Dentro de los puntos a discutir en el Cuarto Congreso Latinoamericano sobre controversias a Concensos en Diabetes, obesidad e Hipertensión (CODHy), se encuentran siete puntos que serán discutidos, según el Dr. León Litwak, Jefe de la Sección de Diabetes del Servicio de Endocrinología, Metabolísmo y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires y Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes, que fueron publicados en Medscape el 16 de Marzo de 2017, que creo son muy importantes y de los cuáles esperamos información:
A modo de anticipo, el Dr. Litwak brindó a Medscape en Español su visión personal sobre siete de las controversias que se van a abordar en el encuentro.
A modo de anticipo, el Dr. Litwak brindó a Medscape en Español su visión personal sobre siete de las controversias que se van a abordar en el encuentro.
Controversia 1: ¿Las guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) son adecuadas al escenario de la región?
"Las
realidades socioeconómicas regionales impactan muchísimo [en los
criterios clínicos]. Uno de los errores de la última guía de ALAD sobre
el diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes de tipo 2[1]
es recomendar inhibidores de la DPP-4 antes que sulfonilureas cuando
falla la monoterapia con metformina. Los inhibidores de la DPP-4 son más
seguros y efectivos, pero resultan una alternativa más cara e
inaccesible para muchos pacientes. ¿De qué sirve indicar un medicamento
espectacular a un paciente si no lo puede comprar? Es preferible que un
médico del interior de Argentina o Brasil sepa manejar las
sulfonilureas, antes que esperar cinco años para que sus pacientes
puedan acceder al inhibidor de la DPP-4, cuando, quizás, ya pueden haber
desarrollado complicaciones".
Controversia 2: ¿Qué es mejor
en Latinoamérica como segunda línea de tratamiento? ¿Los análogos de
GLP-1 o los inhibidores de SLGT-2?
"Se va a tratar de
elaborar una especie de consenso donde no se piense desde el punto de
vista del medicamento, sino desde el paciente, considerando, entre otros
factores, la simpleza del tratamiento y el perfil de efectos adversos.
Los análogos del GLP-1 son más caros y se inyectan, por lo que resultan
más complicados de usar que los inhibidores de la SLGT-2 (administrados
por vía oral). Pero hay que analizar caso por caso. En una persona
joven, con obesidad y con posibilidades económicas, o en ancianos
hipertensos que estén tomando diuréticos, serían más indicados los
análogos de GLP-1. En cambio, en una persona sin hipertensión, que no
consuma diuréticos, los inhibidores de SLGT-2 podrían ser preferibles".
Controversia 3: ¿Los beneficios de la insulina basal de acción ultraprolongada exceden su costo?
"Aquí
hay que tener en cuenta el plazo que se tome para el análisis. En el
corto plazo, es probable que no. Pero si se proyecta a diez años,
alguien puede argumentar que, por el menor riesgo de hipoglucemia[2]
y mayor comodidad de aplicación, se podrá controlar mejor la glucemia a
lo largo del tiempo, obteniendo valores más bajos de hemoglobina
glucosilada (HbA1c) y menor incidencia de complicaciones, por lo que
sería un tratamiento costo-efectivo. Pero eso habrá que demostrarlo".
Controversia
4: Cuando el paciente con diabetes tiene insuficiencia cardíaca,
¿alcanza con evitar aquellos medicamentos que agraven la condición?
"Esta
es una discusión muy interesante. Hay medicamentos que bajan la
glucemia, pero pueden empeorar la situación de la insuficiencia
cardiaca, como las tiazolidindionas y dos inhibidores de DPP-4,
linagliptina y saxagliptina.[3]
La pregunta es: ¿solamente hay que evitar esos medicamentos para que el
paciente no agrave la insuficiencia cardiaca? ¿O conviene utilizar dos
nuevos medicamentos que se ha visto que la mejoran: empaglifozina[4] y liraglutida? ¿Me quedo neutro o, además de no dañar el corazón, trato de mejorarlo? Todavía no existe una respuesta clara."
Controversia 5: ¿Se debería cambiar el objetivo de tratamiento para la presión arterial en el paciente con diabetes?
"Si
extrapolamos con lo que ocurre con el c-LDL, está claramente
establecido que, si el nivel de c-LDL en la población general tiene que
ser inferior a 100 mg/dl, en el paciente con diabetes debe ser menor a
80 mg/dl y si tiene una coronariopatía, menos de 70 mg/dl. ¿Pero esto es
igual con la presión arterial? No necesariamente. Hoy, en la diabetes
se suele recomendar que la presión arterial se ubique en 130/80 mm Hg.
Pero hay trabajos que sugieren que, sobre todo en pacientes más jóvenes,
con diabetes de tipo 1, quizás no sea necesario tener tan ajustados
esos valores y podría trabajarse con las recomendaciones de la población
general (140/90 mm Hg).[5] Pero no hay estudios concluyentes a largo plazo. Va a ser una discusión interesante."
Controversia 6: ¿El enfoque terapéutico para la diabetes debe ser distinto en pacientes de edad avanzada?
"Rotundamente
sí. La secuencia de prioridades de elección del fármaco es
diferente.Hay medicamentos que en esta población ni siquiera hay que
usarlos, otros que hay que manejarlos con mucho cuidado y otros que son
los más beneficiosos. Pero, sobre todo, el grado de control no tiene que
ser tan estricto como en una persona de 30 o 40 años. Por encima de 70
años,si la persona hace una vida normal y no está muy complicado, el
objetivo terapéutico de HbA1ces 7,5% y no 7%; si presenta algunos
trastornos cognitivos, entre 7,5% y 8%; y si, además, está
institucionalizada, el rango aceptable es 8% a 8,5%. Por lo tanto, la
intensidad del efecto hipoglucémico de la medicación que uno elige tiene
que ser diferente. También es aconsejable evitar o reservar para el
final del armamento todo medicamento que produzca hipoglucemias, como
las sulfonilureas y la insulina. Primero se puede usar metformina, y si
tengo que elegir una segunda droga, voy a usar un inhibidor de la DPP-4.
En estos pacientes no usaré de manera sistemática un inhibidor de
SLGT-2, porque puede producir deshidratación y potenciar el efecto
del diurético que probablemente tome para la hipertensión arterial, y no
voy a indicarle un análogo de GLP-1, porque enseñarle a poner una
inyección a una persona mayor de 70 no es tan fácil ni aceptable".
Controversia 7: ¿Cuál es el mejor enfoque terapéutico para la diabetes gestacional: Insulina o un tratamiento vía oral?
"El
tratamiento oral para la diabetes gestacional es totalmente
experimental. Si bien hay trabajos que demuestran la eficacia y
seguridad del tratamiento con sulfonilureas y metformina,[6]
todavía no están aceptadas por las distintas sociedades
internacionales. Es un verdadero tema de discusión. La Sociedad
Argentina de Diabetes y la ALAD solamente autorizan la insulina. Sin
embargo, países como Australia ya usa fármacos orales en una proporción
interesante de casos. Aunque no hay evidencias concluyentes, tengo fe
que la metformina puede ser una opción más cómoda en el futuro. Estoy
esperando esa aprobación"
Referencias
- Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en la Evidencia (Edición 2013). Guías
- Alexanderson-Rosas EA, Llamas-Moreno JF, Castro-Martínez MC y cols. Degludec: insulina de larga duración. Med Int Méx 2015;31:709-718. Artículo
- Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, y cols. SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369:1317-26.doi:10.1056/NEJMoa1307684. 23992601. Artículo
- Fitchett D, ZinmanB, Wanner C y cols. Heart Failure Outcomes With Empagliflozin in Patients With Type 2 Diabetes at High Cardiovascular Risk. Results of the EMPA-REG OUTCOME Trial. Eur Heart J. 2016;37(19):1526-1534. Artículo
- Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 30;(10):CD008277. doi: 10.1002/14651858.CD008277.pub2. Revisión
- Reece SW, Parihar HS, LoBello C. Metformin in Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Spectr. 2014 Nov;27(4):289-95. doi: 10.2337/diaspect.27.4.289. Artículo
