Este es un blog desde la ciudad de Antigua Guatemala en Guatemala, Centro América, orientado a la Medicina Interna, Gerontología, Geriatría y Medicina Preventiva y con algunas reflexiones sobre la vida que creo puedan ser relevantes.
Las condiciones de encierro tienden a promover malos hábitos alimenticios; una disminución en el ejercicio y un aumento en la comodidad de comer promueve el aumento de peso que muchos han experimentado durante este tiempo. Un horario de alimentación interrumpido y los refrigerios frecuentes pueden provocar una disminución de las células T y un aumento de las citocinas proinflamatorias. Puede producirse una respuesta inmunitaria retardada y un aumento de la inflamación como consecuencia de una dieta rica en grasas saturadas. Además, una dieta rica en azúcar reduce la actividad de los neutrófilos y los fagocitos. Esto irá acompañado de una reducción de las células T y la promoción de la inflamación si los niveles de minerales y vitaminas son insuficientes. Finalmente, los malos hábitos alimenticios cambian la microbiota intestinal, causando “intestino permeable”, lo que resulta en una reducción de las células B y T y la consiguiente inflamación. (SEGUNDO)Por el contrario, seguir buenos hábitos alimenticios y hacer ejercicio diario durante el encierro ayuda a mantener un peso saludable. Si se sigue un horario de alimentación regular, con comidas bien espaciadas, los niveles de células T realmente aumentarán y habrá una reducción de las citocinas proinflamatorias. Una dieta rica en AGCC y con una alta proporción de omega 3 / omega 6 promoverá una fuerte respuesta inmune y disminuirá la inflamación. Si los azúcares se consumen solo en niveles bajos, aumentará la actividad de los neutrófilos y los fagocitos. Se producirá un aumento concomitante de las células T si se consume un nivel adecuado de minerales y vitaminas; también protegerán contra la inflamación. Estos efectos también se promoverán si se mantiene un microbioma intestinal saludable para preservar la integridad de la barrera epitelial intestinal.
Este artículo publicado en iDoctus, nos hace reflexionar de lo importante de la vacunación, sobre todo en los Adultos Mayores.
Eventos cardiovasculares agudos asociados con la gripe en adultos hospitalizados: estudio transversal
Chow EJ, Rolfes MA, O'Halloran A, et al.
Ann Intern Med. 2020 Oct 20; 173(8): 605-613.
La gripe puede contribuir a la carga de eventos cardiovasculares agudos durante las epidemias anuales. En este estudio transversal se examinaron los eventos cardiovasculares agudos y los factores de riesgo de insuficiencia cardíaca aguda (ICa) y cardiopatía isquémica aguda (CIa) en adultos ingresados por gripe durante las temporadas de 2010 a 2011 a 2017 a 2018. Se tuvo en cuenta la edad, el sexo, la raza etnia, el tabaquismo, las afecciones crónicas, la vacunación, los medicamentos antivirales para la gripe y el tipo o subtipo de virus como covariables en los modelos de regresión logística.
Entre los 89.999 adultos con gripe confirmada por laboratorio, 80.261 tenían los datos médicos completos disponibles (mediana de edad, 69 años [rango intercuartílico, 54 a 81 años]) y el 11,7% tuvo un evento cardiovascular agudo. Los eventos más frecuentes (no excluyentes entre sí) fueron la ICa (6,2%) y la CIa (5,7%). La edad avanzada, el consumo de tabaco, la enfermedad cardiovascular subyacente, la diabetes y la enfermedad renal se asociaron significativamente con un mayor riesgo de ICa y CIa estos pacientes.
En definitiva, en este estudio poblacional de adultos hospitalizados con gripe, casi el 12% de los pacientes tuvo un evento cardiovascular agudo. Se deben garantizar altas tasas de vacunación contra la gripe, especialmente en aquellos con afecciones crónicas subyacentes, para protegerles contra los eventos cardiovasculares agudos asociados con la infección.
Prevalencia de la infección asintomática por SARS-CoV-2:
revisión narrativa
Oran DP, Topol EJ. Ann Intern Med. 2020 Sep 1;
173(5): 362-367.
El coronavirus 2 del
síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) se ha propagado rápidamente por
todo el mundo desde que se observaron los primeros casos de enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19) en diciembre de 2019 en Wuhan, China. Se sospecha
que las personas infectadas que permanecen asintomáticas desempeñan un papel importante
en la pandemia en curso, pero su número relativo y sus efectos siguen siendo
inciertos. En este trabajo se revisa y sintetiza la evidencia disponible sobre
la infección asintomática por SARS-CoV-2.
Las personas asintomáticas parecen representar aproximadamente del 40% al 45%
de las infecciones por SARS-CoV-2 y pueden transmitir el virus a otras personas
durante un período prolongado, quizás más de 14 días. La infección asintomática
puede asociarse con anomalías pulmonares subclínicas, detectadas por tomografía
computarizada. Debido al alto riesgo de propagación silenciosa por personas
asintomáticas, es imperativo que los programas de cribado incluyan a aquellos
sin síntomas. Para complementar las pruebas de diagnóstico convencionales, que
están limitadas por la capacidad, el coste y su naturaleza única, podrían ser
útiles tácticas innovadoras para la vigilancia de la salud pública, como el
crowdsourcing de datos digitales portátiles y la monitorización de aguas
residuales.
Ver COVID-19 a
través de la ceguera de José Saramago
Unos 6 meses después de la pandemia de COVID-19, la devastación
emocional, los impactos socioeconómicos y las presiones sobre los trabajadores
de atención médica de primera línea continúan dando forma a nuestro mundo. Si
bien las palabras no siempre pueden hacer justicia en la medida del sufrimiento
individual de esta enfermedad, la ficción a veces puede ofrecer una manera de
procesar el momento presente, y esto se siente particularmente cierto en el libro
Ensayo sobre la ceguera(1995) del escritor portugués José Saramago.
La novela narra una epidemia de ceguera sin precedentes que se extiende
por un país sin nombre. Se inicia con un hombre en una parada de tráfico con su
mundo de repente envuelto en una blancura lechosa. Lo llevan a la oficina de un
oftalmólogo donde, después de caminar por una sala de espera ocupada, abandona
toda la clínica, incluido el médico, infectado. El grupo está en cuarentena en
un antiguo asilo por el ministerio de salud. El médico y su esposa, que
milagrosamente mantiene su vista, también están secuestrados allí.
Dentro del asilo, el pánico se extiende "más rápido que las piernas
que lo llevan". La esposa del médico aprende rápidamente cómo el miedo y
la sensación de ser invisible, y por lo tanto no juzgada por sus acciones,
pueden conducir a la depravación moral, ya que ella y otras personas son objeto
de violación, extorsión y asesinato por parte de sus compañeros de barrio.
Finalmente, cuando toda la ciudad se vuelve ciega y emerge el grupo en
cuarentena, encuentran su ciudad en ruinas. Vagando por las calles abandonadas,
se encuentran en una iglesia donde las estatuas sagradas tienen los ojos
cubiertos de tela blanca y las pinturas tienen los ojos oscurecidos por la
pintura blanca. Este es un mundo que parece cambiado para siempre. En ese
mundo, incluso los santos no merecían ver en medio del sufrimiento de los
ciegos.
Entonces, tan rápido como llegó, la ceguera retrocede. El mundo está lleno
de optimismo, como si hubiera despertado de una pesadilla. Pero la esposa del
médico, que vio las realidades dentro de los muros del asilo, teme que el
sufrimiento haya sido en vano. Ella sabe que la gente de su ciudad pronto lo
olvidará, incluso cuando ella no puede. Ese es su sacrificio: ser testigo de
los horrores que otros podrían ignorar y servir como registro histórico de lo
que realmente sucedió detrás de los muros del asilo.
Ella aprende que la paradoja de esta epidemia de ceguera es que ilumina
más de lo que oculta. Como reflexiona la esposa del médico: "No creo que
nos hayamos quedado ciegos, creo que estamos ciegos, ciegos pero viendo, ciegos
que pueden ver, pero no ven". Los ciudadanos de la ciudad decidieron no
ver la crueldad que se esconde bajo la superficie en sí mismos y en los demás.
Se necesitó una epidemia para arrojar una luz cegadora sobre la oscuridad que
siempre estaba debajo.
Lo mismo puede decirse de la pandemia de COVID-19, que ha expuesto
muchas injusticias y desigualdades arraigadas. Al llevar los sistemas y
recursos de atención de la salud a sus límites en muchos países, esta pandemia
global ha puesto en evidencia problemas profundos como el racismo sistémico, el
estado de las redes de seguridad social y las variaciones en el acceso a la
atención de la salud. Y por un breve tiempo, hemos perdido nuestra capacidad de
mirar hacia otro lado, ya que la muerte cuenta y los videos de los enfermos
críticos en las salas de los hospitales invaden nuestra conciencia.
Y, sin embargo, muchos parecen negarse a mirar o ya se están olvidando.
Es una historia de dos mundos. En algunos países, la desinformación sobre
COVID-19 ha llevado a protestas que exigen el levantamiento de la cuarentena
fuera de las paredes del hospital. Mientras tanto, en el interior, los
trabajadores de atención médica fatigados en las unidades de cuidados
intensivos brindan atención y apoyo dedicados a innumerables pacientes que
están asustados, gravemente enfermos y solos. Más que nunca, los registros
contemporáneos de las experiencias de los profesionales de la salud y de sus
pacientes son necesarios para contrarrestar las narraciones emergentes de
algunos sectores que minimizan el alcance de la pandemia.
Un día, COVID-19 también pasará. ¿Qué quedará? Muchos recordarán la
soledad de la cuarentena y sufrirán la recesión financiera que seguramente
seguirá; otros recordarán la pérdida de un ser querido. Pero los recuerdos de
sufrimiento y sacrificio inevitablemente se desvanecerán. Los escritos de los
trabajadores de la salud y los pacientes, las publicaciones en las redes
sociales, los podcasts y las fotografías, que testifiquen lo que han visto
dentro de las paredes del hospital, ayudarán a los que están afuera a ver y
resistir nuestro deseo de olvidar. Porque olvidar este momento es algo que no
podemos permitirnos.
De gran importancia mientras esperamos una vacuna.
¿Nos estamos haciendo inmunes al coronavirus gracias al uso
de mascarillas?
Un nuevo estudio sugiere que el uso de mascarillas podría
estar reduciendo la gravedad del virus y creando inmunidad, al igual que hacen
las vacunas.
El uso de mascarillas podría estar creando inmunidad a la
COVID-19 de manera indirecta. También podrían favorecer el contagio de un menor
número de personas, así como la aparición de síntomas más leves tras el
contagio. Esta semana, la revista New England Journal of Medicine publicaba estas
interesantes conclusiones.
La afirmación es sorprendente, pero la explicación es
totalmente lógica. El SARS-CoV-2, el virus que provoca la COVID-19, tiene la
capacidad de causar innumerables manifestaciones clínicas, que van desde la
ausencia total de síntomas, hasta neumonía, síndrome de dificultad respiratoria
aguda y muerte.
Los datos virológicos, epidemiológicos y ecológicos han
demostrado que el uso de la mascarilla protege de la infección. Pero además, en
el caso de que esta se produzca, hace que los síntomas de la enfermedad
resulten más leves. Esto es así porque uno de los factores que condiciona la
gravedad de la enfermedad es la carga vírica recibida. Es decir, la cantidad de
partículas víricas que producen el primer contagio.
En las infecciones víricas en las que las respuestas
inmunitarias del hospedador desempeñan un papel predominante en la patogénesis
vírica, como es el caso del SARS-CoV-2, las dosis altas de inóculo vírico
pueden colapsar y desregular las defensas inmunitarias innatas, hecho que
aumenta la gravedad de la enfermedad e incluso provoca la muerte.
Así pues, como el inóculo vírico es importante para
determinar la gravedad de la infección por SARS-CoV-2, las mascarillas, al
actuar como un filtro que reduce la carga vírica que llega a las vías
respiratorias, atenuarían el impacto clínico posterior de la enfermedad, en
caso de contagio.
De confirmarse dicho supuesto, el uso universal de
mascarillas podría contribuir a aumentar la proporción de infecciones
asintomáticas por SARS-CoV-2 o bien que la infección cursara con una
sintomatología muy leve. A mediados de julio, se estimó que la tasa de
infección asintomática con SARS-CoV-2 era del 40%. Sin embargo, ahora parece
que las tasas de infección asintomática son superiores al 80%, en entornos con
uso de mascarilla. Ello confirmaría esta hipótesis. Asimismo, los países que
han adoptado el uso de la mascarilla en toda la población han reportado menores
tasas de casos graves, hospitalizaciones y fallecimientos, hecho que sugiere un
cambio de infecciones sintomáticas a asintomáticas.
Otros ejemplos
En un brote ocurrido en un crucero argentino cerrado, los
pasajeros recibieron mascarillas quirúrgicas y el personal mascarillas de tipo
N95. La tasa de infección asintomática fue del 81% (en comparación con el 20%
en brotes anteriores en cruceros sin mascarillas). Además, en dos brotes
recientes en plantas procesadoras de alimentos en Estados Unidos, donde todos
los trabajadores recibieron mascarillas todos los días y se les pidió que las
usaran, la proporción de infecciones asintomáticas fue del 95%, con solo un 5%
de contagiados con sintomatología leve o moderada. Finalmente, las tasas de
letalidad en países con mascarilla obligatoria en de toda la población se han
mantenido bajas, incluso con en aquellos que han sufrido la segunda ola.
Mientras esperamos los resultados de los ensayos con
vacunas, las medidas de salud pública que puedan frenar las infecciones graves
y hacer que la proporción de infecciones asintomáticas por SARS-CoV-2 sea mayor
contribuirán a aumentar la inmunidad de toda la población, con un menor número
de casos graves y muertes. Tras más de 8 meses de circulación en todo el mundo,
la reinfección por SARS-CoV-2 parece ser poco común. Por consiguiente, es
probable que esta inmunidad creada por asintomáticos o con síntomas leves acabe
por tener el mismo efecto que la vacunación, hecho que constituye una gran
noticia.
Al final parece que el uso de la mascarilla resultará mucho
más importante que lo que parecía al inicio de la pandemia.
Referencias:
Facial Masking for Covid-19 — Potential for “Variolation” as
We Await a Vaccine. Monica Gandhi, M.D., M.P.H. y George W. Rutherford, M.D en
The New England Journal of Medicine, 8 de septiembre 2020
Actualmente nosotros para poder mejorar nuestro trabajo cómo médicos debemos de tratar de basarnos en la MBE ( o como diría el Dr. Rafael Bravo en pruebas) y por ello les sugiero conectarse al sitio empendium.com de MBE.
Para leer un artículo comleto acerca de la DM2 y el COVD-19, les recomiendo el siguiente enlace: Caballero, A. Ceriello, A. Misra, et al., COVID-19 in people living with diabetes: An international consensus, Journal of Diabetes and Its Complications, https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2020.107671
" Los mensajes contradictorios de los Gobiernos, los medios de comunicación y las autoridades sanitarias agravan la ansiedad en esta Pandemia".
El pánico visto desde la ciencia. EXPLORA. National Geographic.com.es. Mayo 2020.
"Todo lo que ya era malo antes del desastre se ha degradado al nivel de lo insoportable".
On fire. Noami Klein.
En conclusión, nuestro estudio proporciona estimaciones a nivel nacional y regional de la difusión del SARS-CoV-2 en España, mostrando diferencias notables entre las zonas de mayor y menor prevalencia. Una de cada tres infecciones parece ser asintomática, mientras que un número sustancial de casos sintomáticos no se sometían a pruebas. A pesar del alto impacto de COVID-19 en España, las estimaciones de prevalencia siguen siendo bajas y son claramente insuficientes para proporcionar inmunidad en el rebaño. Esto no puede lograrse sin aceptar el daño colateral de muchas muertes en la población susceptible y sobrecargar los sistemas de salud. En esta situación, las medidas de distancia social y los esfuerzos para identificar y aislar nuevos casos y sus contactos son imperativos para el control de las epidemias en el futuro.
Catedrática de Universidad, Universitat Politècnica de València
Los días del profesor universitario que da la lección magistral se han acabado. Puede ser peligroso tener docentes analógicos, ciegos a los cambios que suceden en su entorno y desconectados de la realidad. Sobre todo cuando están en sus manos los profesionales del futuro y estos sí deben tener las capacidades digitales desarrolladas cuando finalizan sus estudios.
Los cambios vienen rápidos y son muchos los educadores a los que les ha atrapado la brecha, no solo la digital, sino la generacional. Y no es cuestión de edad, como muchos apuntan en cuanto a las nuevas generaciones que nacen digitales, sino que es un elemento de actitud, de querer evolucionar con la sociedad que nos rodea, de curiosidad, de perseguir, mejorar y aprender, de vocación.
La docencia se debe adaptar a los cambios. El hecho de estar presente en el entorno del alumnado es básico, por ejemplo, en las redes sociales: ¿cómo va a motivar un profesor a un alumno si desconoce su mundo, sus costumbres y su manera de comunicarse?
Los docentes deberían incentivar la proactividad de sus estudiantes hacia la mutación digital, cambiar los procesos de enseñanza hacia lo digital y, lo que es más importante, olvidar muchos de los paradigmas de docencia que se venían ejerciendo y que ya no tienen sentido.
Conocer a los jóvenes digitales
No se puede enseñar a jóvenes digitales sin tener en cuenta sus características. Un docente universitario que prepara personas del futuro no puede obviar la idiosincrasia de la sociedad en red.
La inteligencia colectiva, la cooperación sin fronteras o el trabajo virtual son instrumentos del día a día del alumnado, en todos los sectores. ¿Por qué no aprenden utilizando estos valores, implementando estas nuevas relaciones humanas que van a ser su futuro laboral y personal?
Las competencias, el cambio, la creatividad y la innovación van a ser elementos fijos en su futuro, deben trabajarlo desde la infancia y, por supuesto, a lo largo de su vida académica. El problema pasa por los docentes que no lo ven.
Contenidos obsoletos
En muchas carreras existe un cúmulo de contenidos obsoletos y el docente debe evolucionar y preparar material de acuerdo a la sociedad en la que vivimos. Un grave problema de las universidades es qué hacer con todos aquellos docentes que no se reciclan y cuyas asignaturas carecen de sentido.
En la universidad pública la mayoría de estos profesores son funcionarios, no se puede prescindir de ellos ni forzarles a reconvertirse digitalmente. Para más inri, la contratación de nuevo personal no contempla los nuevos modelos, con lo que las universidades públicas se están quedando obsoletas en forma y contenido, les está alcanzando la brecha digital sin reaccionar ni evolucionar.
No es una cuestión de obligar a los docentes a reciclarse, seguramente pase por la motivación y la formación de formadores, elementos en los que sí están trabajando las instituciones, pero que quizás haya que reforzar, acelerar e incentivar para obtener mejores resultados.
Cambios en la docencia
Los alumnos localizan la información cuando la necesitan, tienen un dispositivo en su bolsillo con el que buscar en cualquier momento una duda. ¿Por qué entonces el profesor tiene que ofrecerles contenidos que pueden encontrar ellos mismos? La labor es la de mentor, de guía para investigar y decidir los elementos necesarios, acompañando al alumnado en su interés y profundizando individualmente según sus necesidades, ayudando a generar criterio. Una tarea más activa que pasiva.
Este aspecto, lejos de ser novedoso, es conocido desde mediados del siglo XX. Los niveles básicos de la taxonomía del aprendizaje de Bloom ya lo predicen.
El conocimiento (teoría) y la comprensión y la aplicación de esos contenidos teóricos (resolución de problemas y sesiones prácticas) son niveles que la tecnología digital ya proporciona sin necesidad de que un profesor-sabio los proporcione. Sin embargo, los niveles complejos del aprendizaje, el análisis y la síntesis de conocimientos, y la innovación no son sustituibles por la tecnología.
Para los jóvenes, las redes sociales y sistemas de mensajería constituyen espacios muy relevantes de socialización, encuentro, intercambio y conocimiento. Los jóvenes se sienten incompletos sin Internet y sin las redes sociales. Todo pasa en las redes sociales y lo que no pasa en ellas, se gestiona allí.
¿Deben o no estar los docentes en redes? Como dice el profesor Josep María Duart en su editorial Internet, Redes sociales y Educación, “el profesorado tiene el reto de ser permeable a los cambios que se producen en el entorno comunicativo y de los usos sociales de la Red. La verdadera transformación se encuentra en la dinámica educativa, en el proceso educativo que se desarrolla en el aula y, hoy cada vez más, fuera de ella”.
Si de verdad se quiere motivar y llegar a los alumnos habrá que entender su entorno y adaptar la enseñanza al mismo.
¿Seguimos con las tutorías presenciales?
Claramente, si se puede llegar hasta los estudiantes en cualquier momento, el docente tiene que estar dispuesto a ello. No tiene sentido cerrar la comunicación con el alumno fuera del aula: ¿por qué no solucionar temas en la Red, en grupos de discusión, e incluso por WhatsApp?
¿Es preciso esperar al martes a las 12, horario de tutoría, para solventar una duda? ¿Son las tutorías presenciales necesarias? No deben desaparecer, pero pueden ser sustituidas por otras formas de comunicación apoyadas en la tecnología. El “miedo” del docente a perder su privacidad es en realidad miedo a lo desconocido, falta de conocimiento en el uso de las tecnologías. Sin embargo, hay solución: el docente puede adaptarse, renovarse, migrar hacia el mundo digital.
La marca personal
El docente de hoy tiene un alto potencial en su propia marca; ya no depende únicamente de las revistas científicas donde publique, sino que el hecho de compartir sus investigaciones de manera particular o a través de grupos de investigadores beneficia su identidad digital a la hora de labrarse una reputación.
Aunque a muchos no les agrade el concepto de marca personal aplicada a los docentes, lo cierto es que las redes sociales dan una gran proyección a los profesionales, es su marca académica. La presencia en Internet no es una recomendación, sino una obligación.
Conseguir una identidad digital requiere esfuerzo y dedicación, pero, sobre todo, capacidad para diferenciarse y aportar valor añadido en un contexto donde abunda la información y donde se multiplican también las oportunidades para el docente innovador y curioso. Naturalmente, el docente que se adapta a la tecnología se convierte en un ser social-digital.
Su perfil público pasa a ser su marca personal, su reputación digital y lo que la Red dice de él va a ser tan significativo como su currículo.
En algunas universidades ya están potenciando la marca personal de los docentes estrella, es un valor en alza para la universidad y se explota. Dentro de las estrategias de posicionamiento de universidades en los rankings internacionales se está valorando a los docentes con marca académica pues ayudan a su entidad a mejorar su reputación y visibilidad científica.
Una cuestión de actitud
No es cuestión de edad sino de actitud, de querer evolucionar con la sociedad, de curiosidad, de perseguir, mejorar y aprender, de vocación. Un docente del siglo XXI debe estar atento a estas redes, debe conocer quién es quién en su sector y debe presentarse al mundo digital, no puede seguir escondido en su aula o laboratorio.
Se exige al docente que presente unas habilidades en comunicación digital que todo el mundo no está dispuesto a implementar. Es difícil que un docente que lleva media vida en la universidad asimile qué es la marca académica y la implicación de su huella digital. Lo que se espera del docente es que, además de las habilidades propias de su área de conocimiento, esté al día de los avances en comunicación digital, pedagogía y relaciones interpersonales.
No solo ha de estar en las redes y conocer las nuevas tendencias tecnológicas, sino que además debe saber gestionar sus habilidades digitales, posicionar su marca personal y su investigación, generar redes de contactos en el sector y saber incentivar y motivar a los alumnos en su ecosistema. Realmente la tarea no es sencilla, más cuando evoluciona cada día y lo que sirve para un curso seguramente quede obsoleto el siguiente.
Cuando se fusionan lo online y lo físico en el entorno de aprendizaje, cuando el docente logra el equilibrio entre su yo del aula y su yo digital, cuando se hace accesible para los alumnos provocando el espacio ideal para la enseñanza sin importar si el espacio es físico o virtual es cuando podemos decir que el docente ha mutado digitalmente.
Esperemos que la selección de personal en un futuro próximo tenga en cuenta la vertiente digital del docente, no solo la académica, la de investigación y la de gestión. Es decir, que se tenga en cuenta la huella digital y se valore a los profesionales como docentes también desde esta perspectiva, no solo en cuanto a su perfil en la Red sino también a las conexiones con el sector, a su posicionamiento como investigador, al posicionamiento de sus investigaciones… La ausencia de marca digital será un indicio de ausencia de habilidades digitales, imprescindibles en un docente del siglo XXI.
En 1933 Sir Thomas Lewis afirmó en su libro de texto sobre enfermedad cardíaca que "la verdadera esencia de la medicina cardiovascular está en la identificación de la IC en su fase inicial".
Lewis T. Diseases of the heart. London: MacMillan; 1933.
miércoles, 10 de junio de 2020
¿Puede el fitness
cardiorrespiratorio conferir alguna protección frente a la respuesta
proinflamatoria después de la infección por SARS-CoV-2?
Varios factores parecen estar asociados con
un mayor riesgo de hospitalización y mortalidad en pacientes con COVID-19
incluyendo edad avanzada (>60 años), obesidad, diabetes, hipertensión,
enfermedad cardiovascular, antecedentes de tabaquismo y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), siendo un elemento común de estas condiciones un
estado de inflamación crónica de bajo grado.
El ejercicio provoca efectos potentes y de
gran alcance en el sistema inmunitario, destacando sus efectos
antiinflamatorios. De hecho, el entrenamiento físico ofrece cierta protección
contra el desarrollo de varias enfermedades metabólicas crónicas, incluida la
resistencia a la insulina que típicamente acompaña a la obesidad y la diabetes.
Los sujetos con altos niveles de fitness cardiorrespiratorio (capacidad
aeróbica) pueden generar una defensa inmune más fuerte contra el SARS-CoV-2 y
reducir la susceptibilidad al riesgo de infección en la etapa temprana de la
enfermedad.
Recientemente se ha publicado un artículo (Zbinden-Foncea
H, Francaux
M, Deldicque
L, Hawley
JA, 2020; Obesity (Silver Spring) 23-abr; doi: 10.1002/oby.22849),
en el que los autores consideran si altos niveles de fitness cardiorrespiratorio
inducidos por el entrenamiento pueden conferir algo de protección inmune innata
contra Covid-19 al atenuar el “síndrome de tormenta de citoquinas” a menudo
experimentado por individuos “de riesgo”.
A continuación ofrecemos la traducción completa
del artículo. La progresión de COVID-19
La progresión de COVID-19 depende en gran
medida del estado de salud inicial de un individuo y de la respuesta inmune
provocada por la infección. Factores multifactoriales, epigenéticos y
ambientales / conductuales impactan o contribuyen a la respuesta de la
inmunidad en las primeras etapas de la infección. En esta fase de incubación,
el paciente no presenta síntomas severos. Para eliminar el virus, se requiere
una respuesta inmune específica para detener la progresión de la enfermedad y
estrategias de intervención para estimular las respuestas inmunes o atenuar las
respuestas proinflamatorias. En este momento el virus puede ser asintomático,
sin causar enfermedad notable en algunas personas, aunque siguen siendo
contagiosas y pueden propagar la infección.
Si la respuesta inmune protectora está
deteriorada o es inadecuada, el virus proliferará y destruirá las células
afectadas, especialmente en tejidos / órganos que tienen una alta expresión de
enzima convertidora de la angiotensina 2 (ACE2). Como proteína transmembrana,
ACE2 sirve como el principal punto de entrada a las células para muchos
coronavirus, incluido el SARS-CoV-2. Como la ACE2 está unido a la superficie
externa de células, especialmente en las células alveolares epiteliales, la
disminución de los niveles de ACE2 en las células podría ayudar a combatir la
infección. Durante esta segunda fase, las células dañadas inducen inflamación
innata en los pulmones, principalmente mediado por macrófagos y granulocitos
proinflamatorios, que conducen a los síntomas clásicos de fiebre, tos, fibrosis
y aumento dramático en los niveles de citocinas proinflamatorias. La
inflamación pulmonar es la principal causa de trastornos respiratorios
potencialmente mortales en este momento.
Las citocinas proinflamatorias también están
elevadas en muchas enfermedades metabólicas crónicas como resistencia a la
insulina, obesidad y diabetes tipo 2, pero con un orden de magnitud diferente.
En efecto, la inflamación crónica es una condición patológica subyacente en la
cual las células inflamatorias como los neutrófilos y los monocitos /
macrófagos se infiltran en la grasa y otros tejidos y se acumulan en individuos
con condiciones fisiopatológicas metabólicas crónicas. En este sentido, la
evidencia reciente sugiere que las personas con obesidad y diabetes tienen un
mayor riesgo de complicaciones por el SARS-CoV-2, incluida la muerte. De hecho,
los pacientes con obesidad que están infectados con el SARS-CoV-2 tienen una
mayor prevalencia del uso invasivo de la ventilación mecánica, con severidad de
la enfermedad fuertemente asociada con un mayor índice de masa corporal (IMC).
La alta incidencia de diabetes en todo el mundo y particularmente en los
ancianos provocan por ello una gran preocupación. La calma antes de la tormenta:
síndrome de tormenta de citoquinas, daño pulmonar y complicaciones
respiratorias fatales.
Un subgrupo de pacientes con COVID-19 de
evolución grave experimenta el “síndrome de tormenta de citoquinas”,
refiriéndose a la sobreproducción de células inmunes y citocinas activadas en
los pulmones, generalmente de 7 a 10 días después del inicio de los síntomas.
Fisiológicamente, en estado de salud, las citocinas y las quimiocinas juegan un
papel importante en la inmunidad y la inmunopatología, pero las respuestas
inmunes desreguladas y amplificadas en pacientes infectados con el SARS-CoV-2
son causantes de daño pulmonar severo, complicaciones respiratorias y aumento
de mortalidad. En estos pacientes, las interleucinas IL-6, IL-10 y el factor de
necrosis tumoral alfa (TNFα) aumentan coincidentemente con síntomas clínicos
graves que disminuyen rápidamente durante la recuperación. Pacientes que
requieren cuidados intensivos (UCI) manifiestan niveles significativamente más
altos de IL-6, IL-10 y TNFα y menos células T. La tormenta de citoquinas
probablemente amortigua la inmunidad adaptativa innata contra la infección por
SARS-CoV-2.
Los mecanismos precisos por los cuales los
niveles de citocinas proinflamatorias aumentan en pacientes con COVID-19 no se
conocen. Sin embargo, se cree que se inicia por la unión de SARSCoV-2 al
receptor ACE2, lo que lleva a un aumento en el número de inflamasomas y niveles
de factores proinflamatorios. Paradójicamente, ACE2 está involucrado en la conversión
de angiotensina II (Ang II) a angiotensina 1-7 (Ang1-7), que juega un papel
protector contra la hipertensión, enfermedades cardiovasculares y diabetes.
Además de los pulmones, ACE2 también se expresa en el intestino (células
epiteliales), lo que explica por qué se desarrolla un cierto número de
pacientes infectados con SARS-CoV-2 desórdenes gastrointestinales. Esto
probablemente conduce a una permeabilización de la pared intestinal, que
favorece el desarrollo de endotoxemia al aumentar, entre otros, los niveles
lipopolisacárido (LPS) en circulación.
Al igual que muchos otros virus, es probable
que SARS-CoV-2 sea reconocido por los receptores Toll 2, 3 y 4 (TLR 2, 3 y 4),
una familia de proteínas transmembrana con funciones directas en el sistema
inmune innato, y que se encuentra en muchos tejidos, incluyendo el músculo
esquelético, el hígado y los pulmones. ¿El fitness cardiorrespiratorio
aumenta la inmunidad y atenúa el estado proinflamatorio inducido por COVID-19?
El entrenamiento físico provoca efectos
potentes y de gran alcance en el sistema inmunitario: un alto nivel de fitness
cardiorrespiratorio o capacidad aeróbica, así como el entrenamiento aeróbico de
moderada intensidad mejoran la respuesta inmune a las vacunas, reduce la
inflamación crónica de bajo grado y mejora varios marcadores de inmunidad en
diferentes enfermedades, incluidos cáncer, VIH, enfermedad cardiovascular,
diabetes, deterioro cognitivo y obesidad. Además, el entrenamiento físico puede
reducir el riesgo, la duración y gravedad de las infecciones virales. El perfil
de citoquinas inducido por el ejercicio es clásico antiinflamatorio, y
comprende marcados aumentos en los niveles de varias citocinas
antiinflamatorias potentes como la IL-10, antagonista del receptor de IL-1
(IL-1ra) e IL-6. La IL-6 “mioquina” parece ser la principal contribuyente a los
efectos antiinflamatorios del ejercicio, con la contracción de los músculos
esqueléticos humanos produciendo y liberando cantidades significativas de IL-6
en circulación para movilizar sustratos de energía en una manera similar a las
hormonas del estrés.
Otro mecanismo por el cual el ejercicio
induce una respuesta antiinflamatoria es una regulación negativa de la
expresión / activación de TLR proinflamatorios. Tanto una sesión de ejercicio aeróbico,
como un entrenamiento de fuerza disminuyen la expresión de TLR4 en la
superficie de monocitos. Como los monocitos circulantes son los precursores de
los macrófagos tisulares, las disminuciones inducidas por el ejercicio en la
expresión de TLR4 de monocitos pueden ser un mecanismo importante por el cual
los efectos antiinflamatorios del ejercicio están mediados específicamente en
pacientes con inflamación crónica como pacientes obesos y / o diabéticos.
Además de atenuar la producción de citocinas proinflamatorias inducidas por la
señalización TLR, el ejercicio estimula la liberación de citoquinas
antiinflamatorias. Por ejemplo, la familia de citoquinas IL-1 IL-37, es un
supresor natural de inflamación innata e inmunidad adquirida.
Los períodos regulares de ejercicio de
intensidad moderada a vigorosa tienen efectos directos y positivos en la
función pulmonar y ayudan a reducir el riesgo de infecciones / enfermedades
respiratorias. En un experimento con ratones con asma, el ejercicio aeróbico
aumentó la producción de la IL-10 antiinflamatoria en respuesta a la
inflamación pulmonar. Un protocolo de entrenamiento de natación de tres semanas
en ratones tuvo efectos de protección contra la inflamación sistémica inducida
por LPS (medida por la circulación reducida concentraciones de TNF-α, IL-6 e
IL-1β) e inflamación pulmonar. Se observaron resultados similares después de un
programa de carrera de 4 semanas en tapiz rodante. La exposición de células
alveolares epiteliales de rata a ciclos cíclicos de estiramiento mecánico
aumentó la fosforilación de acetil-CoA carboxilasa (ACC) (un marcador sustituto
para la actividad de la proteína quinasa activada por AMP (AMPK), en un 50%, lo
que sugiere que el ejercicio aeróbico tiene efectos beneficiosos sobre las
células epiteliales de las vías respiratorias. AMPK inhibe el NF-kB reduciendo
así la inflamación proinflamatoria en las células epiteliales de las vías
respiratorias. Mientras que la activación de AMPK aumenta la fosforilación ACE2
y eleva Ang 1-7 en células de endotelio pulmonar, el ejercicio de intensidad
moderada favorece la conversión de Ang II a Ang 1-7 a través de ACE2. Entonces,
los ratones tratados con un activador de ACE2 y sometidos a un entrenamiento de
resistencia aeróbica de cuatro semanas fueron menos susceptibles a la fibrosis
pulmonar fibrosis inducida por bleomicina. Por lo tanto, el ejercicio puede
contrarrestar, al menos parcialmente, lo efectos nocivos de la unión del
SARS-CoV-2 al receptor ACE2, reduciendo la respuesta inflamatoria en el pulmón.
La tecnología ha transformado por completo el entorno de la
mayoría de la población mundial. En el caso de la Medicina se puede observar
con el desarrollo de equipos quirúrgicos novedosos. Aunque también es
perceptible con las herramientas digitales disponibles al alcance de cualquiera
que son empleadas por los médicos. Hoy el mundo es bastante diferente a como
era hace dos o tres décadas.
¿Qué es un médico 3.0?
En ese sentido, han surgido los médicos 3.0, quienes son
los que utilizan internet no de forma esporádica sino total. Permanecen
conectados en todo momento y se han adentrado por completo en el mundo digital
para obtener todos los beneficios posibles. No sólo tienen nociones sobre cómo
funcionan las plataformas virtuales sino que los dominan.
Por lo tanto, un médico 3.0 no sólo utiliza la tecnología para mejorar la
atención del paciente sino también para llegar a nuevas personas. Además es
capaz de relacionarse con sus colegas mediante las nuevas tecnologías y se
apoya del entorno virtual para divulgar sus conocimientos.
Ahora bien, lo más importante es determinar si cumples con lo necesario para
ser un médico 3.0. Aunque no existen requisitos estrictos, sí hay algunos
aspectos que se deben tomar en cuenta. A continuación te compartimos algunas
características fundamentales.
Tener una página
de internet propia
Hoy no sólo es necesario sino indispensable contar con un portal digital de
internet. No es obligatorio que sea demasiado vistoso ni que esté lleno de
aditamentos porque con los aspectos básicos es suficiente. Debe funcionar como
una presentación para los que no te conocen y tener enlaces para que te puedan
contactar.
Una página de internet médica debe contener una breve descripción de tu
trayectoria educativa y profesional, indicar tu especialidad y los servicios
que ofreces.
Presencia en
directorios médicos digitales
Los directorios médicos digitales funcionan como un punto de encuentro entre
médicos y pacientes. Se encargan de facilitar el proceso para agendar citas y
así todo se vuelve dinámico. En la mayoría de los casos son gratuitos y lo
único que necesitas es proporcionar tus datos profesionales y la información de
tu consultorio.
Participar en
redes sociales
Las redes sociales para los médicos ofrecen múltiples beneficios. En primer
lugar les permiten relacionarse con otros colegas, pero además son una
herramienta para darse a conocer entre los usuarios. Al utilizarlas de manera
activa es más probable que puedas captar nuevos pacientes e inclusive funcionen
como un medio para difundir tus ideas.
Conocer y utilizar
aplicaciones móviles de salud
En el entorno virtual existen miles de aplicaciones móviles; sin embargo, un
verdadero médico 3.0 debe conocer las dirigidas al campo de la salud. Pero
además también es necesario que las utilice o al menos tenga nociones sobre su
funcionamiento para poder recomendarlas a los pacientes.
Cuidar el
prestigio médico digital
La opinión de las personas acerca de tu servicio es muy importante para
conocer lo que haces bien y lo que puedes mejorar. A través de redes sociales o
por los comentarios en los directorios médicos digitales es muy sencillo saber
lo que se dice de tu trabajo. Si cuentas con buenas calificaciones y reseñas
será más probable que otras personas que no te conocen se animen a acudir
contigo.
