Algunas consideraciones sobre el tratamiento de la HTA en el Adulto Mayor

Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P.
Medicina Interna
Gerontología sanitaria aplicada
Gerencia en salud para adultos mayores

Objetivos de PA en la hipertensión
Se recomienda una PAS <140 mmHg, independientemente del nivel de riesgo
- Riesgo bajo/moderado (IB)
- Diabetes (IA)
- ERC diabética/no diabética (IIaB)
- Pacientes con ECC/ictus o AIT previo (IIaB)
Se recomienda una PAD <90 mmHg

Objetivos de PA en hipertensión - excepción a la regla general-
En pacientes con diabetes, se recomiendan valores de PAD <85 mmHg (IA).
En pacientes ancianos hipertensos (<80 años) existe suficiente evidencia para recomendar la
reducción de la PAS entre 150-140 mmHg (IA). Considerar una PAS <140 mmHg en ancianos en
buena forma.
El mismo objetivo de PAS en los individuos mayores de 80 años (IB). Se aplica a octogenarios en
buenas condiciones físicas/mentales.

Objetivo de PAS <130 mmHg con riesgo CV elevado / muy elevado
No hay suficiente / consistente evidencia acerca de la reducción de eventos CV ni tampoco análisis
por subgrupos / datos post-hoc.
No existen efectos beneficiosos sobre el riesgo de enfermedad renal en fase terminal en pacientes
Nefropáticos.
Aunque se basa principalmente en un enfoque posthoc, hay sospechas de un posible fenómeno de
curva J.

Objetivo de PA para el tratamiento -otros problemas-
No hay evidencias disponibles acerca de los valores objetivo de PA fuera de la consulta
(ambulatoria / en domicilio) para el tratamiento.
La relación lineal entre las reducciones de la PA (clínica / fuera de la consulta) y los marcadores de
daño orgánico (HVI / proteinuria y microalbuminuria) se ha demostrado en varios estudios,
aunque se desconoce la significación pronóstica sobre la reversión del daño orgánico.
Tal vez los objetivos de PA deberían ser menores en pacientes hipertensos jóvenes / no
complicados, pero no hay evidencias disponibles.

Estrategias de tratamientos y selección de fármacos
Observar las contraindicaciones absolutas.
Seguir las indicaciones mandatorias de los fármacos (ej. en HTA aislada (ancianos) diuréticos,
antagonistas del calcio).
Con respecto a las ARA II y cáncer, los grandes meta-análisis, incluyendo los principales ensayos
aleatorizados sobre todos los componentes más importantes de la clase, no han encontrado
pruebas de un aumento de la incidencia del cáncer.
Los diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), los betabloqueantes, los antagonistas del
calcio, los inhibidores ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina son todos adecuados y
recomendables para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya sea como
monoterapia o combinados entre sí (I A).
Algunos agentes deberían considerarse de primera elección preferente dada su utilización en
ensayos en estas condiciones o debido a una mayor efectividad en tipos específicos de DO (IIa C).
El inicio de una terapia antihipertensiva con una combinación de dos fármacos puede considerarse
en pacientes con una PA basal marcadamente alta o con un riesgo CV elevado (IIb C).
No se recomienda la combinación de dos inhibidores del SRA e incluso debería desaconsejarse(III
A).
Deberían considerarse otras combinaciones de fármacos que probablemente sean beneficiosas
en la reducción de la PA. Sin embargo, son preferibles las combinaciones que se han usado
con éxito en ensayos (IIa C).
Las combinaciones a dosis fijas de dos fármacos antihipertensivos en un único comprimido pueden
ser recomendables y beneficiosas, puesto que la reducción del número de comprimidos diarios
mejora la adherencia, que es baja en pacientes con hipertensión (IIb B).
Se prefieren las combinaciones de fármacos que han demostrado su eficacia en ensayos.
Con respecto a las combinaciones se recomienda seguir la nueva guía de combinaciones de la ESH
y ESC/ 2013, donde se hace énasis en que sólo se combinará las dihidropiridinas con los -beta
bloqueantes (excepto el verapamil o diltiazem para el control de frecuencia en la FA).
Tiazidas + -bloqueantes aumentan el riesgo de DM de nueva aparición.
Se desaconseja la combinación de IECA + ARA (IIIA).
Las combinaciones a dosis fijas de dos fármacos antihipertensivos en un único comprimido pueden
ser recomendables y beneficiosas, dado que al reducir el número de comprimidos diarios se
mejora la adherencia, que es baja en pacientes con hipertensión ( IIb B).

Estrategias de tratamiento antihipertensivo en ancianos
En los ancianos hipertensos con PAS ≥160 mmHg, existen pruebas sólidas que recomiendan
reducir la PAS a entre 150 y 140 mmHg (I A).
En pacientes ancianos con buena forma física y con edades <80 años, puede considerarse el
tratamiento antihipertensivo con valores de PAS ≥140 mmHg con un objetivo de PAS <140 mmHg
si existe buena tolerancia al tratamiento ( IIb C).
En individuos mayores de 80 años con una PAS inicial ≥160 mmHg, se recomienda reducir la PAS a
entre 150 y 140 mmHg, siempre que estén en buenas condiciones físicas y mentales (I B).
En pacientes ancianos delicados, se recomienda que el médico tome las decisiones sobre la terapia
antihipertensiva, basándose en la monitorización de los efectos del tratamiento (I C).
Se debe considerar continuar con el tratamiento antihipertensivo bien tolerado cuando el
individuo tratado pase a ser octogenario (IIa C).
Todos los agentes hipertensivos están recomendados y pueden utilizarse en ancianos, aunque los
diuréticos y los antagonistas del calcio pueden ser de elección en hipertensión sistólica aislada (I
A).
En los pacientes ancianos más delicados con una duración mayor de la diabetes, más
comorbilidades y un riesgo superior, se debe considerar el tratamiento con un objetivo de
HbAlc<7,5-8,0% (IIa C).

J Hypertens 2013;31:1281-1357. Eur Heart J 2013. Blood Pressure 2013.


Algunas consideraciones del fenómeno en J de la PA

En el estudio efectuado por Cruickshank y sus colaboradores, que fue publicado 1987, se
demostró que un umbral de PA de 150/90 mmHg era el adecuado, dado que por encima de
estos valores se detectaba un aumento en la incidencia de eventos cardíacos. Luego se discutió
mucho acerca de la relación en forma de J entre descenso de la PA y eventos cardíacos.
Cruickshank JM: Coronary flow reserve and the J curve relation between diastolic blood pressure
and myocardial infarction. BMJ 1988; 297: 1227-1230.
En el análisis post hoc del estudio INVEST, que incluyó pacientes hipertensos con cardiopatía
isquémica, los cuales fueron randomizados a un tratamiento basado en verapamil versus otro
basado en atenolol, un descenso de la PA sistólica por debajo de 140 mmHg en sujetos
hipertensos de más de 70 años incrementa la morbimortalidad cardiovascular y un descenso de
la PA diastólica por debajo de 84 mmHg aumenta la incidencia del punto final primario. Bakris
GL, Gaxiola E, Messerli FH, Mancia G, Erdine S, Cooper-DeHoff R, et al. Clinical outcomes in the
diabetes cohort of the INternational VErapamil SR-Trandolapril study. Hypertension. 2004;44:637-42.[Medline]. EL estudio INVEST (International Verapamil ST/Trandolapril Study) tuvo por objeto
estudiar el efecto de una estrategia de tratamiento basada en un antagonista del calcio no
dihidropiridínico, el verapamilo, con otra basada en el atenolol en pacientes hipertensos con
cardiopatía isquémica documentada. Se incluyó a 22.576 pacientes mayores de 50 años con
hipertensión arterial y enfermedad coronaria procedentes de 15 países. La edad media fue de 66
años. Además de la hipertensión y la enfermedad coronaria, la mayoría de los sujetos asociaban
además algún otro factor de riesgo, incluyendo diabetes mellitus (27%), dislipemia (53%) o
tabaquismo (46%). Las cifras de presión arterial objetivo de tratamiento fueron las establecidas
por las recomendaciones vigentes de 140/90 mmHg para pacientes exclusivamente hipertensos y
de 130/85 para pacientes diabéticos o con insuficiencia renal asociada. Se utilizó una pauta de
tratamiento ascendente en función del control de la presión arterial mediante la asociación de
trandolapril seguido de hidroclorotiazida en el grupo de estrategia con verapamilo y de
hidroclorotiazida seguida de trandolapril en el grupo tratado con atenolol. El objetivo primario fue
la combinación de mortalidad global, ictus no fatal o infarto de miocardio no fatal.
Al final de los 2,7 (2-5) años del estudio, más del 80% de los pacientes estaban recibiendo 2
fármacos. Las cifras de presión arterial obtenidas con el tratamiento no difirieron en los dos
grupos, y se consiguió una gran proporción de pacientes que alcanzaron el objetivo de
tratamiento. El análisis de los objetivos primarios demostró equivalencia de las dos estrategias de
tratamiento, sin observarse diferencias significativas en la mortalidad global, ictus o infarto no
fatales. Tampoco se encontraron diferencias en ninguno de los subgrupos preespecificados. Sin
embargo, sí se observó una reducción absoluta del 1,5 al 2% de la incidencia de diabetes mellitus
de reciente aparición en el grupo tratado con verapamilo. Este hallazgo se puso en relación con la
menor utilización de hidroclorotiazida en el grupo tratado con antagonistas del calcio, puesto que
se demostró que la utilización del diurético fue el mayor predictor de la aparición de diabetes.
Un análisis retrospectivo, del estudio ONTARGET, en sujetos con PA de 130 mmHg y alto riesgo
cardiovascular, un descenso de la PA aumenta significativamente la mortalidad cardiovascular.
En ese contexto, ONTARGET es el primer estudio realizado con un ARA-II en el cual no se ha
encontrado un beneficio con la reducción de la PA. Para justificar este hecho, se está especulando
que puede haber un efecto de curva en J, que el 70% de los pacientes incluidos presentaban
enfermedad coronaria y que se obtuvo reducciones significativas de PA especialmente en el grupo
tratado con la combinación ramipril y telmisartán. Mancia G, De BG, Dominiczak A, Cifkova R,
Fagard R, Germano G, et al. Guías de práctica clínica para el tratamiento de la hypertension
arterial 2007. Rev Esp Cardiol. 2007;60:968. e1-94. Bakris GL, Gaxiola E, Messerli FH, Mancia G,
Erdine S, Cooper-DeHoff R, et al. Clinical outcomes in the diabetes cohort of the INternational
VErapamil SR-Trandolapril study. Hypertension. 2004;44:637-42.Pubmed.
Por lo que lo expresado, desde hace dos décadas, por autores como Glynn y Cruickshank , que
han sostenido que, en realidad, cuanto más bajo peor, y estudios como INVEST (International
Verapamil Trandolapril Study) y ONTARGET parecen confirmar esta hipótesis . Glynn RJ, Field TS,
Rosner B: Evidence for a positive linear relation between blood pressure and mortality in elderly
people. Lancet 1995; 345: 825-829.
Una revisión y metaanálisis de los últimos ensayos clínicos de HTA del profesor Zanchetti defiende
que no es posible la reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares por debajo del 10-12% en 5 años en sujetos hipertensos que presentan DM, edad avanzada o enfermedad
cardiovascular. Por lo tanto, la reducción del riesgo cardiovascular tiene un tope en los sujetos
con muy alto riesgo y la mayor protección se observa por la reducción del riesgo cardiovascular
general, no únicamente por el control de los valores de PA. Zanchetti A. Bottom blood pressure
or bottom cardiovascular risk? How far can cardiovascular risk be reduced? J Hypertens.
2009;27:1509-20.
Por todo ello, las observaciones derivadas de dichos estudios, han provocado que la Sociedad
Europea de Hipertensión haya publicado una reevaluación de las Guías Europeas para el
Tratamiento de la Hipertensión y, entre otras opiniones importantes de estos expertos, se
deben destacar las siguientes :
1) "... en hipertensos gerontes el beneficio de bajar la PA sistólica a menos de 140 mmHg nunca
ha sido testeado en ensayos clínicos controlados...";
2) "... la recomendación de guías previas de alcanzar una PA sistólica menor de 130 mmHg en
pacientes diabéticos o de muy alto riesgo cardiovascular puede ser inteligente, pero no está
consistentemente apoyada por ensayos clínicos controlados...";
3) "... sobre la base de las evidencias actuales, parece prudente recomendar un descenso de la PA
sistólica/diastólica a valores dentro del rango de 130-139/80-85 mmHg, y posiblemente lo más
cercano posible a los rangos inferiores de estos valores en todos los pacientes hipertensos.
Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al: Reappraisal of European Guidelines on Hypertenson
Management: an European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27.
(Epub ahead of print).
Todo lo anterior de considerado en las guías publicadas en Junio 2013 por la ESC y ESH.