Enfermedad peridontal y cardiopatía isquémica

Enfermedad periodontal y cardiopatía isquémica
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la causa más frecuente de muerte a nivel mundial (1 ). No estando nuestro país fuera del contexto de la misma, ocupando la enfermedad cardíaca la segunda causa de consulta por enfermedad cardiaca en Guatemala, precedida por la HTA ( 2 ), la Cuarta causa de consulta en departamento de urgencias del HGSJ de Dios ( 3 ), respondiendo las enfermedades cardiovasculares en la actualidad, al modelo de transición epidemiológica en países subdesarrolados.
Su substrato corresponde a la aterosclerosis de las grandes arterias y del árbol coronario.
Vemos con frecuencia, en los pacientes que debutan con algún evento cardiovascular que no es posible identificar alguno de los factores de riesgo tradicionales, tales como tabaquismo, dislipidemia, hipertensión arterial, etc., ni tampoco de los factores de riesgo relacionados a la obesidad central o a los factores de riesgo emergentes, tales como la hiperhomocisteinema, la PCRus, etac, por lo que en la búsqueda de nuevos factores de riesgo ha adquirido importancia el rol de la infección, campo dentro del cual empieza a ocupar un lugar la infección periodontal (4-5).
La periodontitis avanzada compromete entre el 8 y 10% de la población adulta, y es aún más frecuente en grupos etarios mayores (6). Por averiguaciones que he hecho en mi país se que existe un estudio de tesis de enfermedad periodontal en niños, pero no pude determinar si existe el mismo en adultos.
La enfemedad periodontal se define por la pérdida de elementos dentales con compromiso infeccioso e inf lamatorio variable del tejido periodontal, el cual determinaría la activación y liberación al torrente sanguíneo de numerosos elementos inf lamatorios, incluyendo metaloproteinasas.
Varios estudios epidemiológicos han demostrado asociación entre periodontitis avanzada con una mayor incidencia de eventos coronarios. De Stefano et al (7) investigaron la relación entre el estado periodontal de personas asintomáticas con las tasas de morbimortalidad cardiovascular, en un seguimiento de 14 años . En el estudio se encontró que los sujetos con periodontitis avanzada al inicio del estudio, tenían un riesgo 25% mayor de presentar accidentes cardiovasculares que las personas sin enfermedad periodontal. En dicho estudio, la asociación fue aún mayor en los hombres menores de 50 años, en quienes la infección periodontal implicó 70% de mayor riesgo para un evento cardiovascular durante el período de seguimiento.
En otro estudio, para determinar la asociación entre enfermedad periodontal y aterosclerosis por Desvarieux y cols (8) investigaron la posible relación entre infección periodontal y aterosclerosis subclínica. Sus análisis fueron ajustados por los factores de riesgo clásicos. Después de dicho ajuste, demostraron una asociación entre el grosor de la íntima carotídea y la masa bacteriana periodontal. Esta relación persistió independiente del nivel de la proteína C reactiva.
En el estudio de Bruneck (9) se analizó prospectivamente la posible relación entre diversas infecciones (respiratorias, urinarias, periodontales y otras) con el riesgo de aterosclerosis subclínica. Durante el seguimiento de 5 años se observaron que las infecciones crónicas amplificaban la presencia de aterosclerosis carotídea. Esto fue especialmente notable en sujetos sin enfermedad carotídea al comienzo del estudio y es en este subgrupo, que la presencia de cualquiera de estas infecciones crónicas implicó un significativo mayor riesgo de tener aterosclerosis versus aquellos sujetos que no presentaron infecciones durante ese lapso, aún después corregir por otros factores de riesgo ([odds ratio ajustado de ajustado de 4.08 [2.42 a 6.85]; P,0.0001). En este estudio se comprobó además la existencia de mayor aterosclerosisis en aquellos sujetos con mayor evidencia de inflamación sistémica, demostrado midiendo moléculas de adhesión, endotoxina bacteriana circulante, heat-shock protein 60 y anticuerpos anti micobacterias, lo que hizo sugerir a los autores la posibilidad de un nexo fisiopatológico entre infección, inducción de inf lamación sistémica, autoinmunidad y aterosclerosis.
Por otro lado existen abundantes publicaciones que avalan la asociación epidemiológica entre diversos gérmenes específicos y aterosclerosis, especialmente Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori y bacterias periodontales (10-11).
Un studio prospectivo de 9760 casos publicado en BMJ demostró un 25 % de increment de Riesgo cardiovascular asodiado a enfermedad periodontal ( 12 ).
Recientemente se publicó un metanalisis que encontró que la pobre salud oral es común en los Estados Unidos, presentando problemas hasta el 8 % , que la enfermedad está asociada a marcadores séricos inflamatorios y es riesgo de Síndrome metabólico y que estudios previos de prevenciòn secundaria de enfermedad cardiovascular con antiabiòticos ha dado resultados no adecuados ( 13 ).
El concepto que predomina en estos días respecto de la relación entre infección y aterosclerosis, que explicaría la relación entre la enfermedad cardiovascular y la periodontitis, se refiere al posible daño por autoinmunidad. La aterosclerosis es considerada una enfermedad inflamatoria crónica. Los mecanismos de la inflamación crónica son similares a los empleados por el organismo para eliminar bacterias. El sistema inmune es capaz de reconocer bacterias patógenas debido a que posee más de 100 receptores reconocedores de patterns bacterianos (PPRs, en su sigla en inglés). Estos receptores inducen fagocitosis de los antígenos bacterianos, además de activar al resto del sistema inmune, a través de linfocitos B y T.
Los PPRs reconocerían “neoantígenos”, a través del proceso de similitud molecular (mimetismo). Se han descrito 4 neoantígenos relacionados con el proceso aterosclerótico: heat shock proteins, ß2-glicoproteina-I, LDL oxidado y fosfolípidos relacionados.
El LDL oxidado y los fosfolípidos estimulan la liberación de anticuerpos de inmunoglobulina M. Otros PPRs, tales como la PCR, son reconocidos hoy en día como marcadores y mediadores de la inf lamación crónica en aterosclerosis (14). Igualmente importantes son los PPRs especializados CD36, conocidos como scavenger receptors, los cuales están presentes en monocitos, macrófagos y neutrófilos, y que median la incorporación de LDL oxidado, formando las células espumosas en las placas ateroscleróticas (15). Un tercer grupo de PPRs son los Toll-like receptors (TLRs). Estos receptores de señales transmembrana se expresan en células presentadoras de antígenos, en células endoteliales, y en linfocitos T killer. (16-17). Los TLRs reconocen LDL oxidado y el ácido pipotecoico de la pared celular de los microorganismos gram positivos y remanentes de RNA and DNA de bacterias y virus (17). Los TLR estimulan la expresión de interleukina-1ß y de interleukina-8, lo que aumenta la expresión de moléculas de adhesión, como MCP (monocyte chemoattractant protein-1) y de interferón desde linfocitos T killer, lo que finalmente activa a macrófagos. Así, patrones moleculares microbianos o neoantígenos endógenos pueden activar el proceso inmune tal como se observa en aterosclerosis.
Más recientemente, Ott y cols (18) en su trabajo contribuyeron importantemente a la teoría bacteriana de la aterosclerosis. Ellos usaron muestras de aterectomía coronaria e identificaron las “huellas dactilares” de más de 50 especies bacterianas, incluyendo a gérmenes comunes, tales como Staphylococcus y Streptococcus, y a bacilos gram negativos como Proteus y Klebsiella. Destaca que, estos autores encontraron C pneumoniae en el 51% de las muestras, mientras que no encontraron ni Mycoplasma o Helicobacter. Además los autores no encontraron DNA bacteriano en arterias coronarias de pacientes sin enfermedad coronaria avanzada ( controles), lo que hizo plantear que las bacterias no jugarían un rol en la aterosclerosis temprana, y que la infección bacteriana in situ podría promover aterogénesis en presencia de otros factores de riesgo, tal como LDL oxidado. La gran cantidad de “huellas dactilares” bacterianas presentes en la placa aterosclerótica coronaria sugiere que los macrófagos transportan el DNA bacteriano fagocitado en lugares remotos, como el área gigival, la piel, o el tracto respiratorio. Así, la presencia de DNA bacteriano en la placa aterosclerótica no implica patogenicidad mediante infección directa, sino que podría estar ligado a autoinmunidad, lo que refuerza lodicho anteriormente.
Además se ha demostrado que la periodontitis produce bacteremias cíclicas y crónicas de bajo grado (19), que se traducen, además, en mayores niveles de marcadores biológicos de inflamación, tal como es el caso de TNFα, interleukinas 1 y 6 y PCR ultrasensible, comparados con pacientes sin enfermedad periodontal (20-21).
Por otra parte, está demostrado que las bacterias de la cavidad orofaríngea son capaces de alterar la homeostasis endotelial, inclinando la balanza hacia un estado protrombótico y proaterogénico, y menor producción de óxido nítrico endotelial (22).
Otro mecanismo potencialmente involucrado en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular, asociado a la enfermedad periodontal, es la mayor activación de metaloproteinasas, ref lejadas en una concentración sérica superior de los productos de degradación del colágeno comparados con pacientes sin enfermedad periodontal (23).
En otro estudio se ha demostrado que en pacientes con Síndrome Coronario Agudo, existen niveles superiores del telopéptido del extremo carboxiterminal del colágeno tipo I (ICTP, un marcador de degradación de colágeno), sugiriendo que en estos pacientes hay mayor degradación de colágeno, lo cual podría tener impacto en la desestabilización de las placas coronarias. Así, un mecanismo común entre la infección periodontal y la patogenia de la placa vulnerable podría ser la liberación de metaloproteinasas, con la consiguiente destrucción de la cubierta de colágeno, evento muy característico de la placa coronaria aguda (24)
Como se ha señalado anteriormente la enfermedad coronaria se relaciona a autoinmunidad que deriva de la infección gingival y en humanos, la enfermedad periodontal se ha asociado a la presencia de varias especies de microorganismos en la placa bacteriana. Esta placa puede estar compuesta por más de 300 especies bacterianas, principalmente anaerobias y Gram negativas, entre las que destaca Porphyromona Gingivalis (PG) (25-26). Este germen es el periodontopatógeno más prevalente en Europa y en Chile (27). El aumento de bacterias periodontales puede resultar en la penetración de bacterias y sus productos a los tejidos gingivales, provocando una respuesta inf lamatoria con liberación de mediadores inf lamatorios.
Múltiples estudios han encontrado relación con la infección periodontal con esta bacteria y la prescencia de lesiones ateroscleróticas en animales de experimentación, además se ha estudiado la relación entre la peridontitis y los Síndromes coronarios agudos, encontrándose que la periodontitis avanzada se relaciona más a dicho problema y estos pacientes tienen mayor número de placas agudas y mayor extensión de la ateromatosis coronaria.
En su estudio Mattila et al, estudiaron a 100 pacientes referidos para coronariografía y compararon los hallazgos angiográficos con una radiografía dental, encontrando una significativa asociación entre mayor grado de compromiso periodontal con la severidad de la enfermedad coronaria, algunos de los cuales tenía el diagnóstico de SCA ( 28). Como no se encuentra una asociación directa entre las dos enfermedades se ha descrito la asociación de dicha enfermedad con otros factores de riesgo miocárdico tradicionales, como edad avanzada, sexo masculino, con hábito tabáquico y diabetes mellitus, y es posible que la coexistencia de la enfermedad peridontal con otros factores de riesgo explique, en parte, los diferentes resultados observados por diversos autores (29 ).
Para evitar dichos factores, tenemos que hacernos un chequeo médico frecuente, para que el clínico que nos evalúe determine los factores de riesgo vascular que tenemos, si necesitamos exámenes de laboratorio complementarios para determinar nuestro riesgo cardiovascular y luego decida de acuerdo a los resultados, las medidas terapeúticas a tomar.
Pero por sobre todo, debemos de mantener una buena salud bucal para evitar la enfermedad periodontal.
Todo ello porque evitando la enfermedad periodontal podemos controlar mejor este problema, ya que la solución no será tan sencilla una vez desarrollado este problema, ya que los antibióticos han tenido los múltiples intentos fallidos en la solución del problema según estudios que se han realizado en la última década (29, 30).
Por último hemos encontrado un estudio de la Universidad de Nueva York en Estados Unidos que se publica en la revista Journal of Dental Research que relaciona la enfermedad periodontal con un mayor riesgo de desarrollar diabetes gestacional incluso si no fuman o beben. El descubrimiento subraya la importancia de que las mujeres embarazadas, incluso aquellas sin otros factores de riesgo, mantengan una buena salud oral.El estudio, dirigido por Ananda P. Dasanayake, eliminó el tabaquismo y el consumo de alcohol entre un grupo de 190 mujeres embarazadas en Sri Lanka, donde una combinación de tabús culturales y la pobreza impide a las mujeres fumar y beber. Los descubrimientos apoyan un estudio anterior de Dasanayake que halló evidencias de que las mujeres embarazadas con enfermedad periodontal eran más propensas a desarrollar diabetes gestacional que aquellas con encías sanas.Ese estudio, que siguió a 256 mujeres del Centro Hospitalario Bellevue de Nueva York en sus seis primeros meses de embarazo, mostró que 22 de las mujeres desarrollaron diabetes gestacional. Aquellas mujeres tenían niveles significativamente elevados de bacterias periodontales e inflamación en comparación con las otras mujeres del estudio. Más de una tercera parte de las mujeres del nuevo estudio, desarrollado a lo largo de un año, dijeron tener encías sangrantes cuando se cepillaban los dientes. Las mujeres pasaron por un examen dental y una prueba de glucosa.Según señala Dasanayake, las mujeres que tenían las mayores cantidades de sangrado en sus encías también tenían los niveles más elevados de glucosa en sangre. El investigador explica que esperaba que los datos finales mostraran que entre el 20 y el 30 por ciento de las mujeres habían desarrollado diabetes gestacional.La diabetes gestacional suele desaparecer al finalizar el embarazo pero las mujeres que han tenido diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar más tarde diabetes tipo 2. El tratamiento de la enfermedad de las encías durante el embarazo es seguro y eficaz para mejorar la salud oral de las mujeres y minimizar los posibles riesgos", concluye Dasanayake.
Por lo que podríamos concluir, que la enfermedad periodontal consituye un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, asociada a otros FRCV tradicionales y que deberíamos concentrar nuestrs esfuerzon en prevenirla।
Bibliografía:
1.- Base de datos del año 2004, publicadas el 27 de Octubre del 2008 - OMS / OPS
2.- Monografía de la Cardiología Guatemalteca 1990. Asociación Guatemalteca de Cardiología. Proponente y editor Dr. Federico Alfaro Arellano
3.- Revista Guatemalteca de Cardiología. Vol 20. No.2. Octubre 2004-Abril 2005.
4.- Beck JD, Offenbacher S, Williams R, Gibbs P. Periodontitis: a risk factor for coronary heart disease?. Ann Periodontol 1998; 3: 127-41
5.- Armitaje GC. Periodontal infections and cardiovascular diseases-how strong is the association?. Oral Dis 2000; 6: 335-50.
6.- Matilla KJ. Dental infections as a risk factor acute myocardial infarction. Eur Heart J 1993; 14 Suppl K: 51-3
7.- Destefano F, Anda RF, Kahn HS, Williamson DF, RusselL CM. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. BMJ 1993; 306: 688-91.
8.- Desvarieux M, Ryan T, Rundek T, Boden-Albala B, Jacobs Dr, et al. Periodontal Microbiota and Carotid Intima-Media Thickness The Oral Infections and Vascular Disease Epidemiology Study (INVEST). Circulation 2001; 103:1064-1070
9.- KiechL S, Egger G, Mayr M, Wiedermann JC, Bonora E, et al. Chronic Infections and the Risk of Carotid Atherosclerosis Prospective Results From a Large Population Study. Circulation 2001; 103:1064-1070
10.- Dobrilovic N, Vadlamani L, Meyer M, Wright CB. Chlamydia pneumoniae in atherosclerotic carotid artery plaques: high prevalence among heavy smokers. Am Surg. 2001; 67: 589–593
11.- Desvarieux M, Demmer RT, Rundek T, Boden-Albala B, Jacobs DRJ.et al. Relationship between periodontal disease, tooth loss, and carotid artery plaque: the Oral Infections and Vascular Disease Epidemiology Study (INVEST). Stroke. 2003; 34: 2120-2125
12.- DeStefano F, Anda RF, Kahn HS, Williamson DF, Russell CM. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. BMJ. 1993;306:688-691
13.- Humphrey LL, Fu R, Buckley DI, Freeman M, Helfand M. Periodontal disease and coronary heart disease incidence: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med. 2008;23:2079-2086.
14.- Binder CJ, Shaw PX, Chang MK, Boullier A, Hartvigsen K, et al. The role of natural antibodies in atherogenesis. J Lipid Res. 2005; 46: 1353–1363
15. Krieger M. The other side of scavenger receptors: pattern recognition for host defense. Curr Opin Lipidol. 1997; 5: 275–280.
16. Tobias P, Curtiss LK. The immune system and atherogenesis: paying the price for pathogen protection: toll receptors in atherogenesis. J Lipid Res. 2005; 46: 404–411
17. Hajishengallis G, Sharma A, RusselL MW, Genco RJ. Interactions of oral pathogens with toll-like receptors: possible role in atherosclerosis. Ann Periodontol. 2002; 7: 72–78
18. Ott SJ, EL Mokhtari NE, Musfeldt M, Hellmig S, Freitag S. et al. Detection of diverse bacterial signatures in atherosclerotic lesions of patients with coronary heart disease. Circulation 2006; 113: 929–937
19. Glurich I. Systemic inf lammation in cardiovascular and periodontal disease:comparative study. Clin Diagn Lab Immunol 2002; 9: 425-32.
20. Lood BG, Craandijk J, Hoek FJ, Wertheim-Van Dillen PM, Van Der Velden U. Elevation of systemic markers related to cardiovascular diseases in the peripheral blood of periodontitis patients. J Periodontol 2000; 71: 1528-34
21. Noack B, Genco RJ, Trevisan M, Grossi S, Zambon JJ, et al Periodontal infections contribute to elevated systemic C-reactive protein level. J Periodontol 2001; 72: 1221-7
22. Aurer A, AleksI J, Ivi-Kardum M, Aurer J, Culo F. Nitric oxide synthesis is decreased in periodontitis. J Clin Periodontol 2001; 28: 565-8
23. Kinane DF. Periodontal diseases contribution to cardiovascular diseases: an overview of potential mechanisms. Ann Periodontol 1998; 3: 142-50
24. Burke AP, Kolodgie FD, Farb A, Weber DK, Malcolm GT, et al. Healed plaque ruptures and sudden coronary death. Circulation 2001; 103: 934-40
25. Baker P, Evans R, Roopenian D. Oral Infection with Porphyromonas gingivalis and Induced Alveolar Bone Loss in Immunocompetent and Severe Combined Immunodeficient Mice. Arch. Oral Biol 1994. 39:1035- 104
26. Kimura SH, Nagai A, Onitsuka T, Koga T, Fujiwara T, et al. Induction of Experimental Periodontitis in Mice With Porphyromonas gingivalis-Adhered Ligatures. Periodontology 2000; 71: 1167- 1173
27.- Kahn S, Medeiros V, Fernándes A, Machado W, Alves J. Peridontal Disease Associated to Cardiovascular Illness. Rev Bras Odontol 2000; 57:102- 105.
28.- Mattila KJ, Valle MS, Nieminen MS, Valtonen VV, Hietaniemi KL. Dental infections and coronary atherosclerosis. Atherosclerosis 1993; 103: 205-11
29. Andraws R, Berger JS, Brown DL. Effects of Antibiotic Therapy on Outcomes of Patients With Coronary Artery Disease. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA 2005;293:2641-2647
30. Anderson JL. Infection, antibiotics, and atherothrombosis. End of the road or new beginnings? N Engl J Med 2005;352:1706-9
31.- Kimura SH, Nagai A, Onitsuka T, Koga T, Fujiwara T, et al. Induction of Experimental Periodontitis in Mice With Porphyromonas gingivalis-Adhered Ligatures. Periodontology 2000; 71: 1167- 1173