgo en varias regiones del mundo, las Américas son únicas ya que el alcohol supera al tabaquismo como el  factor de  riesgo más  importante para  la carga de morbilidad (7).

                El consumo de tabaco es actualmente la mayor causa prevenible de mortalidad en los EE.UU y en muchos otros países desarrollados.    Sin intervenciones efectivas, se predice que el mundo en desarrollo seguirá un patrón similar.    Los datos del cuadro provienen de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) usando un programa de computación especialmente desarrollado (SAMMEC II), el CDC estimó que en los EE.UU. durante 1990, el tabaco causó 418.690 muertes. Esto incluía el 30% de todas las muertes por cáncer y 21% de las muertes por enfermedad cardiovascular( 9,10).

                Se ha estimado que alrededor del 10 % de los pacientes que atendidos en la práctica médica general tiene problemas con la ingesta de bebidas alcohólicas, pero muchos de ellos no se detectan y pueden progresar a estadios más avanzados de la enfermedad.    Tasa de prevalencia de las personas que llenan los criterios del DSM – IV, para abuso y dependencia del alcoholísmo es de 7.4 % en los Estados Unidos (11,12).

                Se observa mayor prevalencia  y problemas asociados en los pueblos indígenas de todo el mundo (13).

                En Guatemala se ha encontrado, altos niveles de embriaguez en indígenas.   Sus inicios se remontan al colonialismo donde el alcohol se utilizó como herramienta de control y vasallaje.  Sistema económico y político que buscó doblegarlos  por  medio de métodos eclécticos que implicó la utilización de la religión, el alcohol, la violencia, la ley, entre otros:   Introducido de manera estratégica por terratenientes, incluyendo a órdenes religiosas que durante la colonia controlaban extensas propiedades y necesitaban mano de obra cautiva para hacerla producir, por eso, les pagaban con alcohol.   Además, perpetúa el sistema machista que oprime y coloca a la mujer en condiciones de mayor opresión de la que vive.   En Todos Santos, Huehuetenango, en el altiplano de Guatemala se promulgó a través de Acta 14-2008, la prohibición de la venta de bebidas alcohólicas en el municipio.   Enseñanza que muestra que casa pueblo tienen el derecho de descartar de su historia lo que lo oprime ( 14 y 15).

                Entre las sustancias capaces de producir dependencia, las tasas de prevalencia del uso del alcohol, ocupan los primeros lugares y le siguen en orden de frecuencia el consumo de compuestos volátiles inhalables y el de sustancias como marihuana, la heroína y la cocaína y sus derivados (16).

7.- Impacto del alcoholismo:

• Fenómeno muy frecuente independientemente de sexo, edad, educación, estrato socioeconómico o la ocupación.
• Principal causa de muerte del grupo de 15 a 45 años y uno de los principales problemas de salud
• 50 %   de las defunciones por accidente de tránsito y porcentaje sustancial de otras causas de muerte
• 80 % de las muertes por  incendio
• 67 % de las muertes de asfixia por inmersión
• 17 a 53 % de caídas accidentales
• 13 % de los casos de cáncer mamario
• 72 % de los casos de pancreatitis crónica
• 74 % de los casos de cirrosis
• 35 % de los suicidios
• 67 % de los homicidios
• 52 % de las violaciones
• 62 % de los asaltos
• 80 - 87 % de los casos de violencia doméstica
• Estudio efectuado en el Hospital Pedro de Bethancourt de la Antigua Guatemala
• 85 % de las muertes por enfermedad hepática
• Los alcohólicos usan 7 veces más otro tipo de sustancias adictivas
• El 19.9 % tiene al menos un trastorno psiquiátrico
• Causa más frecuente de hipertensión arterial secundaria en Estados Unidos

Existen múltiples complicaciones orgánicas asociadas al consumo de alcohol. Algunas de ellas son (17) :

• Degeneración a nivel cerebral.
• Cáncer de laringe, esófago, hígado y colon.
• Cirrosis hepática.
• Insuficiencia hepática.
• Delirium tremens.
• Depresión.
• Hemarroagia digestiva, principalmente a nivel esofágico.
• Miocardiopatía (afectación del corazón) que lleva a insuficiencia cardíaca.
• Hipertensión arterial.
• Insomnio.
• Hepatitis alcohólica.
• Náuseas, vómitos.
• Neuropatía (afectación de los nervios).
• Pancreatitis.
• Desnutrición debido a mala absorción de vitaminas.
• Disfunción eréctil.
• Trastornos de la memoria.
• Alteraciones menstruales.
• Suicidio.
• Síndrome de Wernicke-Korsakoff (afectación cerebral con alteración de la visión, coordinación de movimientos, alucinaciones y pérdida de memoria por déficit de vitamina B₁).

8.- Beneficios del alcohol:

                En el Estudio MONICA ( Monitoring of Trends and Determinats in Cardiovascular Diseases - OMS - ), se evaluó la mortalidad cardiovascular en varones y mujeres de Toulouse ( Sur de Francia ) fue de 78 y 10 / 100,000 habitantes, menor que la de Stanford ( EEUU), Belfast o Glasgow ( Reino Unido ) a pesar de un consumo de grasa equivalente ( 15 % de energía ) y una colesterolemia, presión y tabaquismo similar en los cuatro grupos ( 18).

                El consumo de vino reduce la morbilidad y mortalidad coronarias (medida por ingresos hospitalarios ) más que el licor o la cerveza (19).  Además, se ha encontrado  Menor morbimortalidad cardiovascular en los consumidores de vino (20).

                En "Archives of Internal Medicine" publican sus resultados médicos del Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston, que han analizado datos del Health Professionals Follow-up Study, correspondientes a 8.867 varones sanos.   Al inicio del estudio y durante su seguimiento, los participantes rellenaron cuestionarios acerca de sus hábitos dietéticos y otros estilos de vida, incluido su consumo de alcohol y el tipo que acostumbraban a beber. Entre 1986 y 2002 se registró en el grupo un total de 106 infartos de miocardio.    Los resultados indican que aquellos que consumen entre 15 y 29 gramos de alcohol diarios son las que presentan menor riesgo cardíaco, mientras que son los totalmente abstemios los que se enfrentan a un riesgo mayor (21).

                Se han encontrado efectos de las bebidas alcohólicas sobre algunos mecanismos aterogénicos, sobre todo en el el perfil lipoproteico, con aumento de las concentraciones de HDLc, disminución de la concentración de LDLc ( DISCUTIDO ), elevación post - prandial y a corto plazo de los triglicéridos totales, sin cambios en los triglicéridos totales a largo plazo, dudoso e intrascedente efecto sobre la Lp (a), efectos discutidos sobre el eje coagulación-fibrinólsis, reducción de la agregabilidad plaquetaria, inhibición de  la síntesis de tromboxano y elevación de la PA a dosis altas (22).-

                Se ha encontrado que un consumo moderado de alcohol (5-7 bebidas por semana) se asocia a niveles bajos de proteína C reactiva, marcador inflamatorio que se ha relacionado con el riesgo cardiovascular, Se trata de la conclusión de un estudio publicado en "Circulation" por un equipo del Brigham and Women's Hospital de Boston (Estados Unidos), que midió los niveles de la proteína en 2.833 varones y mujeres.    Las concentraciones más bajas se observaron en aquellas personas que bebían entre 5 y 7 consumiciones semanales.

En comparación, los niveles de los abstemios fueron el doble que los de los bebedores moderados ( 23).

9.- Genética del alcoholismo:

                Se ha encontrado 60 % concordancia gemelos idénticos y 30 % en gemelos fraternos (24).

                Hijos de alcohólicos adoptados por padres no alcohólicos de 3 a 6 veces de probabilidades de desarrollar alcoholismo y jóvenes con respuesta baja al alcohol ( mayor cantidad para que haga efecto ), tienen más problemas después en la vida con el alcohol(25).

                Un gen de algunas mujeres aumenta el riesgo de síndrome de alcoholismo fetal. Las mujeres que tienen una cierta forma de un gen procesador de alcohol presentan un elevado riesgo de dar a luz niños con signos del síndrome de alcoholismo fetal.    Se trata del genotipo ADH2-1/3, responsable del metabolismo del alcohol.    Las mujeres portadoras son capaces de beber mayor cantidad de alcohol, con la consiguiente exposición del feto al riesgo alcohólico, tal como fue revelado por un estudio, dirigido por la Dra. Joan M. Stoler, del Massachusetts General Hospital, de Boston (Estados Unidos), según publica "Journal of Pediatrics".(Massachusetts General Hospital, de Boston (Estados Unidos)(26).

                Se ha encontrado que Neuropéptido Y bajo en cerebro (un conocido estimulador del apetito y ha sido involucrado en la obesidad) , confiere más probabilidad de convertirse en alcohólico (27).

10.- Cómo detectar el problema

                La identificación del alcoholismo la hacemos mediante los Indicadores de alto riesgo, factores históricos, datos físicos y pruebas de laboratorio.  

                Los PATRONES DE RIESGO más importantes son: sexo masculino, antecedentes familiares de abuso de alcohol (hijos de padres alcohólicos 25 % desarrollarán alcoholismo en algún momento de su vida )

                Para el diagnóstico es importante tomar en cuenta un CONSUMO PATOLOGICO DE ALCOHOL  (ingestión excesiva o incapacidad de detener el  consumo de alcohol) y el desarrollo de problemas físicos, sociales y psicológicos

                Dentro de las PRUEBAS DE ESCRUTINIO para la detección del alcoholismo, podemos mencionar:

o    MAST ( Michigan Alcohol Screening Test )es de 25 preguntas y no distingue alcoholismo reciente o pasado

o    B MAST ( Brief  MAST ), para simplificar el anterior, más corto, contiene 10 preguntas

o    S MAST ( Short MASt )simplifica el anterior también

o    CAGE  ( Cutdown, Annoyance Guilt and Eye-Opener)  insensible al tiempo, fácil de administrar

o    AUDIT ( Alcohol Use Disorder Identification Test ) para detectar consumo de alto riesgo y de daño, identifica trastornos actuales

o    TWEAC, modificación del CAGE. Investiga límite y estimulación

                Es muy importante además la HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA, prestando especialmente atención cuando el paciente se queje de “nervios alterados “ o tenga síntomas como insomnio, depresión u otros.    Existe asociación entre pacientes con trastornos mentales y consumo excesivo del alcohol.

                Los EXÁMENES DE LABORATORIO más importantes son: GGT  alta (  gamma glutamil transferasa), por 4 tragos o más al día, se altera por 4 – 8 semanas, ASAT  alta   ( aminotransferasa de aspartato), VCM  alto ( volumen corpuscular medio  - macrocitosis sin anemia - ) , la CDT ( concentración de transferrina  deficiente de carbohidratos ) y la concentración sanguínea de alcohol alta.

11.- Niveles de intervención

o    Prevención

o    Fase de intervención aguda

o    Fase de evaluación completa

o    Fase de rehabilitación, mantenimiento y prevención de recaídas

                Uno de los puntos más importantes y que finalmente resulta imprescindible, en primera instancia para su tratamiento, es la aceptación de la enfermedad como tal.   Existen múltiples grupos de autoayuda (entre ellos los Alcohólicos Anónimos) , en la mayoría de los casos conformados por ex-alcohólicos, que facilitan la comprensión de los síntomas y orientan a pacientes y familiares.

                Hay dos puntos importantes a considerar en el éxito y para evitar las recaída, la cooperación del núcleo familiar y social de enfermo, y tener como meta la abstención total y completa de toda bebida alcohólica.

Bibliografía:

1.- Clínicas Médicas de Norteamérica.  “ Abuso de Alcohol y otras sustancias “.  Vol 4, 1997: 267:702.

2.- Morse RM, Florian DK., et al: The definition of alcoholism.  JAMA. 268:1012-1014. 1992.

3.- Instituto Nacional de Abuso de Alcohol y Alcoholismo.

4.- American Psychiatric Association

5.- Criterios del DSM-IV

6.- Rehm et al. 2006

7.- Rehm y Monteiro 2005

8.- Murray & Lopez, The Global Burden of Disease: Summary Report, 1996

9.- Schultz JM, Novotny TE & Rice DP. Quantifying the disease impact of cigarette smoking with SAMMEC II software. Public Health Report 1991; 106:326–333.

10.- McGinnis JM & Foege WH. Actual causes of death in the United States. JAMA 1993; 270:2207–2212.

11.- Arguedas Quezada José: Detección de Alcoholismo.  Tópicos selectos en Medicina Interna. www.apmmd.com. Vol. 17, Enero 2003.

12.- Dufor MC, Browson RC, Remington PL. Cronic Disease Epidemiology and Control. 2da. Ed. Alcohol Abuse. Pp 148-189. American Public Health Assoc. 1998.

13.- Informe sobre la salud en el Mundo, 2001.  Salud Mental: nuevos conocimiento, nuevas esperanzas. OMS.

14.- Acta 14-2008. Irmalicia Velaquez Nimatuj. El Periódico.  Guatemala, Lunes 15 de Diciembre de 2008.

15.- Cita a Mario Monteforte Toledo, Sociólogo Guatemalteco

16.- Alcoholismo y Farmacodependencia.  PAC de Psiquiatría – 1. Asociciación Psiquiátrica Mexicana A.C. Intersistemas, S.A. de C. V. 1998.

17.- Novedades de Nutrar.com. Nutrar.com [info@nutrar.com]. Alcoholismo.

18.- Douste-Blazy P, Riudavetz J B,Atveiller D. Facteur de risqueCardiovasculaire dansla ppopulate deux rgion´scuvertes par lesregistres MONICA- France : Strasbourg et Toulouse. Rev. Epidemiol SantéPublique 1998; 6:342-349-

19.- Klasky A L, Amstrong M A, Friedmam E D. Red wine, white wine licour, beer, and risk for coronary artery disease hospitalization. Amer J Cardiol, 1997; 80: 416-420.

20.- Gronbaek M,Deis A, Soresen T I., Becker U, Shnour P, Jensen G. Mortality associated with moderate intake wine, beer erpirits. BMJ 1995;310: 1165-1169

21.- Kenneth J. Mukamal, MD, MPH, MA; Stephanie E. Chiuve, ScD; Eric B. Rimm, ScD . Alcohol Consumption and Risk for Coronary Heart Disease in Men With Healthy Lifestyles Arch Intern Med. 2006;166:2145-2150.

22.- Graciano JM, Buring JE, Breslow JL, Goldhabaer SZ, Roesne B, Vandelber M, et al. Moderate alcohol intake, increased levels of high-density lipoproteins and its sub fraction and decreased risk of miocardial infarction.  N eng J of Med 1993;329: 1829-1834.

23.- Circulation 2003;107:443-447    

24.- Genetics Influences on Alcoholismo Risk: A Rewiew of Adoption and Twin studies. InThe Issue.  Vol.19, No. 3, 1995, pp 166-171.

25.- A Long Term Study of Sons of Alcoholics. In The Issue. Vol. 19, No. 3, 1995, pp 172-175.

26.- Journal of Pediatrics 2002;141:780-785

27.- Jano On Line.  Nature. 26/ 11 / 98