Smoking, Smoking Status, and Risk for Symptomatic Peripheral Artery Disease in Women

Smoking, Smoking Status, and Risk for Symptomatic Peripheral Artery Disease in Women

A Cohort Study

David Conen, MD, MPH; Brendan M. Everett, MD, MPH; Tobias Kurth, MD, ScD; Mark A. Creager, MD; Julie E. Buring, ScD; Paul M Ridker, MD, MPH; and Aruna D. Pradhan, MD, MPH

Background:

Smoking has a well-documented detrimental effect on risk for myocardial

infarction and stroke, but less information is available regarding peripheral artery disease (PAD), particularly among women.

Objective:

To prospectively assess the association of current smoking status, cumulative, smoking exposure, and smoking cessation with incident symptomatic PAD in women.

Design:

Prospective cohort study.

Setting:

U.S. female health care professionals in the Women’s Health Study.

Participants:

 39 825 women with no cardiovascular disease who were prospectively followed for a median of 12.7 years.

Measurements:

 Incidence of symptomatic PAD. Cox proportional hazards models were used to compare PAD risk across smoking categories.

Results:

178 confirmed PAD events occurred. Across the 4 smoking categories (never, former, 15 cigarettes/d, and 15 cigarettes/d), age-adjusted incidence rates were 0.12, 0.34, 0.95, and 1.63 per 1000 person-years of follow-up, respectively. Multivariate adjustment had little effect on this relationship (adjusted hazard ratios [HRs], 3.14 [95% CI, 2.01 to 4.90], 8.93 [CI, 5.02 to 15.89],and 16.95 [CI, 10.77 to 26.67], respectively, vs. women who never smoked). Additional adjustment for high-sensitivity C-reactive protein and soluble intercellular adhesion molecule-1 levels among women with available blood samples (28 314 participants, 117 events) attenuated risk estimates (HR, 5.58 [CI, 2.61 to 11.93] for smoking 15 cigarettes/d and 9.52 [CI, 5.17 to 17.53] for smoking 15 cigarettes/d). Lifetime exposure showed a strong dose–response relationship; fully adjusted HRs for smoking abstinence of fewer than 10, 10 to 29, and 30 or more pack-years were 2.52 (CI, 1.49 to 4.25), 6.75 (CI, 4.33 to 10.52), and 11.09 (CI, 6.94 to 17.72), respectively. Compared with current smokers, the adjusted HRs for fewer than 10 years, 10 to 20 years, more than 20 years, or lifelong abstinence were 0.39 (CI, 0.24 to 0.66), 0.28 (CI, 0.17 to 0.46), 0.16 (CI, 0.10 to 0.26), and 0.08 (CI, 0.05 to 0.12), respectively.

Limitation:

The use of symptomatic PAD as the a priori primary  end point excludes asymptomatic disease.

Conclusion:

Among initially healthy women, smoking is a potent risk factor for symptomatic PAD and was associated with subclinical inflammation. Smoking cessation substantially reduces risk for PAD, but an increased occurrence of PAD persists even among former

smokers who maintain abstinence.

Primary Funding Source:

The National Heart, Lung, and Blood Institute and National Cancer Institute.

Ann Intern Med. 2011;154:719-726. www.annals.org

Mi  comentario:

El término de enfermedad arterial periférica se refiere a la la enfermedad arteriosclerótica oclusiva de la aorta y extremidades inferiors, en general es una enfermedad más frecuente en el hombre que en la mujer hasta los 60 años de edad, pero luego tiene a igualarse en ambos sexos (1), forma parte de los FRCV ( factores de riesgo cardiovascular) contribuyendo con un 4.7 % de su prevalencia (2).

 En el registro PAMISCA (Prevalencia de Afectación de Miembros Inferiores en pacientes con Síndrome Coronario Agudo), realizado también por la Sección de HTA de la SEC ( Sociedad Española de Cardiología), evidenció que el 39,8% de los pacientes que ingresan por un síndrome coronario agudo tienen afección vascular periférica, diagnosticada por ITB patológico (< 0,90), y que esta determinación conlleva mayor mortalidad durante la fase aguda del síndrome coronario agudo (OR = 5,45; IC del 95%, 1,2-25,6; p < 0,05). El subanálisis de los pacientes hipertensos del registro mostró que hay una clara relación entre el índice tobillo-brazo (ITB) y la extensión de la enfermedad coronaria . Igualmente, se observó que un ITB < 0,90 se asociaba a mayor incidencia de muerte, insuficiencia cardiaca o angina durante el ingreso hospitalario y era uno de los principales predictores independientes de mortalidad. Los datos del registro PAMISCA han puesto de manifiesto la relevancia del ITB en el pronóstico cardiovascular de los pacientes hipertensos en la fase hospitalaria del síndrome coronario agudo; los datos de seguimiento al año, no publicados hasta el momento, contribuirán al mejor conocimiento de la implicación del ITB en la estratificación posterior del paciente hipertenso (3,4).

                Los tres factores de riesgo se han asociado màs frecuentemente a EAP son, edad avanzada (> 60 años ), tabaquismo y  DM (5).

                Nuevos FRCV se han asociado a EAP, siendo ellos IMC ( índice de masa corporal), PCR    ( proteína C reativa),  DM, diabetes mellitus; HDLc, ( colestrol de alta densidad),  hs-CRP( PCR de alta sensibilidad), HTA ( hipertensión arterial),  ICAM-1 ( molecula de adhesión intracelulartipo 1), LDLc ( colesterol de baja densidad), CTc ( colesterol total)  y VCAM-1 ( melécula de adhesión vascular tipo 1), siendo más alto el riesgo al asociar CT :DHLc y PCR + CT:HDLc (6). 

                En el Framingham Study, la probabilidad de EAP se incrementa por 40 % por cada 10 cigarrillos al día (7,8 y 9).  DM explica en 45 % a 70 % de todas las amputaciones no traumáticas en USA (10) y su  asociación es más fuerte en mujeres que en hombres (11,12 y 13).

                Las mujeres con síndrome metabólico (SM) presentan mayor riesgo de desarrollar enfermedad arterial periférica (EAP), según lo revela un estudio presentado por expertos del Brigham and Women’s Hospital de Boston.   Las mujeres con SM tuvieron un riesgo 62% mayor de tener EAP que aquellas sin SM (riesgo relativo 1,62). Luego del ajuste por múltiples variables, el SM siguió estando significativamente asociado con la incidencia de EAP (riesgo relativo entre 1,14 y 1,48 para los distintos modelos).    Los resultados fueron similares cuando se evaluó el riesgo de EAP de acuerdo con el número de rasgos definitorios de SM (21% de aumento del riesgo por cada rasgo adicional)(14).

                En otros estudios, Selvin y col., sugieren que el riesgo de EAP se incrementa por 28 a 32 % por cada 1 % de incremento de la Hb1Ac (15,16).

                Hiperlipidemia es otro FR con una expectativa de  incremento de la probabilidad de desarrollo de EAP de 10 % por cada 10 mg/dl de aumento del CT (17).

                Un FR más recientemente reconocido es la IRC (18,19,20 y 21).

                Todo lo cual demuestra, como lo visto en el artículo anterior, que tanto el tabaquismo, como otros FR son importante y sobre todo más importantes en la mujer arriba de los 60 años de edad.

Bibliografía:

1.       ACC/AHA Guidelines for the Manegement of Patients whit Arterial Peripheral Disease.  J Am Coll Cardiol, 2006.  E pub 2005, Dic 4.

2.       Bhatt DL, et al. JAMA 2006; 295(2):180-189

3.       Bertomeu V, Morillas P, González-Juanatey JR, Quiles J, Guindo J, Soria F, et al. Prevalence and prognostic influence of peripheral arterial disease in patients >or=40 years old admitted into hospital following an acute coronary event. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:189-96.

4.       Morillas P, Cordero A, Bertomeu V, González-Juanatey JR, Quiles J, Guindo J, et al. Prognostic value of low ankle-brachial index in patients with hypertension and acute coronary syndromes. J Hypertens. 2009;27:341-7.

5.       Murabito JM, D’Agostino RB, Silbershatz H, et al. Intermittent claudication. A risk profile from the Framingham Heart Study. Circulation 1997; 96:44–49

6.       From Smith Jr SC, Milani RV, Arnett DK, et al. Atherosclerotic Vascular Disease Conference: Writing Group II: Risk factors. Circulation 2004;109:2613–2616.

7.       Kannel WB, Shurtleff D. The Framingham Study. Cigarettes and the development of intermittent claudication. Geriatrics 1973;28:61–68.

8.       Lu JT, Creager MA. The relationship of cigarette smoking to peripheral arterial disease. Rev Cardiovasc Med 2004;5:189–193.

9.       Cole CW, Hill GB, Farzad E, et al. Cigarette smoking and peripheral arterial occlusive disease. Surgery 1993;114:753–756; discussion 756–757.

10.   Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Diabetes-related amputations of lower extremities in the Medicare population—-Minnesota, 1993–1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:649–652.

11.   Faxon DP, Fuster V, Libby P, et al. Atherosclerotic Vascular Disease Conference: Writing Group III: pathophysiology. Circulation 2004;109:2617–2625.

12.   Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study. J Am Geriatr Soc 1985;33:13–18.

13.   Abbott RD, Brand FN, Kannel WB. Epidemiology of some peripheral arterial findings in diabetic men and women: experiences from the Framingham Study. Am J Med 1990;88:376–381.

14.   American Heart Association Scientific Sessions 2008 Nov 8-12, New Orleans, Louisiana, USA

15.   Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, et al. Meta-analysis: Glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004;141:421–431.

16.   Beach KW, Strandness Jr DE. Arteriosclerosis obliterans and associated risk factors in insulin-dependent and non–insulin-dependent diabetes. Diabetes 1980;29:882–888.

17.   Hiatt WR, Hoag S, Hamman RF. Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis Valley Diabetes Study. Circulation 1995;91:1472–1479

18.   O’Hare AM, Vittinghoff E, Hsia J, et al. Renal insufficiency and the risk of lower extremity peripheral arterial disease: results from the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS). J Am Soc Nephrol 2004;15: 1046–1051.

19.   O’Hare AM, Glidden DV, Fox CS, et al. High prevalence of peripheral arterial disease in persons with renal insufficiency: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2000. Circulation 2004;109:320–323.

20.   O’Hare AM, Bertenthal D, Shlipak MG, et al. Impact of renal insufficiency on mortality in advanced lower extremity peripheral arterial disease. J Am Soc Nephrol 2005;16:514–519.

21.   National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Division of Kidney Urologic and Hematologic Diseases. Patient characteristics. In: United States Renal Data System, USRDS 2000 annual data report. Bethesda, MD: National Institutes of Health