Otras reflexiones sobre la gripe A H1N1

Por lo importante y trascedente, me he permitido publicar en este blog el siguiente material acerca de la gripe A H1N1, aparecido en CASmadrid.org

Una reflexión y una propuesta en relación a la nueva gripe
16 de septiembre de 2009. Entrevista -y video- a Teresa Forcades i Vila, Barcelona 1966, médico (especialista en Medicina Interna y doctorada en Salud Pública), teóloga y monja benedictina en el monasterio de Sant Benet en la montaña de Montserrat.
2009-10-05
1. DATOS CIENTÍFICOS

- Los dos primeros casos conocidos de la nueva gripe (virus A/H1N1 cepa S-OIV) se diagnosticaron en California (EEUU) el día 17 de abril de 2009 [1]

- La nueva gripe no es nueva porque sea del tipo A, ni tampoco porque sea del subtipo H1N1: la epidemia de gripe de 1918 fue del tipo A/H1N1 y desde 1977 los virus A/H1N1 forman parte de la temporada de gripe de cada año [2]; lo único que es nuevo es la cepa S-OIV [3] [4]

- Un 33% de las personas mayores de 60 años parecen tener inmunidad para el virus de la nueva gripe [5]

- Desde su inicio hasta el 15 de septiembre del 2009, han muerto de esta gripe 137 personas en Europa y 3.559 en todo el mundo [6]; hay que tener en cuenta que cada año mueren en Europa entre 40.000 y 220.000 personas a causa de la gripe [7]

- Tal y como han manifestado públicamente reconocidos profesionales de la salud – entre ellos el Dr. Bernard Debré (miembro del comité nacional de ética de Francia) y el Dr. Juan José Rodríguez Sendín (presidente de la asociación de colegios de médicos del Estado Español) – , los datos obtenidos de la temporada de gripe que ya han pasado los países del hemisferio sur, demuestran que la tasa de mortalidad y de complicaciones de la nueva gripe es inferior a la de la gripe de cada año [8]

2. IRREGULARIDADES QUE HAY QUE EXPLICAR

- A finales de enero del 2009, la filial austríaca de la farmacéutica norteamericana Baxter distribuyó a 16 laboratorios de Austria, Alemania, la República Checa y Eslovenia, 72 Kg. de material para preparar miles de vacunas contra el virus de la gripe estacional; las vacunas tenían que ser administradas a la población de estos países durante los meses de febrero-marzo; antes de que ninguna de estas vacunas fuese administrada, un técnico de laboratorio de la empresa BioTest de la República Checa decidió por su cuenta probar las vacunas en hurones, que son los animales que desde 1918 se utilizan para estudiar las vacunas de la gripe; todos los hurones vacunados murieron; se investigó entonces en qué consistía exactamente el material enviado por la casa Baxter y se descubrió que contenía virus vivos de la gripe aviar (virus A/H5N1) combinados con virus vivos de la gripe de cada año (virus A/H3N2); si esta contaminación no se hubiese descubierto a tiempo, la pandemia que sin base real están anunciando las autoridades sanitarias globales (OMS) y nacionales, ahora seria una espantosa realidad; esta combinación de virus vivos puede ser especialmente letal porque combina un virus que tiene un 60% de mortalidad pero es poco contagioso (el virus de la gripe aviar) con otro que tiene una mortalidad muy baja pero con una gran capacidad de contagio (un virus de los de la gripe de cada año) [9]

- El 29 de abril del 2009, cuando hacía sólo 12 días que se habían detectado los dos primeros casos de la nueva gripe, la Dra. Margaret Chan, directora general de la OMS, declaró que el nivel de alerta por peligro de pandemia se encontraba en fase 5 y ordenó que todos los gobiernos de los estados miembros de la OMS activasen planes de emergencia y de alerta sanitaria máxima; un mes más tarde, el 11 de junio del 2009, la Dra. Chan declaró que en el mundo ya teníamos una pandemia (fase 6) causada por el virus A/H1N1 S-OIV [10]; ¿cómo pudo declarar algo así cuando, de acuerdo con los datos científicos expuestos más arriba, la nueva gripe es en realidad más benigna que la gripe de cada año y, además, no es un virus nuevo y ya existe parte de la población que tiene inmunidad?; lo pudo declarar porque en el mes de mayo la OMS había cambiado la definición de pandemia; antes de mayo del 2009 para poder declarar una pandemia era necesario que muriese a causa de un agente infeccioso una proporción significativa de la población; este requerimiento – que es el único que da sentido a la noción clínica de pandemia y a las medidas políticas que se le asocian – fue eliminado de la definición el mes de mayo del 2009 [11], después que el 26 de abril los EEUU se hubiesen declarado en “estado de emergencia sanitaria nacional”, cuando en todo el país sólo había habido 20 personas infectadas de la nueva gripe y ninguna de ellas había muerto [12]
3. CONSECUENCIAS POLÍTICAS DE LA DECLARACIÓN DE “PANDEMIA’

- En el contexto de una pandemia es posible declarar la vacuna obligatoria para determinados grupos de personas o incluso para el conjunto de los ciudadanos [13]

- ¿Qué le puede ocurrir a una persona que decida no vacunarse? Mientras no se haya decretado que la vacuna es obligatoria, no le puede ocurrir nada; ahora bien, si llegase a decretarse la obligatoriedad, el estado tiene la obligación de hacer cumplir la ley imponiendo multa o prisión (en el estado de Massachussetts la multa propuesta para este caso podría llegar a los 1.000 dólares por día que pasa sin que te vacunes [14])

- Frente a esto, hay quien puede pensar: si me obligan, pues me vacuno y ya está, total, la vacuna es más o menos como la de cada año, tampoco hay para tanto…

- Es necesario que se sepa que hay tres novedades que hacen que la vacuna de la nueva gripe sea diferente a la de cada año: la primera novedad es que la mayoría de los laboratorios están diseñando la vacuna de manera que con una sola inyección no sea suficiente y sean necesarias dos; la OMS recomienda también que no se deje de administrar la vacuna de la gripe estacional; quién siga estas recomendaciones de la OMS se expone a ser inyectado tres veces; esto es una novedad que teóricamente multiplica por tres los posibles efectos secundarios, pero en realidad nadie sabe qué efectos puede causar, pues nunca antes se había hecho algo así. La segunda novedad es que algunos de los laboratorios responsables han decidido añadir a la vacuna coadyuvantes más potentes que los utilizados hasta ahora en la vacuna anual; los coadyuvantes son sustancias que se añaden a la vacuna para estimular el sistema inmunitario; la vacuna de la nueva gripe que está fabricando el laboratorio Glaxo-Smith-Kline, por ejemplo, contiene un coadyuvante llamado AS03 (una combinación de escualeno y polisorbato que multiplica por diez la respuesta inmunitaria; el problema con esto es que nadie puede asegurar que este estímulo artificial del sistema inmunitario no provoque enfermedades auto inmunitarias graves al cabo de un tiempo (como la parálisis ascendente de Guillain-Barré) [15]; y la tercera novedad, que distingue la vacuna de la nueva gripe de la vacuna de cada año, es que las compañías farmacéuticas que la fabrican están exigiendo a los estados que firmen acuerdos que les proporcionen impunidad en caso de que las vacunas tengan más efectos secundarios de los previstos (ej: está previsto que la parálisis de Guillain-Barré afecte a unas 10 personas de cada millón que se vacunen); los EEUU ya han firmado un acuerdo que libera tanto a los políticos como a las farmacéuticas de toda responsabilidad por los posibles efectos secundarios de la vacuna [16].

UNA REFLEXIÓN

Si el envío de material contaminado que fabricó la casa Baxter en enero no hubiese sido casualmente descubierto, se habría producido efectivamente la gravísima pandemia con el potencial de causar la muerte de millones de personas que algunos están anunciando. Es inexplicable la falta de resonancia política i mediática de lo que ocurrió en febrero en el laboratorio checo. Aún es más inexplicable el grado de irresponsabilidad demostrado por la OMS, por los gobiernos y por las agencias de control y prevención de enfermedades en declarar una pandemia y promover un nivel de alerta sanitaria máxima sin base real. Es irresponsable e inexplicable hasta extremos inconcebibles la billonaria inversión de euros obtenidos del erario público destinados a fabricar millones y millones de dosis de vacuna contra una pandemia inexistente, mientras no hay suficiente dinero para ayudar a millones de personas (más de 5 millones sólo en los EEUU) que a causa de la crisis han perdido su trabajo y su casa.

Mientras no se aclaren estos hechos, el riesgo de que puedan distribuirse vacunas contaminadas este invierno y el riesgo de que puedan llegar a adoptarse medidas legales coercitivas para forzar la vacunación, son riesgos reales que en ningún caso hay que infravalorar.

En caso de que la gripe siga tan benigna como hasta ahora, no tiene ningún sentido exponerse al riesgo de recibir una vacuna contaminada o de sufrir una parálisis de Guillain-Barré.

En caso de que la gripe se agrave de forma inesperada, como ya hace meses que anuncian sin tener ninguna base científica un número sorprendente de altos cargos – entre ellos la directora general de la OMS –, y de repente empiecen a morir a causa de la gripe muchas más personas de lo que es habitual, aún tendrá menos sentido dejarse presionar para vacunarse, porque una sorpresa así sólo podrá significar dos cosas: 1. que el virus de la gripe A que ahora circula ha sufrido una mutación; 2.- que está circulando otro (u otros) virus. En ambos casos la vacuna que se está preparando ahora no serviría para nada y, teniendo en cuenta lo que ocurrió en enero con la casa Baxter, pudiera ser que incluso fuera la vía de transmisión de la enfermedad.

UNA PROPUESTA

Mi propuesta es clara:

- Además de mantener la calma, tomar precauciones sensatas para evitar el contagio y no dejarse vacunar, cosa que ya proponen muchas personas con sentido común en nuestro país

- Hago un llamamiento a activar con carácter urgente los mecanismos legales y de participación ciudadana necesarios para asegurar de forma rotunda que no se podrá forzar a nadie en nuestro país a ser vacunado en contra de su voluntad, y que los que decidan libremente vacunarse no serán privados del derecho a exigir responsabilidades ni del derecho a ser compensados económicamente (ellos o sus familiares) en caso que la vacuna les cause una enfermedad grave o la muerte.
[1] Zimmer SM, Burke, DS. Historical Perspective: Emergence of Influenza A (H1N1) viruses. NEJM, Julio 16, 2009. p. 279
[2] ‘The reemergence was probably an accidental release from a laboratory source in the setting of waning population immunity to H1 and N1 antigens’, Zimmer, Burke, op. cit., p. 282
[3] Zimmer, Bunker, op. cit., p. 279
[4] Doshi, Peter. Calibrated response to emerging infections. BMJ 2009;339:b3471
[5] US Centers for Disease Control and Prevention. Serum cross-reactive antibody response to a novel influenza A (H1N1) virus after vaccination with seasonal influenza vaccine. MMWR 2009; 58: 521-4.
[6] Datos oficiales del centro europeo para el control y prev. de enfermedades (www.ecdc.europa.eu)
[7] Datos oficiales del centro europeo para el control y prev. de enfermedades (www.ecdc.europa.eu)
[8] Cf. Le Journal du Dimanche (25 juliol ’09): Debré: ‘Cette grippe n’est pas dangereuse’; cf. La Razón (4 septiembre ’09): Rodríguez Sendín: Cordura frente el alarmismo en la prevención de la gripe A
[9] Cf. Virus mix-up by lab could have resulted in pandemic. The Times of India, sección de ciencia, 6 marzo 2009.
[10] http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009
[11] Cohen E. When a pandemic isn’t a pandemic. CNN, 4 de mayo ’09. http://edition.cnn.com/2009/HEALTH/05/04/swine.flu.pandemic/index.html
[12] Doshi Peter Calibrated response to emerging infections VMJ 2009;339:b3471
[13] Falkiner, Keith. Get the rushed flu jab or be jailed. Irish Star Sunday, 13 septiembre ’09.
[14] Senate Bill n. 2028: An act relative to pandemic and disaster preparation and response in the commonwealth. 4 agosto ’09. Cf. Moore, RT. Critics rage as state prepares for flu pandemic. 11 septiembre ’09. WBUR Boston.
[15] Cf. Vaccination H1N1: méfiance des infirmières. www.syndicat-infirmier.com/Vaccination-H1N1-mefiance-des.htlm
[16] Stobbe, Mark. Legal immunity set for swine flu vaccine makers. Associated Press, 17 Julio ’09.

Medicamentos para dolor neuropático

Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial.
Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Jackson AC, Houlden RL. Lancet. 2009 Sep 29
Department of Anesthesiology, Queen's University, Kingston, ON, Canada; Department of Pharmacology and Toxicology, Queen's University, Kingston, ON, Canada; Kingston General Hospital, Kingston, ON, Canada.
BACKGROUND: Drugs for neuropathic pain have incomplete efficacy and dose-limiting side-effects when given as monotherapy. We assessed the efficacy and tolerability of combined nortriptyline and gabapentin compared with each drug given alone.
METHODS: In this double-blind, double-dummy, crossover trial, patients with diabetic polyneuropathy or postherpetic neuralgia, and who had a daily pain score of at least 4 (scale 0-10), were enrolled and treated at one study site in Canada between Nov 5, 2004, and Dec 13, 2007. 56 patients were randomised in a 1:1:1 ratio with a balanced Latin square design to receive one of three sequences of daily oral gabapentin, nortriptyline, and their combination. In sequence, a different drug was given to each randomised group in three treatment periods. During each 6-week treatment period, drug doses were titrated towards maximum tolerated dose. The primary outcome was mean daily pain at maximum tolerated dose. Analysis was by intention to treat. This trial is registered, number ISRCTN73178636.
FINDINGS: 45 patients completed all three treatment periods; 47 patients completed at least two treatment periods and were analysed for the primary outcome. Mean daily pain (0-10; numerical rating scale) was 5.4 (95% CI 5.0 to 5.8) at baseline, and at maximum tolerated dose, pain was 3.2 (2.5 to 3.8) for gabapentin, 2.9 (2.4 to 3.4) for nortriptyline, and 2.3 (1.8 to 2.8) for combination treatment. Pain with combination treatment was significantly lower than with gabapentin (-0.9, 95% CI -1.4 to -0.3, p=0.001) or nortriptyline alone (-0.6, 95% CI -1.1 to -0.1, p=0.02). At maximum tolerated dose, the most common adverse event was dry mouth, which was significantly less frequent in patients on gabapentin than on nortriptyline (p<0.0001) or combination treatment (p<0.0001). No serious adverse events were recorded for any patients during the trial.
INTERPRETATION: Combined gabapentin and nortriptyline seems to be more efficacious than either drug given alone for neuropathic pain, therefore we recommend use of this combination in patients who show a partial response to either drug given alone and seek additional pain relief. Future trials should compare other combinations to their respective monotherapies for treatment of such pain.
FUNDING: Canadian Institutes of Health Research.PMID: 19796802 [PubMed - as supplied by publisher]

Información sobre Sitagliptina

Información para los profesionales de la salud
La pancreatitis aguda y la sitagliptina (Januvia y comercializado como Janumet)
[09/25/2009]La FDA está revisando la información de prescripción de Januvia (sitagliptina) y Janumet (sitagliptina / metformina) para incluir información sobre casos de pancreatitis aguda en pacientes que utilizan estos productos.
La sitagliptina, el primero de una nueva clase de fármacos se denominan inhibidores de la diabetes-4 (DPP-4) los inhibidores, está aprobado como adyuvante de la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes mellitus tipo 2.
Ochenta y ocho casos de post-comercialización de la pancreatitis aguda, incluyendo dos casos de pancreatitis hemorrágica o necrotizante en pacientes tratados con sitagliptina, se informó a la Agencia entre 16 de octubre 2006 y 9 de febrero de 2009. Basándose en estos informes, la FDA está trabajando con el fabricante de la sitagliptina y la sitagliptina / metformina para revisar la información de prescripción para incluir:
La información relativa a los informes posteriores a la comercialización de la pancreatitis aguda, incluyendo las formas graves, pancreatitis hemorrágica o necrotizante.
La recomendación de que los profesionales sanitarios vigilar a los pacientes cuidadosamente para el desarrollo de pancreatitis después de la iniciación o aumento de la dosis de sitagliptina o sitagliptina / metformina, así como dejar de sitagliptina o sitagliptina / metformina, si se sospecha de pancreatitis durante el uso de estos productos.
Informaciones que dan cuenta que la sitagliptina no se ha estudiado en pacientes con antecedentes de pancreatitis. Por lo tanto, no se sabe si estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar pancreatitis durante el uso de sitagliptina o sitagliptina / metformina. La sitagliptina o sitagliptina / metformina debe utilizarse con precaución y con un seguimiento adecuado en pacientes con antecedentes de pancreatitis.
Esta información refleja el análisis actual de la FDA de los datos a disposición de la FDA en relación con este fármaco. La FDA tiene la intención de actualizar esta hoja cuando la información adicional o de los análisis estén disponibles.
Para reportar efectos adversos inesperados o graves asociados con el uso de este medicamento, póngase en contacto con el programa de la FDA MedWatch y completar un formulario con la información en la parte inferior de la página.
Consideraciones para Profesionales de la salud:
- Sea consciente de la posibilidad de controlar la aparición de los signos y síntomas de pancreatitis, tales como náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal persistente grave, a veces se irradia a la espalda.
- Omitir sitagliptina o sitagliptina / metformina, si se sospecha de pancreatitis.
- Entender que si se sospecha de pancreatitis en un paciente, la atención médica de apoyo debe ser instituido. El paciente debe ser estrechamente monitoreados con estudios de laboratorio adecuados, como la amilasa en suero y orina, relación amilasa / aclaramiento de creatinina, electrolitos, calcio en suero, glucosa, y la lipasa.
- Informar a los pacientes de los signos y síntomas de pancreatitis aguda para que sean conscientes y capaces de notificar a su médico si experimentan cualquier signo o síntoma inusual.
Información para los pacientes:
- Tenga en cuenta que la pancreatitis aguda ha sido reportada en pacientes tratados con sitagliptina o sitagliptina / metformina.
- Preste mucha atención a los signos o síntomas de pancreatitis, tales como náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal persistente grave, a veces se irradia a la espalda.
- Examinar rápidamente los signos y síntomas de pancreatitis con un profesional sanitario.
- No dejar o cambiar los medicamentos que se han prescrito, sin antes consultar con un médico con conocimientos profesionales.
Antecedentes y resumen de datos:
La FDA ha completado una revisión de 88 casos de pancreatitis aguda en pacientes tratados con sitagliptina o sitagliptina / metformina. Los casos fueron reportados a las reacciones adversas de la FDA Event Reporting System (AERS) entre octubre de 2006 y febrero de 2009. La hospitalización se informó en 58/88 (66%) de los pacientes, 4 de los cuales fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Dos casos de pancreatitis hemorrágica o necrotizante fueron identificados en la revisión y ambos requirieron una estancia prolongada en el hospital con tratamiento médico en la UCI. Los eventos adversos más comunes informados en los 88 casos fueron dolor abdominal, náuseas y vómitos.
Además, el análisis encontró que 19 de los 88 casos (21%) de pancreatitis un plazo de 30 días de comenzar la sitagliptina o sitagliptina / metformina. Además, 47 de los 88 casos (53%) resolvió de una vez se suspendió la sitagliptina. Es importante observar que 45 casos (51%) se asociaron con al menos un factor de riesgo de desarrollar pancreatitis, tales como la diabetes, la obesidad, el colesterol alto y / o triglicéridos elevados.
Sobre la base de la relación temporal de iniciar la sitagliptina o sitagliptina / metformina y el desarrollo de la pancreatitis aguda en los casos examinados, la FDA cree que puede haber una asociación entre estos eventos. Debido a que la pancreatitis aguda se asocia con una considerable morbilidad y mortalidad, y la detección temprana es importante para reducir los resultados adversos para la salud, la FDA recomienda revisiones de la información de prescripción para alertar a los profesionales de la salud para el evento de este adversas potencialmente graves.

Seguimos con la Influenza A H1 N1

Con el enfriamiento del hemisferio Norte esperamos un repunte de la epidemia de influenza A H1 N1, por lo que los siguientes datos publicados por el Colegio Americano de Médicos en el ACP Internist Weekly del 6 de Octubre del 2009, son muy útiles e interesantes. Además contien enlaces para profundizar sobre los temas que incluye.
Influenza: masks, bacteria and vaccination effectiveness
A comparison of surgical masks and N95 respirators, reports of bacterial co-infections, and evaluations of the effectiveness of widespread vaccination were among the top news about influenza last week.
Surgical masks were about as effective as N95 respirators in preventing influenza infection among health care workers in a recent randomized trial. More than 400 nurses in eight Ontario hospitals were assigned to wear either a fit-tested N95 respirator or a surgical mask when providing care to patients with febrile respiratory illness during the 2008-2009 influenza season. Influenza infection was measured by polymerase chain reaction or a fourfold rise in hemagglutinin titers. Influenza infection occurred in 50 nurses (23.6%) in the surgical mask group and 48 (22.9%) in the respirator group, an absolute risk difference of -0.73% (P=0.86). The results were published online Oct. 1 by the Journal of the American Medical Association.
The level of protection provided by the two kinds of masks appears to be similar in routine health care settings, although the results cannot be generalized to higher-risk procedures producing aerosolization, the study authors concluded. Current CDC recommendations call for N95 respirators for all health care worker contacts with influenza patients, although the agency is now reviewing its guidelines. According to an accompanying editorial, the JAMA study will likely not resolve debate on the issue, and should not distract from other means to prevent influenza spread in health care facilities, including hand hygiene, staying home from work when sick and vaccination of health care workers.
Vaccination against pneumococcus could play a role in reducing mortality from H1N1 influenza, according to the CDC's Morbidity and Mortality Weekly Report. An analysis of specimens from 77 patients who died of the pandemic strain this summer revealed that 22 of them (29%) had concurrent bacterial infections. Ten of the patients had pneumococcus. In addition to highlighting the benefits of vaccination, the findings underscore the importance of managing influenza patients who might also have bacterial pneumonia with both empiric antibacterial therapy and antiviral medications, the CDC said. The agency also released a 2009-2010 Influenza Season Triage Algorithm to assist physicians and those under their supervision in identifying indicators of and responses to symptoms of influenza-like illness in adults.
In the latest issue of Annals of Internal Medicine, researchers used mathematical models of New York City to forecast the effectiveness and cost-effectiveness of vaccination against the current H1N1 outbreak as well as a hypothetical pandemic of H5N1. In the case of an H5N1 pandemic, they concluded that expanded use of an adjuvanted vaccine would be worthwhile. As for the current influenza, the study concluded that vaccination would be effective in shortening the pandemic if about 40% of the population could be vaccinated in November, although the results would depend on when the epidemic peaks.