Sobre las fluoroquinolonas

Además de las observaciones de la Fuerza de Tarea de los estados Unidos acerca del AAA, edad      (> de 60 años) y tabaquismo ( haber fumado o ser fumador), ahora debemos de agregar  la siguiente publicación

Comunicación dirigida a profesionales sanitariosFluoroquinolonas de administración sistémica: riesgo de
aneurisma y disección aórticaOctubre de 2018

Estimado profesional sanitario:
Los laboratorios Titulares de la Autorización de Comercialización de fluoroquinolonas de
administración sistémica, de acuerdo con la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), desean informarle de
un nuevo riesgo identificado de aneurisma y disección aórtica asociado con la administración
de fluoroquinolonas sistémicas e inhaladas.

Resumen

• Las fluoroquinolonas sistémicas e inhaladas pueden aumentar el
riesgo de aneurisma y disección aórtica, especialmente en las
personas de edad avanzada.• En los pacientes con riesgo de aneurisma y disección aórtica, las
fluoroquinolonas solo deben utilizarse después de una minuciosa
evaluación riesgo/beneficio y tras considerar otras opciones
terapéuticas previamente.• Entre los factores que predisponen al aneurisma y disección
aórtica se encuentran los antecedentes familiares de aneurisma,
aneurisma o disección aórtica preexistente, síndrome de Marfan,
síndrome de Ehlers-Danlos vascular, arteritis de Takayasu,
arteritis de células gigantes, enfermedad de Behçet, hipertensión
y aterosclerosis.• Se debe advertir a los pacientes del riesgo de aneurisma y
disección aórtica e informar que deben acudir a urgencias en
caso de presentar dolor abdominal, de pecho o espalda, de
naturaleza súbita/aguda.

Información sobre la advertencia de seguridadLas fluoroquinolonas son antibióticos autorizados para el tratamiento de diversas
infecciones bacterianas, algunas potencialmente mortales.
Los datos procedentes de estudios epidemiológicos y preclínicos indican un aumento
del riesgo de aneurisma y disección aórtica después del tratamiento con
fluoroquinolonas.
Los estudios epidemiológicos [1-3] describen un aumento en el riesgo de aneurisma
y disección aórtica de aproximadamente el doble en los pacientes tratados con
fluoroquinolonas sistémicas en comparación con los que no toman ningún antibiótico
o toman otros tipo de antibiótico (amoxicilina); Las personas de edad avanzada son
las que presentan un mayor riesgo.
En un estudio preclínico [4] se observó que ciprofloxacino aumenta la
susceptibilidad a padecer disección y ruptura aórtica en un modelo de roedor.
Este hallazgo es probablemente un efecto de clase, similar al daño ejercido por las
fluoroquinolonas en el tejido de los tendones, con un aumento el riesgo de
alteraciones de los mismos.
El aneurisma y disección aórtica son acontecimientos raros que se producen con una
incidencia de aproximadamente 3-30 de cada 100 000 personas-año. Entre los
factores que aumentan el riesgo se encuentran los antecedentes familiares de
aneurisma, aneurisma o disección aórtica preexistente, síndrome de Marfan,
síndrome de Ehlers-Danlos vascular, arteritis de Takayasu, arteritis de células
gigantes, enfermedad de Behçet, hipertensión y aterosclerosis.
Como conclusión, las fluoroquinolonas sistémicas o inhaladas solo deben utilizarse
en pacientes con riesgo de aneurisma y disección aórtica después de una minuciosa
evaluación riesgo/beneficio y tras considerar otras opciones terapéuticas
previamente.
Se debe advertir a los pacientes sobre este riesgo e informarles que deben solicitar
atención médica urgente en caso de dolor abdominal, de pecho o espalda, de
naturaleza súbita/aguda.

Notificación de sospechas de reacciones adversasSe recuerda la importancia de notificar las sospechas de reacciones adversas al
Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente:
(http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf)
o a través del formulario electrónico disponible en https://www.notificaram.es/ .
Adicionalmente también se pueden notificar al Departamento de Farmacovigilancia
de los laboratorios titulares en los datos de contacto indicados en el anexo a esta
comunicación.Punto de contacto de la compañíaEn caso de duda o de requerir información adicional sobre el contenido de esta
comunicación puede ponerse en contacto con el laboratorio titular correspondiente a
través de los datos de contacto que figuran en el Anexo de esta comunicación.

Bibliografía

[1] Daneman N, Lu H, Redelmeier DA. Fluoroquinolones and collagen associated
severe adverse events: a longitudinal cohort study. BMJ Open. 2015 Nov 18;
5(11):e010077
[2] Lee CC, Lee MT, Chen YS, Lee SH, Chen YS, Chen SC, Chang SC. Risk of Aortic
Dissection and Aortic Aneurysm in Patients Taking Oral Fluoroquinolone. JAMA
Intern Med. 2015 Nov;175(11):1839-47.
[3] Pasternak B, Inghammar M and Svanström H. Fluoroquinolone use and risk of
aortic aneurysm and dissection: nationwide cohort study. BMJ 2018; 360: k678.
[4] LeMaire SA, Zhang L, Luo W, Ren P, Azares AR, Wang Y, Zhang C, Coselli JS,
Shen YH. Effect of Ciprofloxacin on Susceptibility to Aortic Dissection and Rupture in
Mice. JAMA Surg. 2018 Jul 25:e181804. [Epub ahead of print]

Más sobre la PP

Como complemento al artículo anterior, en este estudio la edad y la presión diferencial del pulso fueron factores predictores de isquemia miocárdica silente en pacientes con DM2.

Gómez MJ, et al. Valor predictivo de la presión diferencial del pulso en el diagnóstico de isquemia miocárdica silente en pacientes con diabetes tipo 2.  Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):543-7

Sobre la presión del pulso en pacientes con hipertensión arterial

Sobre la Presión del Pulso

Dr. Sergio Castañeda Cerezo, MSc, F.A.C.P.

Un informe de la International Society of Hypertension estimó que en el mundo se producen anualmente 7,6 millones de fallecimientos prematuros debidos a la presión arterial (PA) elevada, el 13,5% de la mortalidad mundial; igualmente, el 54% de los accidentes cerebrovasculares y el 47% de los nuevos casos de cardiopatía isquémica son atribuibles a la HTA (1).

Un análisis del estudio de Framingham mostró que la PA sigue siendo un excelente predictor de eventos cardiovasculares y que las combinaciones de PAS (PA sistólica) y PAD (PA diastólica) o PA media y PP ( presión de pulso)  suponen las mejores mediciones en la predicción de eventos cardiovasculares en prevención primaria (2).

En jóvenes predomina el aumento de resistencia periférica sobre la rigidez arterial, y entonces suben tanto la sistólica como la diastólica. A medida que aumenta la edad y la rigidez arterial, sube la sistólica y se frena el ascenso diastólico. En añosos, la presión del pulso aumenta por la divergencia de sistólica y caída de diastólica. A medida que aumenta la PAS , después de los 50 años tiene similar valor pronóstico que PAD, pero después de los 60 años la TAS tiene mayor valor pronóstico, y a esa edad la PAD presenta una correlación negativa (a menor TAD peor pronóstico) y emerge la presión diferencial o del pulso como la de mayor valor pronóstico (3,4).

En los últimos años han sido reconocidas la PAS y la PP como predictores diagnósticos precisos de sucesos cardiovasculares, particularmente en personas ancianas, lo que ha ocurrido como resultado de una mayor apreciación de los datos de investigación.

Hay evidencia que la presión de pulso está asociada positivamente con una variedad de enfermedades cardiovasculares. La presión de pulso ha mostrado ser un predictor importante de sucesos cardiovasculares y muerte, por encima y más allá del poder predictivo de la presión sanguínea media.  En estudios epidemiológicos se ha demostrado que la mortalidad cardiovascular se relaciona positivamente con el valor de la PAS. Sin embargo, con cualquier valor de la PAS, la mortalidad cardiovascular es mayor cuando la PAD es más baja. Los pacientes hipertensos con una presión de pulso por encima de 65 mmHg, presentan de forma más habitual una hipertrofia del ventrículo izquierdo o una disfunción diastólica en la exploración ecocardiográfica .

La PP clínica y ambulatoria se asocian con la edad y los niveles más altos de PAS, y la PP ambulatoria, además, con el sexo femenino. La población hipertensa de alto riesgo (diabéticos y enfermedad cardiovascular) tiene una PP más alta que el resto de hipertensos. (5)

Hay una relación bidereccional en la relación entre la PP y la aterosclerosis. La PP elevada promueve daño vascular, luego aterosclerosis, lo que resulta en una rigidez de los vasos grandes y un aumento de la reflexión de la onda, lo que amplía aún más la PP. Si bien no está claro cuál es el evento incipiente en este ciclo, está claro que, una vez iniciado, se produce un ciclo vicioso que promueve la enfermedad  cardiovascular.

El mejor parámetro para predecir el riesgo de coronariopatía y evaluar el tratamiento en un paciente hipertenso es la  PP  a cualquier nivel de presión sistólica (2).

La PP es = diferencia entre sistólica y diastólica. Componente no pulsátil de la PA y se le atribuye más a la rigidez arterial que a la resistencia.

Los puntos de corte son < de 60 mm en el consultorio y 53 mm en el MAPA. Los pacientes hipertensos con una presión de pulso por encima de 65 mmHg, presentan de forma más habitual una hipertrofia del ventrículo izquierdo o una disfunción diastólica en la exploración ecocardiográfica. La PP clínica y ambulatoria se asocian con la edad y los niveles más altos de PA sistólica, y la PP ambulatoria, además, con el sexo femenino.

La población hipertensa de alto riesgo (diabéticos y con enfermedad cardiovascular) tiene una PP más alta que el resto de hipertensos.

Actualmente, no han sido realizados ensayos clínicos que se dirijan al tratamiento de la hipertensión con el propósito expreso de disminuir la PP. Por tanto los efectos de la farmacoterápia sobre la PP inferidos mayormente de ensayos clínicos de tratamiento con antihipertensivos o bien estudios de correlación de factores de riesgo múltiples. Estos datos vienen principalmente de los estudios sobre hipertensión SHEP, Syst-Eur, y MRFIT.

El valor de la terapia diurética en pacientes ancianos que tienen hipertensión arterial sistólica aislada (HTSA), fue demostrado en el estudio SHEP. En este ensayo, la presión sanguínea media de inclusión en el grupo de tratamiento (que recibían un diurético, junto con betabloqueantes o reserpìna cuando era necesario) y el grupo placebo, era de 170/77 mmHg, resultando en una presión de pulso inicial de 93 mmHg. Durante los cinco años del estudio, las lecturas medias en el grupo de tratamiento fueron de 143/68 mmHg, produciendo una presión de pulso de 75 mmHg (una reducción de 18 mmHg). Mientras en el grupo placebo la lectura media fue de 155/72 mmHg, produciendo una presión de pulso de 88 mmHg (una reducción de solo 10 mmHg).  En el seguimiento a 22 años de los participantes en este estudio, el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada con clortalidona (con o sin atenolol) se asoció con una mayor esperanza de vida a los 22 años de seguimiento (6).

Los estudios the Systolic Hypertension in Europe (7) y el Systolic Hypertension in China trial (8) han demostrado que el tratamiento de la hipertensión en pacientes ancianos produce una reducción significativa del riesgo cardiovascular, especialmente en riesgo de accidente cerebrovascular fatal y no mortal. Tanto el ensayo de Hipertensión sistólica en Europa (SYST-EUR) como el de Hipertensión sistólica en China (SYST-CHINA) se terminaron prematuramente por razones éticas, debido a la detección temprana de una reducción relevante clínica en el criterio de valoración principal. Y en el ensayo SYSTEUR, el tratamiento activo con nitrendipina (con o sin enalapril) se asoció con una menor incidencia de demencia (9).

En el otro estudio, se usaron datos del Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), que incluyó los datos de  hombres entre 35 y 57 años desde 1973 a 1975 en 22 centros de EE.UU., para comparar las relaciones de presión sistólica, presión diastólica, y presión de pulso, de forma separada y conjuntamente, con mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular durante 1996. Las conclusiones del mismo indican que en ambos grupos de edad (35 a 44-años y 45 a 57años), la valoración del riesgo de enfermedad cardiovascular mejoró al considerar PAS y PAD (elevaciones concordantes), no solo PAS, PAD y presión del pulso separadamente. En el grupo 45 a 57 años, PAS más alta y PAD más baja (elevaciones discordantes), también se producía un riesgo mayor de mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular. (10)

Actualmente no tenemos estudios dirigidos al tratamiento de la hipertensión arterial basados en la PP, pero podemos inferir que tratando la regidez arterial podemos controlar la PP.

En este otro estudio los antagonistas del calcio, IECA y ARAII tienen efectos favorables en la mejora de la elasticidad arterial por lo que podemos inferir que  la medición de la rigidez arterial no solo es útil en la detección de la enfermedad vascular temprana, sino también como una herramienta en la selección y seguimiento de estrategias terapéuticas dirigidas a prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad vascular (11).

De todo lo anterior podemos concluir que es importante al medir la PA en el Adulto Mayor, tomar en cuenta la PP, un reflejo de la Rigidez Arterial y con ello tratar de una mejor manera a nuestros paciente

Bibliografía

1.- Lawes CM, Vander HS, Rodgers A. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet. 2008;371:1513-8.

2.- Franklin SS, López VA, Wong ND, Mitchell GF, Larson MG, Vasan RS, et al. Single versus combined blood pressure components and risk for cardiovascular disease: the Framingham Heart Study. Circulation. 2009;119:243-50.

3.- Terasawa F, Kuramoto K,  Ying LH, Suzuki T, Maramochi M ( 1972) The study on the   Haemodinamics on the old    hypertensive subjets.   Acta Gerontol Jpn, 56,47.

4.- Franklin ss, Hypertension in older people.Part I. J Clin Hypert 2006;(444-49.

5.- Presión de pulso, hipertensión y factores de riesgo. Antonio Iñesta. 

Escuela Nacional de Sanidad - ISCIII, Madrid. 

BOLETIN DE ATENCION FARMACEUTICA COMUNITARIA. 

Vol 6  Nº 7, julio-agosto 2002.

6.- The Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) 

Cooperative Research Group. Prevention of stroke by

 anthipertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: 

final results of SHEP. JAMA 1991;265:3255-64.  

7.- Staessen JA, Fagard R, Thij L, et al: Randomised double-blind comparison 

of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic 

hypertension. the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) 

Trial investigators. Lancet 1997; 350:757-64.

8.- Wang, J.G.; Gong, L.; Liu, G.; Staessen, J.A. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. J. Hypertens., 1998, 16, 1823-1829.

9.- Forette, F.; Seux, M.L.; Staessen, J.A.; Thijs, L.; Birkenhäger, W.H.; Babarskiene, M.R.; Babeanu, S.; Bossini, A.; Gil-Extremera, B.; Girerd, X.; Laks, T.; Lilov, E.; Moisseyev, V.; Tuomilehto, J.; Vanhanen, H.; Webster, J.; Yodfat, Y.; Fagard, R. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled SystolicHypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet. 1998, 352, 1347-1351).

10.- Domanski M, et al, for the MRFIT Research Group. Pulse pressure and cardiovascular disease–related mortality: follow-up study of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 2002 May 22;287(20):2677-83.

11.- Duprez DA, Is Vascular Stiffness a Target for Therapy? Cardiovascular Drugs and Therapy [01 Aug 2010, 24(4):305-310]