Recomendaciones Latinoamericana para el manejo de la hipertensión arterial en adultos (RELAHATA)

Trabajo desarrollado por Sergio Castañeda Cerezo, MSc, F.A.C.P.

Estas recomendaciones nacen del FIMI (Foro Internacional de Medina Interna) , cuya misión es contribuir a mejorar la salud de la población en el ámbito nacional e internacional, mediante la búsqueda de la excelencia en la investigación, formación de recursos humanos, extensión y asistencia técnica, y el estímulo de la mentoría como vehículo para lograrlos objetivos precedentes.  En el desarrollo de esta misión, el FIMI buscará contribuir a fortalecerla educación de postgrado, la investigación, el profesionalismo y la formación de líderes en la gestión clínica a través de sus estructuras vigentes con el aporte colectivo.   Se dividen en dos publicaciones:

RELAHA 1

En esta primera fase se han descripto los aspectos más relevantes de la epidemiología (general y de algunos contextos locales), aspectos fisiopatológicos básicos, datos relevantes de la entrevista y el examen físico, cómo hacer diagnóstico, HA secundaria, métodos complementarios básicos y avanzados, búsqueda de lesión en órgano blanco, pautas terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas), urgencias y emergencias hipertensivas, HA en adultos mayores, en el embarazo, en diabetes, patologías asociadas, poblaciones especiales, hipertensión refractaria y la aplicación de las guías en la vida real.

Se hace mención de las nuevas guías ACC/AHA 2017 y la postura del FIMI acerca de las mismas.

Rev. urug. med. interna.  SSN: 2393-6797 - Octubre de 2018 N°3: 4-11

RELAHTA 2

Donde se presenta la segunda parte de las recomendaciones latinoamericanas para el manejo de la Hipertensión Arterial (HTA) en adultos. En una primera fase se han descripto los aspectos más relevantes de la epidemiología, aspectos fisiopatológicos, cómo hacer diagnóstico, pautas terapéuticas, urgencias y emergencias hipertensivas, poblaciones especiales, hipertensión refractaria y la aplicación de las guías en la vida real.  

En la presente publicación se presentan recomendaciones efectuadas por especialistas en clínica médica / medicina interna para el manejo de la hipertensión arterial en adultos, respondiendo preguntas de prevención primaria, secundaria, terciaria, y cuaternaria

De la segunda parte extraemos las RECOMEDACIONES para la Hipertensión en general y la del adulto mayor

Basadas en MBE

-        -  Se recomienda reservar la definición de hipertensión arterial para aquellos valores medidos en consultorio de presión arterial sistólica mayor o igual a 140 y/ presión diastólica mayor o igual a 90 (CR I, NE C).

-          Se recomienda la clasificación de hipertensión arterial en tres grados, PA limítrofe y PA normal; en base a las mediciones de PA en el consultorio (I.C).

-         Se recomienda que el diagnóstico de hipertensión arterial debe basarse en:  mediciones de PA en consultorio medidas en dos o más visitas  o medidas de la PA medidas  como AMPA o MAPA, siempre que estos métodos estén disponibles o sean económicamente disponibles (IC).

-          La evaluación inicial del paciente  con sospecha de hipertensión arterial  tiene como objetivos: confirmar la presencia de HTA, evaluar el riesgo cardiovascular del paciente e identificar posibles causas de hipertensión secundaria (IC).

-         -Se recomienda calcular la PP en los pacientes hipertensos, ya que la elevación de la misma es un predictor independiente de eventos cardiovasculares (IB)

-        Se recomienda la realización de fondo de ojo en pacientes con HTA grado 2,3 y en todas las personas con diabetes (IB). Debe de considerarse en el resto de hipertensos (IIaC).

-          Se recomienda para evaluar el compromiso renal solicitar de forma rutinaria microalbuminuria o índice de albúmina creatinina urinario (IB).

-        Se recomienda efectuar estudios de laboratorio de rutina que incluya hemograma, uremia, creatinemia con cálculo de filtrado glomerular, uricemia, ionograma, glucemia, perfil lipídico, examen de orina (IC).

-          Se recomienda realizar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones a todos los pacientes con HTA IB).

-         Se recomienda la realización de un ecocardiograma en pacientes con HTA y alteraciones en el EKG o signos y síntomas de disfunción ventricular  (IB).  Puede considerarse cuando se requiera la identificación de HVI para modificar el tratamiento (IIbB)

-          La realización del índice tobillo brazo se debe considerar en pacientes con HTA y sospecha de enfermedad arterial periférica (IIaB)

-         - No se considera el uso rutinario de la velocidad de la onda del pulso en todos los pacientes con HTA, aunque puede considerarse para medir la rigidez arterial (IIbB).

-          Se recomienda basar el tratamiento en función del riesgo cardiovascular y  no solamente en las cifras de PA (IA).

-         Se recomienda cambios del estilo de vida en todos los pacientes con HTA independientemente  del grado de severidad IA).  En pacientes con valores limítrofes de PA (130/139/85-89 mm de Hg, también se recomiendan los cambios en el estilo de vida (IA).

-        -Se recomienda comenzar con tratamiento farmacológico en pacientes con hipertensión arterial grado 2 y 3, simultáneamente con cambios en el estilo de vida (IA).

-          En pacientes con HTA grado I y alto riesgo cardiovascular se recomienda comenzar con tratamiento farmacológico simultáneamente con cambios en el estilo de vida (IA).

-          En pacientes con hipertensión grado 1 y bajo a moderado riesgo, sin evidencia de daño a órgano blanco, se recomienda inicio de tratamiento farmacológico luego de un periodo de implementación de cambios en el estilo de vida sin logar objetivos terapéuticos (IC).

-          Se recomienda elegir fármacos que cuente con eficacia demostrada en relación al descenso de la PA y con un perfil protector cardiovascular y renal (IC).

-        - Se recomienda elegir preferentemente  drogas de acción prolongada (IC).

-        - Se recomienda tener en cuenta en la elección del fármaco, los aspectos socioeconómicos y la disponibilidad del mismo (IC).

-          En pacientes con riesgo cardiovascular moderado, alto o muy alto se recomienda la utilización de terapia combinada desde el inicio del tratamiento por sobre la monoterapia, al igual que en pacientes con HTA grado 2 o 3 , independientemente del riesgo cardiovascular (IC).

-          Se recomienda el uso preferente de fármacos de combinaciones fijas de un solo comprimido (IA).

-          Se recomienda la combinación de un IECA o ARA2 más un calcioantagonista dihidropiridínico o un diurético tiazídico o símil tiazídico  (IA).

-        -Se recomienda combinar con betabloqueante cuando por otra situación clínica se requiera su utilización, como enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o el control de la frecuencia cardíaca (IA)

-        No se recomienda la asociación de fármacos que actúen sobre el SRAA como IECAS o ARA 2 para el manejo de la hipertensión arterial (IIIA).

-          Para decidir el inicio y la intensidad del tratamiento hipolipemiante se recomienda estimar el riesgo cardiovascular del paciente (IC).   Es pacientes con enfermedad arteriosclerótica establecida o de alto o muy alto riesgo cardiovascular debe considerarse el uso de estatinas independientemente de los niveles lipídicos (IIaB).

-        La aspirina no se recomienda en prevención primaria para pacientes con HTA sin enfermedad cardiovascular (IIIB).  Se recomienda el uso de AAS en dosis bajas como prevención secundaria en hipertensos con enfermedad cardiovascular previa, siempre y cuando se encuentren con la PA adecuadamente controlada (IA).

-         Se recomienda evaluar la adherencia terapéutica mediante el uso de cuestionarios validados para tal fin por tratarse de herramientas con alta disponibilidad y bajo costo (IC)

-         En pacientes con hipertensión de bata blanca se recomienda implementar cambios en el estilo de vida destinados a reducir el riesgo cardiovascular y realizar controles periódicos de PA fuera del consultorio (IC). No se recomienda el tratamiento farmacológico en forma rutinaria en pacientes con hipertensión de bata blanca (IIIC).  El tratamiento farmacológico  pude ser considerado en aquellos pacientes con hipertensión de bata blanca y alto o muy alto riesgo cardiovascular o con evidencia de daño de órgano blanco (IIbC).

-     En pacientes con hipertensión oculta o enmascarada se recomienda realizar cambios en el estilo de vida y seguimiento periódico con mediciones de PA fuera del consultorio (IIbC). Debe considerarse tratar con medios farmacológicos para normalizar la PA fuera del consultorio en los pacientes con hipertensión oculta o enmascaracada (IIaC)

-          Se recomienda medir la PA fuera del consultorio mediante MAPA 0 AMPA antes de definir al paciente como hipertensión resistente, para  descartar el fenómeno de bata blanca (IA). En hipertensos resistentes, de requerirse  una cuarta droga se recomienda el uso de antagonistas mineralocorticoides como la espironolactona (IB).

-        -En pacientes entre 65 y 80 años de edad, sin fragilidad, se recomienda el inicio del tratamiento cuando la PAS > 140 y/o PAD > 90 mmHg y como objetivo una PA < 140/90 (IB)

-         En pacientes > de 80 años, con  fragilidad, se recomienda  el inicio del tratamiento con PA > 150/90 mmHg y objetivo de PA < 150/90 (IB).

-         En pacientes adultos mayores con HTA se recomienda evaluar la presencia de hipotensión ortostática y estado de fragilidad previo al inicio del tratamiento y durante el seguimiento (IA).

-         El tratamiento farmacológico del pacientes anciano frágil no siempre están indicado y debe de valorar en forma individual considerando riesgos y beneficios del mismo (IC).