A todos las personas y amigos que leen este blog les deseo un feliz año nuevo y mucha prosperidad en compañía de nuestras familias
miércoles, 30 de diciembre de 2009
martes, 22 de diciembre de 2009
Consejos para pasar las fiestas sin engordar
Para poder celebrar la Navidad y el Año Nuevo sin engordar, toma en cuenta estos consejos elaborados por nutricion.pro.
- No llenar la despensa de productos calóricos, típicos de la época, esto ayuda a evitar la tentación de comer entre horas.
- Controlar las cantidades ingeridas y no repetir en la mesa. El banquete navideño incluye muchos y variados platos. Hay que tratar que las raciones sean moderadas. Comer de todo, pero en pequeñas cantidades. Moderar las salsas y guarniciones, nos ayudará a limitar el aporte calórico del menú.
- Elegir carnes magras como la carne de pavo que es la mejor opción. Generalmente para esta época se comen carnes de cerdo, de cordero o de pavo. La que tiene menos grasa y calorías es la carne de pavo (que aporta 102 calorías por cada 100 gramos) contra las 310 calorías que tienen 100 gramos de carne de cerdo.
- Moderar el consumo de alcohol. El vino tinto es menos calórico que el blanco, y el champán más que la sidra. Beber refrescos sin azúcar y aumentar el consumo de agua, nos ayudará a digerir mejor los alimentos.
- Es preferible cocinar al horno, tratando de evitar las frituras, rebozados o empanados.
- Moderación con los dulces, postres y turrones. El turrón de jijona y el mazapán son menos calóricos que el turrón almendrado.
- Elaborar postres light, por ejemplo ensalada de frutas frescas o macedonia de frutas con edulcorante en lugar de azúcar, en vez de crema chantilly queso untable magro sin sal batido con edulcorante, frutas al horno con un copito de nata montada.
- Comer más vegetales que carnes, limitar el consumo de sal, usar platos pequeños porque los grandes incentivan a servirse más comida, hacer entradas bajas calorías que vayan llenando pero que no engorden, no añadir mucho aceite a las ensaladas, y de ser posible tomar un caldo desgrasado o una pieza de fruta 15 minutos antes de la comida, de este modo se llega a la mesa con menos hambre.
- Comer despacio y no saltarse ninguna comida, evitar llegar a la cena de Navidad con hambre y disfrutar de las fiestas con moderación y prudencia, sobre todo con la comida y la bebida, son consejos fundamentales.
- En los días siguientes no dejar de lado la actividad física, sobre todo cuando es común comer durante toda la semana lo que sobró de las fiestas si tenemos en cuenta que son 4 días de festejo en total que se traducen en 15 días de comidas con alto contenido calórico.
- No llenar la despensa de productos calóricos, típicos de la época, esto ayuda a evitar la tentación de comer entre horas.
- Controlar las cantidades ingeridas y no repetir en la mesa. El banquete navideño incluye muchos y variados platos. Hay que tratar que las raciones sean moderadas. Comer de todo, pero en pequeñas cantidades. Moderar las salsas y guarniciones, nos ayudará a limitar el aporte calórico del menú.
- Elegir carnes magras como la carne de pavo que es la mejor opción. Generalmente para esta época se comen carnes de cerdo, de cordero o de pavo. La que tiene menos grasa y calorías es la carne de pavo (que aporta 102 calorías por cada 100 gramos) contra las 310 calorías que tienen 100 gramos de carne de cerdo.
- Moderar el consumo de alcohol. El vino tinto es menos calórico que el blanco, y el champán más que la sidra. Beber refrescos sin azúcar y aumentar el consumo de agua, nos ayudará a digerir mejor los alimentos.
- Es preferible cocinar al horno, tratando de evitar las frituras, rebozados o empanados.
- Moderación con los dulces, postres y turrones. El turrón de jijona y el mazapán son menos calóricos que el turrón almendrado.
- Elaborar postres light, por ejemplo ensalada de frutas frescas o macedonia de frutas con edulcorante en lugar de azúcar, en vez de crema chantilly queso untable magro sin sal batido con edulcorante, frutas al horno con un copito de nata montada.
- Comer más vegetales que carnes, limitar el consumo de sal, usar platos pequeños porque los grandes incentivan a servirse más comida, hacer entradas bajas calorías que vayan llenando pero que no engorden, no añadir mucho aceite a las ensaladas, y de ser posible tomar un caldo desgrasado o una pieza de fruta 15 minutos antes de la comida, de este modo se llega a la mesa con menos hambre.
- Comer despacio y no saltarse ninguna comida, evitar llegar a la cena de Navidad con hambre y disfrutar de las fiestas con moderación y prudencia, sobre todo con la comida y la bebida, son consejos fundamentales.
- En los días siguientes no dejar de lado la actividad física, sobre todo cuando es común comer durante toda la semana lo que sobró de las fiestas si tenemos en cuenta que son 4 días de festejo en total que se traducen en 15 días de comidas con alto contenido calórico.
miércoles, 16 de diciembre de 2009
Sobre la humanización de la medicina
Creo que este es uno de los más importantes artículos que hé leído en los últimos tiempos porque toca un punto medular de la medicina actual, como lo es la HUMANIZACIÓN DE LA MEDICINA, del cual se ha publicado una traducción en Intramed.
02 DIC 09
Burnout, relación médico paciente
El arte de la medicina y el sufrimiento de los médicos
Las escuelas de medicina enseñan la ciencia, pero ignoran el arte de la medicina, la tecnología superó a la comprensión moral y los hospitales se transformaron en laberintos fríos e impersonales
Dres. Cole TR, Carlin N.
The Lancet 2009;374:1414-1415.
Durante los últimos 40 años, nos familiarizamos demasiado con la deshumanización de la medicina moderna: nuevas tecnologías alteraron la relación médico-paciente, los especialistas conocen cada vez más de cada vez menos y los médicos tratan enfermedades y no pacientes. A esto hay que agregar que las escuelas de medicina enseñan la ciencia, pero ignoran el arte de la medicina, la tecnología superó a la comprensión moral y los hospitales se transformaron en laberintos fríos e impersonales.
Como atenuante de esta deshumanización resurgió la bioética y las humanidades en medicina. El propósito es que el paciente sea tratado como una persona respetable, se la escuche, se la comprenda y se la ayude en la toma de decisiones.
Las evidencias también señalan que los médicos también sufren la deshumanización de la medicina moderna. Existen varios signos que muestran que ser médico hoy no es bueno para la salud por la creciente ansiedad y la depresión. La tasa de suicidios es mayor entre los médicos que en la población general. En Estados Unidos, alrededor del 15% de los médicos van a estar dañados o perjudicados en algún momento de sus carreras, lo que indica que no podrán cumplir con sus actividades profesionales por enfermedad mental, adicciones o alcoholismo. El llamado “burnout” o agotamiento psicofísico tiene tasas de alarmante crecimiento entre los estudiantes, residentes y médicos. El burnout es un problema generalizado en la mayoría de los países incluyendo Argentina.
El burnout se identifica mediante 3 síntomas principales: agotamiento emocional, despersonalización y sensación decreciente de auto eficacia. Una comprensión más profunda del burnout de los médicos es analizando el entorno en que se desempeñan: ambientes tecnocéntricos, deshumanizados con objetivos donde predomina la rentabilidad y con un sistema de salud injusto y burocrático. Estas condiciones se acentúan más en los países subdesarrollados por la falta de recursos materiales y humanos y deficientes sistemas de salud.
Existe una excelente definición dada por Christina Maslach and Michael Leiter: “El burnout es un índice de la disociación entre lo que una persona es y lo que debería ser. Representa una erosión en los valores, la dignidad, el espíritu y los deseos, un deterioro del alma humana”.
Una forma de indagar sobre el burnout de los médicos es la noción de Theodor Adorno de “violencia ética”. En su tratado Problems of Moral Philosophy, Adorno llamó la atención sobre un aspecto cruel de la moral colectiva forzada. Cuando una norma ética se torna imposible de aplicar dentro de una condición social existente, el resultado es la violencia ética. Las instituciones que ignoran las condiciones sociales existentes y presionan rígidamente reglas de mercado, ejercen violencia sobre aquellos de quienes se espera que hagan lo imposible.
La medicina está llena de muchas personas con buenas intenciones, con integridad moral y que pretenden ofrecer atención espiritual y física adecuada. Mantienen adecuados niveles de práctica médica, actualizan permanentemente sus conocimientos y hasta realizan investigación. Sin embargo, las condiciones actuales limitan la capacidad de los médicos de alcanzar y desarrollar estos objetivos. En algunos profesionales esto lleva a un grado de cinismo, decepción, pérdida de la autoestima y seguridad en sí mismos, enfermedades y abandono de los ideales.
Las instituciones en general no toman en cuenta el abismo formado entre los ideales del profesional y las condiciones limitantes de su trabajo.
¿Como en este contexto podemos humanizar la práctica médica? Una respuesta apunta a la necesidad de cambios estructurales y culturales en grandes instituciones donde los médicos trabajan.
La otra respuesta incluye actividades que estimulen el auto cuidado, la reflexión y el desarrollo. Las instituciones académicas y de prestaciones de servicios deben generar oportunidades que respalden y guíen al médico en la búsqueda bienestar y satisfacción.
Existen áreas de trabajo particularmente insalubres para el médico como las unidades de cuidados intensivos y las instituciones de pacientes terminales. Nuestro trabajo en estos ambientes mostró que las experiencias y relatos personales de los profesionales de estas áreas revela algunos temas importantes que merecen una seria atención: pérdidas sin duelo, expectativas irreales, incertidumbre a relacionarse con el paciente, preguntas no efectuadas y un sufrimiento y muerte inexplicado. Las pérdidas sin duelo ocurren al cuidar pacientes muy graves que están muriendo. No es ningún secreto que los médicos tratan de suprimir sus sentimientos para mantener su compostura y la capacidad de atender al siguiente enfermo.
Pero la acumulación de no hablar con nadie ni permitirse a uno mismo sentir el impacto de estas experiencias, a menudo resulta en una acumulación de emociones no resueltas y de tristeza por duelo no elaborado.
En su libro Just Here Trying to Save a Few Lives la médica de urgencias Pamela Grim destaca que cuando se le informa a una familia de la muerte de su ser amado: “Este es el momento en que la gente odia al médico. Uno ha fracasado, ha dejado caer los brazos, puede ser demandado, da imagen de incapaz, y una parte de uno cree todo esto, porque no importa cuanto haya hecho por salvar al paciente, se espera que pueda realizar milagros”.
No hay soluciones fáciles para el sufrimiento de los médicos ni para el de los pacientes, pero sugerimos que la atención, la compasión y la conversación son importantes en ambos contextos. Para evitar el burnout en los médicos vulnerables se requiere respeto por los relatos de los médicos lo que a su vez requiere que los propios médicos se puedan expresar y relatar sus angustias y problemas.
¿Pero quienes serán los confidentes de los médicos? Además de recurrir a métodos de terapia, los médicos deben buscar y las instituciones proveer senderos de diálogo que permitan renovación, auto cuidado, apoyo mutuo y reflexión.
Las asociaciones profesionales y las instituciones deben crear mejores condiciones de trabajo y aportar programas que promuevan la reducción del estrés, mejor calidad de vida, reflexión personal y auto protección. Esto último no se debe considerar como una opción sino como una obligación.
Estamos empezando a darnos cuenta que la humanización de la medicina depende en parte de la recuperación del humanismo de los médicos.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.
02 DIC 09
Burnout, relación médico paciente
El arte de la medicina y el sufrimiento de los médicos
Las escuelas de medicina enseñan la ciencia, pero ignoran el arte de la medicina, la tecnología superó a la comprensión moral y los hospitales se transformaron en laberintos fríos e impersonales
Dres. Cole TR, Carlin N.
The Lancet 2009;374:1414-1415.
Durante los últimos 40 años, nos familiarizamos demasiado con la deshumanización de la medicina moderna: nuevas tecnologías alteraron la relación médico-paciente, los especialistas conocen cada vez más de cada vez menos y los médicos tratan enfermedades y no pacientes. A esto hay que agregar que las escuelas de medicina enseñan la ciencia, pero ignoran el arte de la medicina, la tecnología superó a la comprensión moral y los hospitales se transformaron en laberintos fríos e impersonales.
Como atenuante de esta deshumanización resurgió la bioética y las humanidades en medicina. El propósito es que el paciente sea tratado como una persona respetable, se la escuche, se la comprenda y se la ayude en la toma de decisiones.
Las evidencias también señalan que los médicos también sufren la deshumanización de la medicina moderna. Existen varios signos que muestran que ser médico hoy no es bueno para la salud por la creciente ansiedad y la depresión. La tasa de suicidios es mayor entre los médicos que en la población general. En Estados Unidos, alrededor del 15% de los médicos van a estar dañados o perjudicados en algún momento de sus carreras, lo que indica que no podrán cumplir con sus actividades profesionales por enfermedad mental, adicciones o alcoholismo. El llamado “burnout” o agotamiento psicofísico tiene tasas de alarmante crecimiento entre los estudiantes, residentes y médicos. El burnout es un problema generalizado en la mayoría de los países incluyendo Argentina.
El burnout se identifica mediante 3 síntomas principales: agotamiento emocional, despersonalización y sensación decreciente de auto eficacia. Una comprensión más profunda del burnout de los médicos es analizando el entorno en que se desempeñan: ambientes tecnocéntricos, deshumanizados con objetivos donde predomina la rentabilidad y con un sistema de salud injusto y burocrático. Estas condiciones se acentúan más en los países subdesarrollados por la falta de recursos materiales y humanos y deficientes sistemas de salud.
Existe una excelente definición dada por Christina Maslach and Michael Leiter: “El burnout es un índice de la disociación entre lo que una persona es y lo que debería ser. Representa una erosión en los valores, la dignidad, el espíritu y los deseos, un deterioro del alma humana”.
Una forma de indagar sobre el burnout de los médicos es la noción de Theodor Adorno de “violencia ética”. En su tratado Problems of Moral Philosophy, Adorno llamó la atención sobre un aspecto cruel de la moral colectiva forzada. Cuando una norma ética se torna imposible de aplicar dentro de una condición social existente, el resultado es la violencia ética. Las instituciones que ignoran las condiciones sociales existentes y presionan rígidamente reglas de mercado, ejercen violencia sobre aquellos de quienes se espera que hagan lo imposible.
La medicina está llena de muchas personas con buenas intenciones, con integridad moral y que pretenden ofrecer atención espiritual y física adecuada. Mantienen adecuados niveles de práctica médica, actualizan permanentemente sus conocimientos y hasta realizan investigación. Sin embargo, las condiciones actuales limitan la capacidad de los médicos de alcanzar y desarrollar estos objetivos. En algunos profesionales esto lleva a un grado de cinismo, decepción, pérdida de la autoestima y seguridad en sí mismos, enfermedades y abandono de los ideales.
Las instituciones en general no toman en cuenta el abismo formado entre los ideales del profesional y las condiciones limitantes de su trabajo.
¿Como en este contexto podemos humanizar la práctica médica? Una respuesta apunta a la necesidad de cambios estructurales y culturales en grandes instituciones donde los médicos trabajan.
La otra respuesta incluye actividades que estimulen el auto cuidado, la reflexión y el desarrollo. Las instituciones académicas y de prestaciones de servicios deben generar oportunidades que respalden y guíen al médico en la búsqueda bienestar y satisfacción.
Existen áreas de trabajo particularmente insalubres para el médico como las unidades de cuidados intensivos y las instituciones de pacientes terminales. Nuestro trabajo en estos ambientes mostró que las experiencias y relatos personales de los profesionales de estas áreas revela algunos temas importantes que merecen una seria atención: pérdidas sin duelo, expectativas irreales, incertidumbre a relacionarse con el paciente, preguntas no efectuadas y un sufrimiento y muerte inexplicado. Las pérdidas sin duelo ocurren al cuidar pacientes muy graves que están muriendo. No es ningún secreto que los médicos tratan de suprimir sus sentimientos para mantener su compostura y la capacidad de atender al siguiente enfermo.
Pero la acumulación de no hablar con nadie ni permitirse a uno mismo sentir el impacto de estas experiencias, a menudo resulta en una acumulación de emociones no resueltas y de tristeza por duelo no elaborado.
En su libro Just Here Trying to Save a Few Lives la médica de urgencias Pamela Grim destaca que cuando se le informa a una familia de la muerte de su ser amado: “Este es el momento en que la gente odia al médico. Uno ha fracasado, ha dejado caer los brazos, puede ser demandado, da imagen de incapaz, y una parte de uno cree todo esto, porque no importa cuanto haya hecho por salvar al paciente, se espera que pueda realizar milagros”.
No hay soluciones fáciles para el sufrimiento de los médicos ni para el de los pacientes, pero sugerimos que la atención, la compasión y la conversación son importantes en ambos contextos. Para evitar el burnout en los médicos vulnerables se requiere respeto por los relatos de los médicos lo que a su vez requiere que los propios médicos se puedan expresar y relatar sus angustias y problemas.
¿Pero quienes serán los confidentes de los médicos? Además de recurrir a métodos de terapia, los médicos deben buscar y las instituciones proveer senderos de diálogo que permitan renovación, auto cuidado, apoyo mutuo y reflexión.
Las asociaciones profesionales y las instituciones deben crear mejores condiciones de trabajo y aportar programas que promuevan la reducción del estrés, mejor calidad de vida, reflexión personal y auto protección. Esto último no se debe considerar como una opción sino como una obligación.
Estamos empezando a darnos cuenta que la humanización de la medicina depende en parte de la recuperación del humanismo de los médicos.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.
viernes, 11 de diciembre de 2009
Beneficios del ejercicio sobre los aspectos mentales y la calidad de vida en mujeres
Exercise Dose and Quality of Life
A Randomized Controlled Trial
Corby K. Martin, PhD; Timothy S. Church, MD, MPH, PhD; Angela M. Thompson, MSPH; Conrad P. Earnest, PhD; Steven N. Blair, PED
Arch Intern Med. 2009;169(3):269-278.
Background Improved quality of life (QOL) is a purported benefit of exercise, but few randomized controlled trials and no dose-response trials have been conducted to examine this assertion.
Methods The effect of 50%, 100%, and 150% of the physical activity recommendation on QOL was examined in a 6-month randomized controlled trial. Participants were 430 sedentary postmenopausal women (body mass index range, 25.0-43.0 [calculated as weight in kilograms divided by height in meters squared]) with elevated systolic blood pressure randomized to a nonexercise control group (n = 92) or 1 of 3 exercise groups: exercise energy expenditure of 4 (n = 147), 8 (n = 96), or 12 (n = 95) kilocalories per kilogram of body weight per week. Eight aspects of physical and mental QOL were measured at baseline and month 6 with the use of the Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey.
Results Change in all mental and physical aspects of QOL, except bodily pain, was dose dependent (trend analyses were significant, and exercise dose was a significant predictor of QOL change; P < .05). Higher doses of exercise were associated with larger improvements in mental and physical aspects of QOL. Controlling for weight change did not attenuate the exercise-QOL association.
Conclusion Exercise-induced QOL improvements were dose dependent and independent of weight change.
Trial Registration clinicaltrials.gov Identifier: NCT00011193
Author Affiliations: Pennington Biomedical Research Center, Louisiana State University System, Baton Rouge (Drs Martin, Church, and Earnest and Ms Thompson); Arnold School of Public Health, University of South Carolina, Columbia (Dr Blair); and Department of Kinesiology, Health Promotion, and Recreation, University of North Texas, Denton (Dr Blair).
Recomendaciones de de la actividad física en mujeres, de acuerdo a los niveles de evidencia
Actividad física: alentar consistentemente a la mujer a acumular al menos 30 minutos de actividad física moderada a intensa (caminar vigorosamente la mayoría o preferentemente todos los días de la semana) Clase I, N:B, IA=1
Clase I: evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo.
Grado B de evidencia: datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de estudios no aleatorizados.
Indice de aplicabilidad (IA=1) : con muchas posibilidades de éxito generalizado en mujeres
Bibliografía:
- Guías para la prevención CV en mujeres basadas en la evidencia (AHA/ACC) 2004 Circulation 2004;109:672-93
A Randomized Controlled Trial
Corby K. Martin, PhD; Timothy S. Church, MD, MPH, PhD; Angela M. Thompson, MSPH; Conrad P. Earnest, PhD; Steven N. Blair, PED
Arch Intern Med. 2009;169(3):269-278.
Background Improved quality of life (QOL) is a purported benefit of exercise, but few randomized controlled trials and no dose-response trials have been conducted to examine this assertion.
Methods The effect of 50%, 100%, and 150% of the physical activity recommendation on QOL was examined in a 6-month randomized controlled trial. Participants were 430 sedentary postmenopausal women (body mass index range, 25.0-43.0 [calculated as weight in kilograms divided by height in meters squared]) with elevated systolic blood pressure randomized to a nonexercise control group (n = 92) or 1 of 3 exercise groups: exercise energy expenditure of 4 (n = 147), 8 (n = 96), or 12 (n = 95) kilocalories per kilogram of body weight per week. Eight aspects of physical and mental QOL were measured at baseline and month 6 with the use of the Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey.
Results Change in all mental and physical aspects of QOL, except bodily pain, was dose dependent (trend analyses were significant, and exercise dose was a significant predictor of QOL change; P < .05). Higher doses of exercise were associated with larger improvements in mental and physical aspects of QOL. Controlling for weight change did not attenuate the exercise-QOL association.
Conclusion Exercise-induced QOL improvements were dose dependent and independent of weight change.
Trial Registration clinicaltrials.gov Identifier: NCT00011193
Author Affiliations: Pennington Biomedical Research Center, Louisiana State University System, Baton Rouge (Drs Martin, Church, and Earnest and Ms Thompson); Arnold School of Public Health, University of South Carolina, Columbia (Dr Blair); and Department of Kinesiology, Health Promotion, and Recreation, University of North Texas, Denton (Dr Blair).
Recomendaciones de de la actividad física en mujeres, de acuerdo a los niveles de evidencia
Actividad física: alentar consistentemente a la mujer a acumular al menos 30 minutos de actividad física moderada a intensa (caminar vigorosamente la mayoría o preferentemente todos los días de la semana) Clase I, N:B, IA=1
Clase I: evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo.
Grado B de evidencia: datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de estudios no aleatorizados.
Indice de aplicabilidad (IA=1) : con muchas posibilidades de éxito generalizado en mujeres
Bibliografía:
- Guías para la prevención CV en mujeres basadas en la evidencia (AHA/ACC) 2004 Circulation 2004;109:672-93
martes, 8 de diciembre de 2009
Influenza pandémica ( H1N1 ) en embarazadas
En vista de lo importante de la información que tiene este artículo me he permitido ponerlo en el blog, ya que una de las lagunas de conocimiento que teníamos era que pasaría con las mujeres embarazadas y creo que esta entrevista nos sirve para tener una mejor visión del problema. Este artículo originalmente de Intramed, un sitio web que les recomiendo, fué reproducido por Alerta de Noticias de Google para: EMEA el día de hoy.
08 DIC 09
Síntesis de la evidencia y recomendaciones sobre profilaxis y tratamiento”
Influenza pandémica (H1N1) 2009 en embarazadas
Un documento elaborado por el Grupo Promotor de Políticas Informadas en Salud del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas – Academia Nacional de Medicina. Entrevista de IntraMed.
Dres. María Eugenia Esandi, Mario J. F. De Luca, Evelina Chapman, Marcelo Garcia Dieguez, Zulma Ortiz. Diseñadora Multimedial Natacha Carbonelli
Con motivo de la presentación del reporte acerca de Influenza A1/H1 elaborado por el Grupo Promotor de Políticas Informadas en Salud del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas – Academia Nacional de Medicina- en el marco del proyecto "Funciones Esenciales de Salud Pública", Ministerio de Salud de la Nación, IntraMed realizó una entrevista a los autores y publica sus conclusiones.
Entrevista:
¿Cuáles fueron los objetivos y la metodología de la revisión?
Este informe surge como respuesta a la gran incertidumbre que percibíamos en los profesionales de la salud dedicados a la atención de embarazadas con relación al manejo más apropiado de la infección por influenza pandémica (H1N1) 2009, en especial, por las dudas que generaba el uso de antivirales durante el embarazo y los posibles riesgos que este tratamiento podía tener en la madre y el feto. La gran cantidad de información difundida en la Web y en otros medios de comunicación resultaba abrumadora; más aún en un contexto en el que los servicios de salud se encontraban excedidos en su capacidad de respuesta y los profesionales disponían de muy poco tiempo para buscar, seleccionar y usar evidencia científica relevante en las decisiones para prevención y tratamiento de la infección.
Mediante el informe se pretendió elaborar una serie de mensajes clave sobre esta problemática a partir de la búsqueda exhaustiva, selección y análisis de la evidencia internacional y nacional disponible en ese momento. La primera versión se elaboró durante el mes de julio de este año y se difundió en la primera semana de agosto. Este reporte pretendió dar respuesta, precisamente, a dos inquietudes de los profesionales:¿están indicados el tratamiento y la profilaxis con antivirales en embarazadas con sospecha de influenza pandémica (H1N1) 2009? Y en caso de que lo estuviera, ¿qué droga, qué duración y qué dosis son las más apropiadas? En noviembre, realizamos la actualización de la síntesis, en la cuale, además de revisar nuevamente la evidencia sobre el uso de antivirales en embarazadas, se amplió su alcance para incluir también, el uso de vacunas para influenza pandémica (H1N1) 2009 en esta población.
Es importante tener en cuenta dos aspectos esenciales de la producción de este tipo de recomendaciones en el contexto pandémico. Por un lado, al tratarse de un virus nuevo, el tipo de evidencia que se dispone, es, en su mayoría basada en la opinión de expertos y estudios epidemiológicos descriptivos sobre el impacto del virus en la población. Algo similar sucede con la evidencia sobre la seguridad del uso de antivirales, la que proviene de estudios en animales, algunos estudios de caso y de los resultados de la vigilancia de efectos adversos asociados al uso de estos fármacos en embarazadas. El informe pretendió, de una manera sistemática y rápida, buscar, sintetizar y “ordenar” toda esta información disponible y hacerla accesible al profesional de la salud a través de un formato amigable. Por otro lado, el dinamismo del comportamiento epidemiológico del virus obliga a revisar regularmente esta evidencia, que, en ciertos aspectos, cambia día a día.
¿Podrían caracterizar a la epidemia en Argentina en particular sobre la población de gestantes?
Al momento de la realización de la primera versión en agosto del informe, no se habían difundido, oficialmente, información sobre el comportamiento epidemiológico del virus en la población de embarazadas en nuestro país. Tampoco se disponía de información, con excepción de la comunicación de casos, de la afectación de la pandemia en esta población en otros países.
En Argentina, de acuerdo a información suministrada por la Dirección de Epidemiología de Nación, se registraron en el Sistema de Vigilancia de Laboratorio (Si.Vi.La.) 316 casos de mujeres con sospecha de influenza pandémica (H1N1) 2009 internadas entre el inicio de la circulación autóctona del virus en nuestro país (17 de mayo) y el 11 de noviembre del 2009. De estos 316 casos, se confirmó la enfermedad en 54% (170) y se descartó en 22% (70). Sólo 2% (6) de los casos correspondieron a influenza estacional y 3% (9) fueron influenza A, pero no se realizó sub-tipificación. Aún resta confirmar el diagnóstico en 20% (61) embarazadas.
De los 170 casos confirmados, se conocía el dato del tiempo de gestación en 81. De manera similar a lo observado en otros países, la mayoría de las mujeres embarazadas internadas por influenza pandémica (H1N1) 2009 se encontraba en etapas avanzadas de su embarazo: 54% (44) se encontraba en el tercer trimestre; 33% (27) en el segundo y 9% (7) en el primero.
¿Puede afirmarse que el embarazo constituye una situación de alto riesgo de complicaciones graves?
Si, de acuerdo a las observaciones realizadas tanto en los períodos pandémicos como inter-pandémicos, las embarazadas constituyen un grupo de riesgo para presentar complicaciones graves e incluso muerte por influenza, en particular durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. En época de influenza estacional, las embarazadas utilizan más frecuentemente los servicios de salud por causas relacionadas con la presencia de enfermedades respiratorias. Durante las pandemias de 1918-1919 y de 1957-1958 se observó una elevada mortalidad y particularmente por neumonía en la población de mujeres embarazadas.
En la actual pandemia, los estudios epidemiológicos realizados evidencian que las embarazadas constituirían un grupo de alto riesgo para presentar complicaciones e incluso, fallecer por causa de esta enfermedad.
En agosto del 2009, el Centro de Prevención y Control de Enfermedades en Estados Unidos, difundió el primer reporte epidemiológico en embarazadas, el que analiza 34 casos ocurridos en el período comprendido entre el 15 de abril y el 18 de mayo 2009. Este análisis evidenció un riesgo de hospitalización cuatro veces mayor en las mujeres embarazadas en comparación con la población general. Algunos reportes epidemiológicos difundidos en Canadá y Australia muestran, en concordancia con lo observado en pandemias previas, que el riesgo de hospitalización sería mayor, a mayor duración del embarazo.
En nuestro país, el Ministerio de Salud de la Nación en conjunto con el CDC de Estados Unidos realizó un estudio especial de mortalidad por infecciones respiratorias graves, incluyéndose en este análisis las muertes de 19 embarazadas. Los resultados preliminares de este estudio, muestran que la condición de tener influenza pandémica (H1N1) 2009 en el embarazo aumentaría la probabilidad de muerte en 4 veces. Por otra parte, el embarazo en si mismo representó la tercera condición de riesgo para fallecer durante la pandemia, después de los pacientes con enfermedades cardiovasculares y cáncer.
¿Cuál ha sido la modalidad clínica de presentación más frecuente en este subgrupo de las gestantes?
Como dijimos, sabemos que la influenza en embarazadas en las pandemias de 1918 y 1957 se asoció con una elevada frecuencia de neumonía. En ambas pandemias, el 50% de los casos de mujeres embarazadas que contrajeron la enfermedad presentaron neumonía; y de este grupo, la mitad falleció. A su vez, en la mitad de estos casos el embarazo se interrumpió por un aborto espontáneo o por el parto.
Con relación a la evolución clínica de la actual pandemia en embarazadas, el reporte elaborado por el CDC, USA, y difundido en The Lancet en agosto del 2008, compara la evolución clínica en embarazadas con otras mujeres en edad fértil no embarazadas y la población general. Se observa que el cuadro clínico en embarazadas es similar al observado en mujeres no embarazadas en edad fértil, con fiebre, tos, y con menor frecuencia, dolor de garganta, cefalea, disnea, mialgias, vómitos y diarrea como los síntomas más frecuentes.
Sin embargo, en embarazadas se encontró una probabilidad más alta de presentar disnea y falta de aire en comparación con las mujeres no embarazadas en edad fértil (RR = 1,7; IC95% [1,0-2,7]) y más aún, que la población general (RR = 2,3; IC 95% [1,5 -3,6]. Este resultado estaría en correspondencia con el mayor riesgo de las embarazadas a presentar complicaciones respiratorias.
¿Creen Uds. que las complicaciones fetales se deberían más a la hipertermia que a la acción directa del virus?
En este punto la evidencia es algo contradictoria. Se sabe que la transmisión del virus de la influenza a través de la placenta es muy infrecuente; sin embargo, algunas cepas altamente patogénicas, como la cepa de la influenza aviar A (H5N1) podrían ser transmitidas a través de la placenta. Algunos estudios encontraron una asociación de la infección de influenza durante el embarazo con la aparición de anomalías congénitas. Sin embargo, es posible que esta asociación sea debida al efecto de la hipertermia, y no a la transmisión transplacentaria y acción directa del virus de la influenza sobre el feto. Tal vez el trabajo más verosímil con respecto a este tema proviene de un meta-análisis publicado en el año 2005 que encontró que la hipertermia materna durante el primer trimestre duplicaría el riesgo de que el recién nacido sufra defectos del tubo neural. Por esta razón se considera conveniente tratar la fiebre en toda mujer embarazada teniendo en cuenta el riesgo que la hipertermia parece tener sobre el feto.
¿Cuáles es la evidencia respecto de la seguridad del uso de oseltamivir y zanamivir para influenza pandémica (H1N1) 2009 en embarazadas?
Es muy escasa la evidencia disponible acerca de la seguridad del oseltamivir y zanamivir en embarazadas. Según la FDA (Food and Drugs Administration - Estados Unidos) se trata de medicamentos categoría C, lo cual significa que no se han realizado estudios clínicos para evaluar su inocuidad en esta población. Los estudios en animales, en placenta humana ex vivo, observaciones realizadas en la vigilancia post-comercialización de la droga así como en revisiones de casos de embarazadas expuestas al oseltamivir durante el embarazo efectuadas por la European Medicines Agency (EMEA) y por investigadores japoneses, sobre todo en el primer trimestre de embarazo, indicarían que el riesgo de anomalías congénitas asociados al uso del oseltamivir no sería mayor al observado en la población general.
La evidencia sobre la seguridad del uso del zanamivir en embarazadas es aún más escasa que la que se posee del oseltamivir, por lo que es aun menos posible evaluar los riesgos asociados a su uso en esta población. Como siempre, es de suma importancia mantener sistemas de farmacovigilancia robustos para detectar eventos adversos severos, como ha sido por ejemplo el reporte de una muerte asociada a la administración de zanamivir en nebulización en una mujer embarazada en asistencia respiratoria mecánica, a partir de lo cual se recomienda evitar su administración a través de esta vía.
¿Qué recomendaciones consideran fundadas en evidencias respecto del tratamiento de embarazadas con clínica y epidemiología de alta sospecha?
Hemos analizado las recomendaciones para tratamiento y profilaxis de la influenza pandémica (H1N1) 2009 en embarazadas, elaboradas por distintos organismos y ministerios de Salud internacionales de países afectados por esta pandemia; en el orden local revisamos información del Ministerio de Salud de la Nación, de todos los Ministerios de Salud provinciales así como de diversas sociedades científicas.
Sobre la base del mayor riesgo de complicaciones que tendrían las embarazadas afectadas por influenza pandémica (H1N1) 2009 evidenciado en los distintos estudios epidemiológicos, actualmente existe consenso para indicar tratamiento a las embarazadas incluyendo las dos primeras semanas post-parto, mas allá de que se hubiera perdido el embarazo, dado que los beneficios del tratamiento sumado a los riesgos de no tratar a esta población, superan al potencial riesgo teratogénico del antiviral.
Respecto del tipo de droga a emplear, el oseltamivir es una droga activa sistémicamente, lo cual determina su potencial utilidad, dado el riesgo elevado de complicaciones en población de embarazadas, en formas moderadas a graves, en especial durante el segundo y tercer trimestre. Por otra parte, de acuerdo a la evidencia actual su empleo en embarazadas sería seguro (el riesgo teratogénico es bajo). Respecto del zanamivir, si bien existe escasa evidencia sobre la seguridad de su uso, por su baja biodisponibilidad tendría menor riesgo teratogénico; hay que tener en cuenta su contraindicación ante la presencia de antecedentes asmáticos en la embarazada y la importancia de evitar su administración en nebulización (se informó una muerte).
En el reporte se detallan los documentos analizados así como las modalidades correspondientes a vías de administración, dosis y duración de tratamiento y profilaxis. Si bien actualmente se encuentra disponible la primera versión (http://www.epidemiologia.anm.edu.ar/publicaciones.asp), en este momento estamos en la etapa de edición de la segunda versión, actualizada en noviembre, la que pronto difundiremos también en el Sitio Web del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas.
¿Qué recomendaciones consideran fundadas en evidencias respecto de la quimioprofilaxis post-exposición?
A partir de la revisión de las fuentes documentales internacionales y nacionales que contienen recomendaciones específicas sobre la quimioprofilaxis post-exposición en embarazadas, la gran mayoría de ellas recomienda el uso de profilaxis en las embarazadas que han tenido un contacto estrecho con un caso confirmado o probable de influenza pandémica (H1N1) 2009. No está recomendada la profilaxis de rutina.
¿Creen Uds. que las distintas estrategias de "transferencia de conocimiento" son en sí mismas el instrumento idóneo para que esta terrible y multifactorial situación de la influenza pandémica (H1N1) 2009 pueda evitarse en los hechos?
Probablemente, la pandemia es un hecho inevitable. Sin embargo, su impacto en la población puede, con seguridad, ser minimizado a través de distintas estrategias, como por ejemplo, la planificación y previsión frente a la demanda de servicios de salud o la coordinación intersectorial para el manejo consensuado de la pandemia. La síntesis de la evidencia y su transferencia a la toma de decisiones es otra de estas estrategias que, en conjunto, pretenden contribuir a contener más eficientemente el impacto de la pandemia en la población.
Las estrategias de transferencia e intercambio de conocimiento entre investigadores y decisores buscan acercar estos “dos mundos”, de manera de acelerar y hacer posible la captura de los beneficios de la investigación por parte de la población a través de servicios de salud más efectivos y eficientes.
La elaboración de reportes rápidos es una de las tantas estrategias que se han promovido en los últimos años para lograr mejorar el uso de la evidencia científica en la toma de decisiones de salud. Esta modalidad de transferencia de conocimiento, desde los investigadores a quienes toman decisiones, ha sido promovida recientemente por la iniciativa de la Organización Mundial de la Salud denominada EVIPNet (http://evipnet.bvsalud.org/php/index.php). Esta iniciativa busca promover el uso sistemático de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones políticas a través de fomentar la interacción a nivel de los países miembros, con foco en los de bajo y medianos ingresos, de investigadores, políticos y la sociedad civil en general. En el orden regional, la Organización Panamericana de la Salud ha coordinado estos esfuerzos en varios países.
Aquellos que producen los reportes rápidos deben ser capaces de establecer un equilibrio entre el rigor y la oportunidad, de manera de sintetizar la evidencia científica que necesita el decisor, en el tiempo que la necesita, pero también, sobre la base de métodos sistemáticos y transparentes.
Desde el Instituto de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina, vemos esta situación como un desafío que nos impulsa a aprender, día a día, sobre estas metodologías y su potencial uso en el contexto de nuestro país. Sólo recorriendo este camino, aprendiendo no sólo de los aciertos, sino también de los desaciertos, es que será posible implementar estas estrategias y aportar a la mejora de los servicios y, en última instancia, de la salud de la población.
08 DIC 09
Síntesis de la evidencia y recomendaciones sobre profilaxis y tratamiento”
Influenza pandémica (H1N1) 2009 en embarazadas
Un documento elaborado por el Grupo Promotor de Políticas Informadas en Salud del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas – Academia Nacional de Medicina. Entrevista de IntraMed.
Dres. María Eugenia Esandi, Mario J. F. De Luca, Evelina Chapman, Marcelo Garcia Dieguez, Zulma Ortiz. Diseñadora Multimedial Natacha Carbonelli
Con motivo de la presentación del reporte acerca de Influenza A1/H1 elaborado por el Grupo Promotor de Políticas Informadas en Salud del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas – Academia Nacional de Medicina- en el marco del proyecto "Funciones Esenciales de Salud Pública", Ministerio de Salud de la Nación, IntraMed realizó una entrevista a los autores y publica sus conclusiones.
Entrevista:
¿Cuáles fueron los objetivos y la metodología de la revisión?
Este informe surge como respuesta a la gran incertidumbre que percibíamos en los profesionales de la salud dedicados a la atención de embarazadas con relación al manejo más apropiado de la infección por influenza pandémica (H1N1) 2009, en especial, por las dudas que generaba el uso de antivirales durante el embarazo y los posibles riesgos que este tratamiento podía tener en la madre y el feto. La gran cantidad de información difundida en la Web y en otros medios de comunicación resultaba abrumadora; más aún en un contexto en el que los servicios de salud se encontraban excedidos en su capacidad de respuesta y los profesionales disponían de muy poco tiempo para buscar, seleccionar y usar evidencia científica relevante en las decisiones para prevención y tratamiento de la infección.
Mediante el informe se pretendió elaborar una serie de mensajes clave sobre esta problemática a partir de la búsqueda exhaustiva, selección y análisis de la evidencia internacional y nacional disponible en ese momento. La primera versión se elaboró durante el mes de julio de este año y se difundió en la primera semana de agosto. Este reporte pretendió dar respuesta, precisamente, a dos inquietudes de los profesionales:¿están indicados el tratamiento y la profilaxis con antivirales en embarazadas con sospecha de influenza pandémica (H1N1) 2009? Y en caso de que lo estuviera, ¿qué droga, qué duración y qué dosis son las más apropiadas? En noviembre, realizamos la actualización de la síntesis, en la cuale, además de revisar nuevamente la evidencia sobre el uso de antivirales en embarazadas, se amplió su alcance para incluir también, el uso de vacunas para influenza pandémica (H1N1) 2009 en esta población.
Es importante tener en cuenta dos aspectos esenciales de la producción de este tipo de recomendaciones en el contexto pandémico. Por un lado, al tratarse de un virus nuevo, el tipo de evidencia que se dispone, es, en su mayoría basada en la opinión de expertos y estudios epidemiológicos descriptivos sobre el impacto del virus en la población. Algo similar sucede con la evidencia sobre la seguridad del uso de antivirales, la que proviene de estudios en animales, algunos estudios de caso y de los resultados de la vigilancia de efectos adversos asociados al uso de estos fármacos en embarazadas. El informe pretendió, de una manera sistemática y rápida, buscar, sintetizar y “ordenar” toda esta información disponible y hacerla accesible al profesional de la salud a través de un formato amigable. Por otro lado, el dinamismo del comportamiento epidemiológico del virus obliga a revisar regularmente esta evidencia, que, en ciertos aspectos, cambia día a día.
¿Podrían caracterizar a la epidemia en Argentina en particular sobre la población de gestantes?
Al momento de la realización de la primera versión en agosto del informe, no se habían difundido, oficialmente, información sobre el comportamiento epidemiológico del virus en la población de embarazadas en nuestro país. Tampoco se disponía de información, con excepción de la comunicación de casos, de la afectación de la pandemia en esta población en otros países.
En Argentina, de acuerdo a información suministrada por la Dirección de Epidemiología de Nación, se registraron en el Sistema de Vigilancia de Laboratorio (Si.Vi.La.) 316 casos de mujeres con sospecha de influenza pandémica (H1N1) 2009 internadas entre el inicio de la circulación autóctona del virus en nuestro país (17 de mayo) y el 11 de noviembre del 2009. De estos 316 casos, se confirmó la enfermedad en 54% (170) y se descartó en 22% (70). Sólo 2% (6) de los casos correspondieron a influenza estacional y 3% (9) fueron influenza A, pero no se realizó sub-tipificación. Aún resta confirmar el diagnóstico en 20% (61) embarazadas.
De los 170 casos confirmados, se conocía el dato del tiempo de gestación en 81. De manera similar a lo observado en otros países, la mayoría de las mujeres embarazadas internadas por influenza pandémica (H1N1) 2009 se encontraba en etapas avanzadas de su embarazo: 54% (44) se encontraba en el tercer trimestre; 33% (27) en el segundo y 9% (7) en el primero.
¿Puede afirmarse que el embarazo constituye una situación de alto riesgo de complicaciones graves?
Si, de acuerdo a las observaciones realizadas tanto en los períodos pandémicos como inter-pandémicos, las embarazadas constituyen un grupo de riesgo para presentar complicaciones graves e incluso muerte por influenza, en particular durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. En época de influenza estacional, las embarazadas utilizan más frecuentemente los servicios de salud por causas relacionadas con la presencia de enfermedades respiratorias. Durante las pandemias de 1918-1919 y de 1957-1958 se observó una elevada mortalidad y particularmente por neumonía en la población de mujeres embarazadas.
En la actual pandemia, los estudios epidemiológicos realizados evidencian que las embarazadas constituirían un grupo de alto riesgo para presentar complicaciones e incluso, fallecer por causa de esta enfermedad.
En agosto del 2009, el Centro de Prevención y Control de Enfermedades en Estados Unidos, difundió el primer reporte epidemiológico en embarazadas, el que analiza 34 casos ocurridos en el período comprendido entre el 15 de abril y el 18 de mayo 2009. Este análisis evidenció un riesgo de hospitalización cuatro veces mayor en las mujeres embarazadas en comparación con la población general. Algunos reportes epidemiológicos difundidos en Canadá y Australia muestran, en concordancia con lo observado en pandemias previas, que el riesgo de hospitalización sería mayor, a mayor duración del embarazo.
En nuestro país, el Ministerio de Salud de la Nación en conjunto con el CDC de Estados Unidos realizó un estudio especial de mortalidad por infecciones respiratorias graves, incluyéndose en este análisis las muertes de 19 embarazadas. Los resultados preliminares de este estudio, muestran que la condición de tener influenza pandémica (H1N1) 2009 en el embarazo aumentaría la probabilidad de muerte en 4 veces. Por otra parte, el embarazo en si mismo representó la tercera condición de riesgo para fallecer durante la pandemia, después de los pacientes con enfermedades cardiovasculares y cáncer.
¿Cuál ha sido la modalidad clínica de presentación más frecuente en este subgrupo de las gestantes?
Como dijimos, sabemos que la influenza en embarazadas en las pandemias de 1918 y 1957 se asoció con una elevada frecuencia de neumonía. En ambas pandemias, el 50% de los casos de mujeres embarazadas que contrajeron la enfermedad presentaron neumonía; y de este grupo, la mitad falleció. A su vez, en la mitad de estos casos el embarazo se interrumpió por un aborto espontáneo o por el parto.
Con relación a la evolución clínica de la actual pandemia en embarazadas, el reporte elaborado por el CDC, USA, y difundido en The Lancet en agosto del 2008, compara la evolución clínica en embarazadas con otras mujeres en edad fértil no embarazadas y la población general. Se observa que el cuadro clínico en embarazadas es similar al observado en mujeres no embarazadas en edad fértil, con fiebre, tos, y con menor frecuencia, dolor de garganta, cefalea, disnea, mialgias, vómitos y diarrea como los síntomas más frecuentes.
Sin embargo, en embarazadas se encontró una probabilidad más alta de presentar disnea y falta de aire en comparación con las mujeres no embarazadas en edad fértil (RR = 1,7; IC95% [1,0-2,7]) y más aún, que la población general (RR = 2,3; IC 95% [1,5 -3,6]. Este resultado estaría en correspondencia con el mayor riesgo de las embarazadas a presentar complicaciones respiratorias.
¿Creen Uds. que las complicaciones fetales se deberían más a la hipertermia que a la acción directa del virus?
En este punto la evidencia es algo contradictoria. Se sabe que la transmisión del virus de la influenza a través de la placenta es muy infrecuente; sin embargo, algunas cepas altamente patogénicas, como la cepa de la influenza aviar A (H5N1) podrían ser transmitidas a través de la placenta. Algunos estudios encontraron una asociación de la infección de influenza durante el embarazo con la aparición de anomalías congénitas. Sin embargo, es posible que esta asociación sea debida al efecto de la hipertermia, y no a la transmisión transplacentaria y acción directa del virus de la influenza sobre el feto. Tal vez el trabajo más verosímil con respecto a este tema proviene de un meta-análisis publicado en el año 2005 que encontró que la hipertermia materna durante el primer trimestre duplicaría el riesgo de que el recién nacido sufra defectos del tubo neural. Por esta razón se considera conveniente tratar la fiebre en toda mujer embarazada teniendo en cuenta el riesgo que la hipertermia parece tener sobre el feto.
¿Cuáles es la evidencia respecto de la seguridad del uso de oseltamivir y zanamivir para influenza pandémica (H1N1) 2009 en embarazadas?
Es muy escasa la evidencia disponible acerca de la seguridad del oseltamivir y zanamivir en embarazadas. Según la FDA (Food and Drugs Administration - Estados Unidos) se trata de medicamentos categoría C, lo cual significa que no se han realizado estudios clínicos para evaluar su inocuidad en esta población. Los estudios en animales, en placenta humana ex vivo, observaciones realizadas en la vigilancia post-comercialización de la droga así como en revisiones de casos de embarazadas expuestas al oseltamivir durante el embarazo efectuadas por la European Medicines Agency (EMEA) y por investigadores japoneses, sobre todo en el primer trimestre de embarazo, indicarían que el riesgo de anomalías congénitas asociados al uso del oseltamivir no sería mayor al observado en la población general.
La evidencia sobre la seguridad del uso del zanamivir en embarazadas es aún más escasa que la que se posee del oseltamivir, por lo que es aun menos posible evaluar los riesgos asociados a su uso en esta población. Como siempre, es de suma importancia mantener sistemas de farmacovigilancia robustos para detectar eventos adversos severos, como ha sido por ejemplo el reporte de una muerte asociada a la administración de zanamivir en nebulización en una mujer embarazada en asistencia respiratoria mecánica, a partir de lo cual se recomienda evitar su administración a través de esta vía.
¿Qué recomendaciones consideran fundadas en evidencias respecto del tratamiento de embarazadas con clínica y epidemiología de alta sospecha?
Hemos analizado las recomendaciones para tratamiento y profilaxis de la influenza pandémica (H1N1) 2009 en embarazadas, elaboradas por distintos organismos y ministerios de Salud internacionales de países afectados por esta pandemia; en el orden local revisamos información del Ministerio de Salud de la Nación, de todos los Ministerios de Salud provinciales así como de diversas sociedades científicas.
Sobre la base del mayor riesgo de complicaciones que tendrían las embarazadas afectadas por influenza pandémica (H1N1) 2009 evidenciado en los distintos estudios epidemiológicos, actualmente existe consenso para indicar tratamiento a las embarazadas incluyendo las dos primeras semanas post-parto, mas allá de que se hubiera perdido el embarazo, dado que los beneficios del tratamiento sumado a los riesgos de no tratar a esta población, superan al potencial riesgo teratogénico del antiviral.
Respecto del tipo de droga a emplear, el oseltamivir es una droga activa sistémicamente, lo cual determina su potencial utilidad, dado el riesgo elevado de complicaciones en población de embarazadas, en formas moderadas a graves, en especial durante el segundo y tercer trimestre. Por otra parte, de acuerdo a la evidencia actual su empleo en embarazadas sería seguro (el riesgo teratogénico es bajo). Respecto del zanamivir, si bien existe escasa evidencia sobre la seguridad de su uso, por su baja biodisponibilidad tendría menor riesgo teratogénico; hay que tener en cuenta su contraindicación ante la presencia de antecedentes asmáticos en la embarazada y la importancia de evitar su administración en nebulización (se informó una muerte).
En el reporte se detallan los documentos analizados así como las modalidades correspondientes a vías de administración, dosis y duración de tratamiento y profilaxis. Si bien actualmente se encuentra disponible la primera versión (http://www.epidemiologia.anm.edu.ar/publicaciones.asp), en este momento estamos en la etapa de edición de la segunda versión, actualizada en noviembre, la que pronto difundiremos también en el Sitio Web del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas.
¿Qué recomendaciones consideran fundadas en evidencias respecto de la quimioprofilaxis post-exposición?
A partir de la revisión de las fuentes documentales internacionales y nacionales que contienen recomendaciones específicas sobre la quimioprofilaxis post-exposición en embarazadas, la gran mayoría de ellas recomienda el uso de profilaxis en las embarazadas que han tenido un contacto estrecho con un caso confirmado o probable de influenza pandémica (H1N1) 2009. No está recomendada la profilaxis de rutina.
¿Creen Uds. que las distintas estrategias de "transferencia de conocimiento" son en sí mismas el instrumento idóneo para que esta terrible y multifactorial situación de la influenza pandémica (H1N1) 2009 pueda evitarse en los hechos?
Probablemente, la pandemia es un hecho inevitable. Sin embargo, su impacto en la población puede, con seguridad, ser minimizado a través de distintas estrategias, como por ejemplo, la planificación y previsión frente a la demanda de servicios de salud o la coordinación intersectorial para el manejo consensuado de la pandemia. La síntesis de la evidencia y su transferencia a la toma de decisiones es otra de estas estrategias que, en conjunto, pretenden contribuir a contener más eficientemente el impacto de la pandemia en la población.
Las estrategias de transferencia e intercambio de conocimiento entre investigadores y decisores buscan acercar estos “dos mundos”, de manera de acelerar y hacer posible la captura de los beneficios de la investigación por parte de la población a través de servicios de salud más efectivos y eficientes.
La elaboración de reportes rápidos es una de las tantas estrategias que se han promovido en los últimos años para lograr mejorar el uso de la evidencia científica en la toma de decisiones de salud. Esta modalidad de transferencia de conocimiento, desde los investigadores a quienes toman decisiones, ha sido promovida recientemente por la iniciativa de la Organización Mundial de la Salud denominada EVIPNet (http://evipnet.bvsalud.org/php/index.php). Esta iniciativa busca promover el uso sistemático de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones políticas a través de fomentar la interacción a nivel de los países miembros, con foco en los de bajo y medianos ingresos, de investigadores, políticos y la sociedad civil en general. En el orden regional, la Organización Panamericana de la Salud ha coordinado estos esfuerzos en varios países.
Aquellos que producen los reportes rápidos deben ser capaces de establecer un equilibrio entre el rigor y la oportunidad, de manera de sintetizar la evidencia científica que necesita el decisor, en el tiempo que la necesita, pero también, sobre la base de métodos sistemáticos y transparentes.
Desde el Instituto de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina, vemos esta situación como un desafío que nos impulsa a aprender, día a día, sobre estas metodologías y su potencial uso en el contexto de nuestro país. Sólo recorriendo este camino, aprendiendo no sólo de los aciertos, sino también de los desaciertos, es que será posible implementar estas estrategias y aportar a la mejora de los servicios y, en última instancia, de la salud de la población.
jueves, 3 de diciembre de 2009
PDAs y Smartphones: herramientas clínicas para médicos: software clínico
En Medscape Internal Medicine se publicó el día de hoy un artículo que hace referencia al uso de PDAs y Smartphones y me ha parecido muy interesante compartir con ustedes los programas que se encuentran disponibles para poder desarollar mejor nuestra actividad médica y sobre todo hacerla de una manera más científica y exacta, ya que mediante estos dispositivos tenemos aceso rápido y seguro de la más relevante y reciente información médica.
PDAs y Smartphones: herramientas clínicas para médicos: software clínico
Andrew E. Craig, MSN, FNP-C
Nurse Practitioner, Universidad de North Carolina-Charlotte Centro de Salud Estudiantil, Charlotte, Carolina del Norte
Divulgación: Andrew E. Craig, MSN, FNP-C, ha revelado las siguientes relaciones financieras pertinentes:
Recibido de software gratuito para la evaluación de: Epocrates; Lexi-Comp; Unbound Medicine
Algunos de los muchos programas disponibles incluyen:
Lexi-Comp, que ofrece una serie de productos para PDAs o teléfonos inteligentes. Productos dentro de la suite incluyen Lexi-Interact, una base de datos de interacciones de drogas. Otros productos proporcionan información sobre la dosificación de medicamentos y formas farmacéuticas, indicaciones / contraindicaciones, una base de datos de toxicología, y un diccionario médico.
Las guías de Sanford, que proporcionan las directrices y recomendaciones para el tratamiento de enfermedades infecciosas. Ambos La Guía Sanford de Tratamiento antimicrobiano y La Guía Sanford al VIH / SIDA Terapia están disponibles.
Epocrates, que incluye monografías de drogas, un corrector de interacción de medicamentos, la información del formulario de muchos planes de salud, CME, y de las noticias médicas. Los módulos adicionales disponibles por un costo incluye una base de datos de revisión de la enfermedad, corrector de los síntomas, y una referencia de la medicina herbaria.
Johns Hopkins Antibiotic Guide (Guía de ABX), que contiene información sobre el diagnóstico, las drogas, los agentes patógenos, la gestión, y las vacunas. Ayuda a confirmar el diagnóstico y ayuda a identificar el derecho a prescribir antimicrobianos.
Medscape para el iPhone, que contiene más de 6000 productos genéricos y marcas, incluyendo hierbas y suplementos; corrector interacción y la base de datos continuamente actualizada de drogas incluidas las notificaciones de cambios importantes en la prescripción. Se puede comprobar si hay interacciones fármaco-fármaco o interacciones entre medicamentos, hierbas y suplementos, lo que permite ingresar hasta 30 entradas a la vez.
Referencias clínicas generales también abundan.
The 5-Minute Clinical Consult contiene información completa y estructurada que abarca más de 700 condiciones médicas. Términos clave se enlaza, por lo que si estoy leyendo sobre la diabetes y el artículo menciona hipertensión, Puedo ir directamente al artículo que trata la hipertensión tocando el dedo en la palabra.
Harrison Principios de Medicina Interna es uno de los más vendidos libros de medicina de todo el mundo. Usted puede comprar este en formato electrónico de una variedad de proveedores de software como Unbound Medicine y Skyscape o el acceso en línea en www.accessmedicine.com.
UpToDate está basada en la evidencia revisada por expertos en recursos de información, utilizada por los médicos, estudiantes de medicina y centros médicos académicos en busca de respuestas a sus preguntas clínicas.
Calculadoras médicas también son muy útiles, y hay muchos disponibles. Estos médicos hacen cálculos de una brisa, se puede calcular de todo, desde las tasas de goteo para el IMC, predijo el flujo máximo a la fórmula de Parkland, las fechas del embarazo debido, y mucho más. Usted puede encontrar estas como programas independientes (algunos, como MedCalc, Son gratis!) O pueden ser embalados junto con la droga y las referencias clínicas en la suite grande programa clínico.
CME - La formación continua se ofrece en dispositivos de mano también. Carta del prescriptor tiene una versión de PDA, y algunas de las suites clínicas y proveedores de software de EMC ofrecen, ya sea como parte de la suite o un add-on. Medscape para el iPhone y el iPod te permite tomar cursos de CME en la computadora de mano, y mantiene un seguimiento de sus cursos de CME adoptadas.
PDAs y Smartphones: herramientas clínicas para médicos: software clínico
Andrew E. Craig, MSN, FNP-C
Nurse Practitioner, Universidad de North Carolina-Charlotte Centro de Salud Estudiantil, Charlotte, Carolina del Norte
Divulgación: Andrew E. Craig, MSN, FNP-C, ha revelado las siguientes relaciones financieras pertinentes:
Recibido de software gratuito para la evaluación de: Epocrates; Lexi-Comp; Unbound Medicine
Algunos de los muchos programas disponibles incluyen:
Lexi-Comp, que ofrece una serie de productos para PDAs o teléfonos inteligentes. Productos dentro de la suite incluyen Lexi-Interact, una base de datos de interacciones de drogas. Otros productos proporcionan información sobre la dosificación de medicamentos y formas farmacéuticas, indicaciones / contraindicaciones, una base de datos de toxicología, y un diccionario médico.
Las guías de Sanford, que proporcionan las directrices y recomendaciones para el tratamiento de enfermedades infecciosas. Ambos La Guía Sanford de Tratamiento antimicrobiano y La Guía Sanford al VIH / SIDA Terapia están disponibles.
Epocrates, que incluye monografías de drogas, un corrector de interacción de medicamentos, la información del formulario de muchos planes de salud, CME, y de las noticias médicas. Los módulos adicionales disponibles por un costo incluye una base de datos de revisión de la enfermedad, corrector de los síntomas, y una referencia de la medicina herbaria.
Johns Hopkins Antibiotic Guide (Guía de ABX), que contiene información sobre el diagnóstico, las drogas, los agentes patógenos, la gestión, y las vacunas. Ayuda a confirmar el diagnóstico y ayuda a identificar el derecho a prescribir antimicrobianos.
Medscape para el iPhone, que contiene más de 6000 productos genéricos y marcas, incluyendo hierbas y suplementos; corrector interacción y la base de datos continuamente actualizada de drogas incluidas las notificaciones de cambios importantes en la prescripción. Se puede comprobar si hay interacciones fármaco-fármaco o interacciones entre medicamentos, hierbas y suplementos, lo que permite ingresar hasta 30 entradas a la vez.
Referencias clínicas generales también abundan.
The 5-Minute Clinical Consult contiene información completa y estructurada que abarca más de 700 condiciones médicas. Términos clave se enlaza, por lo que si estoy leyendo sobre la diabetes y el artículo menciona hipertensión, Puedo ir directamente al artículo que trata la hipertensión tocando el dedo en la palabra.
Harrison Principios de Medicina Interna es uno de los más vendidos libros de medicina de todo el mundo. Usted puede comprar este en formato electrónico de una variedad de proveedores de software como Unbound Medicine y Skyscape o el acceso en línea en www.accessmedicine.com.
UpToDate está basada en la evidencia revisada por expertos en recursos de información, utilizada por los médicos, estudiantes de medicina y centros médicos académicos en busca de respuestas a sus preguntas clínicas.
Calculadoras médicas también son muy útiles, y hay muchos disponibles. Estos médicos hacen cálculos de una brisa, se puede calcular de todo, desde las tasas de goteo para el IMC, predijo el flujo máximo a la fórmula de Parkland, las fechas del embarazo debido, y mucho más. Usted puede encontrar estas como programas independientes (algunos, como MedCalc, Son gratis!) O pueden ser embalados junto con la droga y las referencias clínicas en la suite grande programa clínico.
CME - La formación continua se ofrece en dispositivos de mano también. Carta del prescriptor tiene una versión de PDA, y algunas de las suites clínicas y proveedores de software de EMC ofrecen, ya sea como parte de la suite o un add-on. Medscape para el iPhone y el iPod te permite tomar cursos de CME en la computadora de mano, y mantiene un seguimiento de sus cursos de CME adoptadas.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)