Delirium in Palliative Care Patients: Focus on
Pharmacotherapy
Zimmerman K, Rudolph J, Salow M, Skarf LM. Am J Hosp Palliat Care. 2011 Mar 30. [Epub ahead of print]
Zimmerman K, Rudolph J, Salow M, Skarf LM. Am J Hosp Palliat Care. 2011 Mar 30. [Epub ahead of print]
El
delirium es frecuentemente subdiagnosticado tanto en la práctica médica general
como en el ámbito de cuidados paliativos. Los pacientes que reciben
cuidados paliativos poseen múltiples factores de riesgo y condiciones
predisponentes para desarrollar delirium. Se estima que hasta un 80% de los
pacientes terminales desarrollaran delirium. Su etiología en pacientes
paliativos, es típicamente multifactorial con más de 2 factores precipitantes
en el 52% de los pacientes.
El impacto del delirium en el cuidado de un paciente puede ser de gran alcance: afectando no solo la calidad del tiempo restante de vida del paciente, sino también el proceso de muerte experimentado por el paciente, sus cuidadores y el equipo médico. El impacto de las intervenciones farmacológicas en cuidados paliativos debe ser considerado en el momento de la toma de decisiones. En estos pacientes, se debe tomar en consideración todos los medicamentos que puedan impactar el estado cognitivo de los pacientes.
El comportamiento de los medicamentos administrados a los pacientes en cuidados paliativos puede ser más impredecible en comparación a los pacientes de medicina general. En pacientes terminales, no es raro que pueda estar comprometida la vía oral. La deshidratación y la desnutrición pueden afectar la distribución del medicamento y su efecto. En pacientes deshidratados, la disminución del volumen de distribución puede resultar en el incremento de los niveles de los medicamentos hidrosolubles. Aunado a lo anterior, la pérdida de la habilidad de tomar medicamentos de administración crónica por vía oral, puede desencadenar abstinencia de los mismos y precipitar delirium.
En todos los pacientes, la piedra angular del manejo del delirium es identificar y tratar las causas subyacentes. En cuidados paliativos, la presencia de una enfermedad incurable y progresiva casi siempre limita y complica el plan de tratamiento. La presencia de delirium ha demostrado ser estresante para los pacientes, cuidadores y miembros de la familia, y puede tener un impacto negativo en el tiempo de vida restante de estos pacientes. El delirium también puede impedir la comunicación y la acuciosidad mental que puede ser central para el bien morir. Por lo tanto, se debe llevar a cabo una evaluación cuidadosa que contemple la postura del paciente y sus familiares o cuidadores primarios con respecto a las metas de los cuidados paliativos o las medidas de confort deseadas.
Ya que se ha asegurado que es consistente con las metas de los cuidados paliativos, el tratamiento del delirium debe ser iniciado, corrigiendo las causas etiológicas subyacentes auxiliándose de medidas farmacológicas. Se ha descrito que el delirium al final de la vida puede ser reversible hasta en un 50% de los casos.
Las opciones farmacológicas encaminadas al tratamiento del delirium se basan en el uso de fármacos antipsicóticos. El haloperidol es el fármaco de elección debido a su extensa evidencia, alta potencia, bajo efecto sedativo, disponibilidad de distintas vías de administración y ausencia de metabolitos activos. La dosis inicial debe ser relativamente baja (0.5-1 mg) y los incrementos deben ser lentos, particularmente en los pacientes con deterioro cognoscitivo. También se puede recurrir al uso de antipsicóticos atípicos, ya que conllevan un menor riesgo de sedación y efectos adversos extrapiramidales en comparación con el haloperidol. Las dosis de estos medicamentos en pacientes terminales suelen ser menores a las utilizadas en poblaciones no paliativas; con dosis que varían según el farmaco elegido: risperidona (0.5mg cada 12 horas), olanzapina (2.5-20mg/día), quetiapina (12.5-200 mg/día) y aripripazol (5 mg/día). El aripripazol no se ha asociado a prolongación del intervalo QT; sin embargo, el nivel de evidencia para el tratamiento de delirium se basa en reportes de caso solamente. Los estudios que comparan el haloperidol con la risperidona y olanzapina han encontrado que son igual de efectivos para el manejo de los síntomas de delirium.
La aproximación al manejo del delirium en cuidados paliativos es complicada, por un amplio número de variables: la naturaleza multifactorial, numerosos factores médicos predisponentes, efectos adversos neuropsiquiátricos de los fármacos paliativos y cambios farmacocinéticos que ocurren en estos pacientes. Se debe tomar una aproximación sistemática para abordar integralmente a cada caso, considerando los riesgos médicos, el perfil de efectos adversos de los fármacos sin dejar de lado las metas terapéuticas establecidas en conjunto con el paciente y su familia.
Resumen a cargo de Evelyn Rodríguez (Psiquiatría, INCMNSZ).
El impacto del delirium en el cuidado de un paciente puede ser de gran alcance: afectando no solo la calidad del tiempo restante de vida del paciente, sino también el proceso de muerte experimentado por el paciente, sus cuidadores y el equipo médico. El impacto de las intervenciones farmacológicas en cuidados paliativos debe ser considerado en el momento de la toma de decisiones. En estos pacientes, se debe tomar en consideración todos los medicamentos que puedan impactar el estado cognitivo de los pacientes.
El comportamiento de los medicamentos administrados a los pacientes en cuidados paliativos puede ser más impredecible en comparación a los pacientes de medicina general. En pacientes terminales, no es raro que pueda estar comprometida la vía oral. La deshidratación y la desnutrición pueden afectar la distribución del medicamento y su efecto. En pacientes deshidratados, la disminución del volumen de distribución puede resultar en el incremento de los niveles de los medicamentos hidrosolubles. Aunado a lo anterior, la pérdida de la habilidad de tomar medicamentos de administración crónica por vía oral, puede desencadenar abstinencia de los mismos y precipitar delirium.
En todos los pacientes, la piedra angular del manejo del delirium es identificar y tratar las causas subyacentes. En cuidados paliativos, la presencia de una enfermedad incurable y progresiva casi siempre limita y complica el plan de tratamiento. La presencia de delirium ha demostrado ser estresante para los pacientes, cuidadores y miembros de la familia, y puede tener un impacto negativo en el tiempo de vida restante de estos pacientes. El delirium también puede impedir la comunicación y la acuciosidad mental que puede ser central para el bien morir. Por lo tanto, se debe llevar a cabo una evaluación cuidadosa que contemple la postura del paciente y sus familiares o cuidadores primarios con respecto a las metas de los cuidados paliativos o las medidas de confort deseadas.
Ya que se ha asegurado que es consistente con las metas de los cuidados paliativos, el tratamiento del delirium debe ser iniciado, corrigiendo las causas etiológicas subyacentes auxiliándose de medidas farmacológicas. Se ha descrito que el delirium al final de la vida puede ser reversible hasta en un 50% de los casos.
Las opciones farmacológicas encaminadas al tratamiento del delirium se basan en el uso de fármacos antipsicóticos. El haloperidol es el fármaco de elección debido a su extensa evidencia, alta potencia, bajo efecto sedativo, disponibilidad de distintas vías de administración y ausencia de metabolitos activos. La dosis inicial debe ser relativamente baja (0.5-1 mg) y los incrementos deben ser lentos, particularmente en los pacientes con deterioro cognoscitivo. También se puede recurrir al uso de antipsicóticos atípicos, ya que conllevan un menor riesgo de sedación y efectos adversos extrapiramidales en comparación con el haloperidol. Las dosis de estos medicamentos en pacientes terminales suelen ser menores a las utilizadas en poblaciones no paliativas; con dosis que varían según el farmaco elegido: risperidona (0.5mg cada 12 horas), olanzapina (2.5-20mg/día), quetiapina (12.5-200 mg/día) y aripripazol (5 mg/día). El aripripazol no se ha asociado a prolongación del intervalo QT; sin embargo, el nivel de evidencia para el tratamiento de delirium se basa en reportes de caso solamente. Los estudios que comparan el haloperidol con la risperidona y olanzapina han encontrado que son igual de efectivos para el manejo de los síntomas de delirium.
La aproximación al manejo del delirium en cuidados paliativos es complicada, por un amplio número de variables: la naturaleza multifactorial, numerosos factores médicos predisponentes, efectos adversos neuropsiquiátricos de los fármacos paliativos y cambios farmacocinéticos que ocurren en estos pacientes. Se debe tomar una aproximación sistemática para abordar integralmente a cada caso, considerando los riesgos médicos, el perfil de efectos adversos de los fármacos sin dejar de lado las metas terapéuticas establecidas en conjunto con el paciente y su familia.
Resumen a cargo de Evelyn Rodríguez (Psiquiatría, INCMNSZ).
Mi
comentario:
actualmente me encuentro llevando un curso de especialización en
cuidados paliativos y mi experiencia en los primeros meses del mismo es que no
tenemos los Internistas ningún tipo de preparación en cuidados paliativos y
menos en el manejo de los diferentes síndromes y síntomas que acompañan al
paciente terminal y sin embargo somos llamados muy frecuentemente a asistir a
estos pacientes, por otro lado, estamos muy mal en el manejo farmacológico de
los diferentes síntomas, ya que aún seguimos viendo la farmacología como la
vemos en Medicina Interna y tenemos que cambiar y entender la misma en el
paciente oncológico. Los insto a leer y
estudiar más acerca de éstos pacientes, ya que con el aumento de la longevidad,
cada día tendremos más pacientes que necesitarán de nosotros al final de su
vida.
