TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO MAYO
Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P.
Medicina Interna
Gerontología Sanitaria Aplicada
Reducción de los factores de riesgo
El informe anual de la American Heart Association (AHA) continuó mostrando que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo y que la HTA y la DM son factores de riesgo clave en la incidencia de la enfermedad cardiovascular (1).
Sólo la reducción, el control o la eliminación de los factores de riesgo, cuya suma constituye lo que se llama riesgo estratificado, puede reducir la morbimortalidad (2).
Más del 80% de pacientes hipertensos tienen FRCV adicionales, siendo las más importantes: obesidad, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, HDL-C reducido, LDL-C elevado, TG elevados e HVI (hipertrofia ventricular izquierda) , teniendo mas del 50% de los pacientes 2 o más comorbilidades (3).
Es importante en el tratamiento hacer una clasificación del riesgo estratificado de la HTA, para tomar decisiones acerca del tratamiento, considerándose Riesgo leve, cuando hay una sola enfermedad, moderado con 2 enfermedades y grave, cuando hay tres o más de tres enfermedades.
Estudios longitudinales han demostrado que la disminución de tan sólo 5 mm de Hg de la PA reduce el riesgo de mortalidad a mediano y largo plazo.
Tratamiento no farmacológico (tabla # 1)
El estudio Dietético DASH (4, 5) (Enfoques Dietéticos Para Reducir la Hipertensión (en Inglés - Dietary Approaches to Stop Hypertension-) fue conducido en 1997 para resolver un rompecabezas. Los investigadores habían notado que gente que comían dietas con altas dosis de potasio, calcio, magnesio, proteína, y fibra tenían la presión baja. DASH 2, que añadió una reducción de sodio, disminuyó la alta presión aún más.
En estudios previos se demostró que los pacientes que consumían dietas con menos sodio y más potasio tenían menos riesgo de desarrollar hipertensión arterial. Por lo que las intervenciones a largo plazo que disminuyen la ingesta de sodio y aumentan la de potasio podrían disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular
Otros datos con respecto a la dieta DASH son: las personas de raza negra parecen ser muy sensibles a los efectos hipotensores de la dieta, además, la dieta DASH se relacionó con una reducción promedio del 8% en las concentraciones de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), una reducción de la presión arterial sistólica de 6 mm Hg. , y, las concentraciones de glucosa no se modificaron en grado significativo.
En los estudios Hypertension Prevention (TOHP) se midió la excreción urinaria de 24 horas de sodio y potasio durante un periodo de 18 meses (TOHP I) y 3 años (TOHP II). Se obtuvo información de 2.275 participantes (76,5%) y se observaron 193 episodios de complicaciones cardiovasculares. En este estudio se observó una relación lineal entre la razón de excreción sodio-potasio urinario con el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, y de esta manera se demostró el rol de estos dos electrolitos en su desarrollo, sugiriendo la evidencia disponible que una dieta baja en sodio con mayor consumo de potasio disminuiría la incidencia de enfermedad cardiovascular (6).
Se ha encontrado también que el cumplimiento de una dieta para el control de la hipertensión arterial reduce el riesgo de enfermedad coronaria e ictus en mujeres de mediana edad (7).
La buena respuesta a las medidas no farmacológicas se demostró en el estudio TONE, donde casi la mitad de los pacientes (44%), permaneció durante dos años y medio con la presión controlada solo con dieta hiposódica y disminución de peso, sin requerir medicación (8).
La suplementación con proteína de Soya ha logrado disminución de la PA sisto/diastólica (9).
Tratamiento farmacológico
El objetivo del tratamiento debe ser minimizar las complicaciones de la hipertensión.
El porcentaje de hipertensos tratados que logra las metas tensionales en cinco países de Europa oscila es menos del 40 % (meta de presión arterial: < 140/90 mmHg). Según los datos de la tercera encuesta nacional de salud americana (NHANES III), en la última década se ha observado una tendencia significativa hacia el mejor conocimiento de los pacientes sobre la PA y la mayor utilización de fármacos antihipertensivos (10); sin embargo, sólo en el caso de los varones se ha observado un aumento significativo en el porcentaje de pacientes controlados. Por el contrario, los datos del Health Survey for England (encuesta de salud de Inglaterra) muestran que el control de la PA ha experimentado un incremento en ambos sexos (11). Estos datos tan halagüeños de un país europeo podrían explicarse por el innovador sistema de compensación a los profesionales médicos por el control de los factores de riesgo cardiovascular (12,13).
El número de agentes antihipertensivos necesarios para alcanzar las metas de presión arterial en Adultos Mayores es de alrededor de dos a tres medicamentos, como lo han demostrado múltiples estudios. En siete estudios doble ciego controlados con placebo se necesitó más de dos drogas para el logro del objetivo de control de la PA (14,15). En el estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT), por ejemplo, 68% de los pacientes requirieron más de un agente (16). En el estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), 29% de los pacientes requirieron 3 o más agentes para alcanzar el objetivo de PA de 144/82 mm Hg a 9 años después de la randomización (17).
Los beneficios del tratamiento de la HTA en los adultos mayores esta demostrado en varios estudios (Tabla # 2).
Tanto en el JNC-7 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) como en las guías europeas en la población Adulta Mayor los valores de PA debieran ser inferiores a 140/90 y en los diabéticos o portadores de insuficiencia renal crónica, los valores debieran ser menores de 130/80. Pero, desde el punto de vista del geriatra, cabe preguntarse si estas cifras son adecuadas para todos los pacientes adultos mayores, considerando que muchos de ellos tienen tendencia a las caídas, a hipotensión o sufren trastornos del equilibrio o de la marcha.
Según un reciente estudio en pacientes de 75 a 84 años de edad es importante que los niveles de PA estén más bajos de 150/85 (18).
En cuanto al tratamiento antihipertensivo, se ha demostrado que una reducción sostenida de la presión diastólica, entre 5 y 6 mmHg, durante cinco años, reduce en 42% el riesgo de presentar un accidente vascular cerebral, lo que es significativo. Por otra parte, una disminución sostenida de la presión sistólica, entre 10 y 12 mmHg, durante tres a cinco años, reduce en 37% el riesgo de infarto cerebral (19,20).
El metaanálisis conocido como Blood Presure Treatment Triallists Collaboration, que involucró más de 29 ensayos y aproximadamente 160 mil personas con una edad promedio de 65 años, demostró que todas las familias de antihipertensivos disminuían de manera similar las cifras de PA y que reducían los eventos vasculares en los diferentes lechos arteriales (21,22).
Por otro lado, si no coexistieran contraindicaciones o co-indicaciones para drogas particulares, es razonable el comienzo con bajas dosis de un diurético tiazídico, como se usó en el estudio SHEP. Sin embargo, en ensayos a corto plazo, los antagonistas cálcicos y los IECAs han mostrado reducir la PAS efectivamente y pueden ser usados en contexto clínico apropiado. Los beta-bloqueantes son menos efectivos como monoterapia en la HSA. La terapia combinada es frecuentemente requerida y puede ser efectiva y bien tolerada si la elección es cuidadosa (23).
Staessen y colaboradores publicaron en 2000 una revisión de todos los trabajos dedicados al tratamiento de la HSA (hipertensión sistólica aislada) con distintos fármacos, para evaluar si el tratamiento farmacológico alteraba o no el curso de esta patología y los autores observaron reducciones en las tasas de mortalidad total, mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares en general (24), hallazgos confirmados en otro estudio más reciente (25).
En la hipertensión arterial existen los 3 componentes que facilitan la formación de trombos, al que se agrega un bajo grado de inflamación que también es un elemento protrombótico. En el balance coagulación-fibrinólisis, el tratamiento antihipertensivo puede reducir la frecuencia de los episodios trombóticos independientemente del efecto antihipertensivo.
Tratamiento de la hipertension arterial en pacientes muy ancianos
En octogenarios hay pocos ensayos clínicos y se dispone de poca información. De los seis ensayos principales, se deduce una disminución del riesgo relativo de ACV de un 34 % y de IC del 39 %. Sin resolver la cuestión del aumento de la mortalidad global (26,27).
En mayo de 2008 se publicó el estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) que confirmó el beneficio del tratamiento médico en pacientes mayores de 80 años de edad, documentándose nuevamente un aumento de la mortalidad global, aunque no estadísticamente significativa. El diseño principal del estudio se lleva a cabo con más de dos mil pacientes asignándolos a dos brazos diuréticos vrs. Placebo (28).
Consistió en asignar a 3.845 individuos en forma aleatoria para recibir placebo o indapamida en dosis de 1,5 mg de liberación retardada, más perindropil, un IECA, en caso de que no se lograran las metas de presión preestablecidas (29).
Los resultados del HYVET indican que el tratamiento antihipertensivo con indapamida (liberación prolongada, 1.5mg) con o sin 2 a 4 mg de perindopril, reduce significativamente el riesgo de muerte por ACV y la muerte por cualquier causa en los pacientes de edad muy avanzada. Se apreció una asociación linear entre la PA y la reducción de la incidencia de ACVs. Un hallazgo inesperado fue la reducción del riesgo de muerte por cualquier causa en el grupo de tratamiento activo, haciendo del HYVET uno de los pocos estudios de hipertensión que muestra beneficio de la reducción de la PA en la mortalidad. Asimismo, como en la mayoría de estudios, la población del HYVET era, en general, más saludable que la de la población general, por lo que la extrapolación de los resultados a una población más deteriorada seria prematura. Una posible limitación y un reto del estudio fue la adecuada recolección de la información para validar los resultados, especialmente de los pacientes que murieron en casa sin recibir atención médica directa. Las muertes rápidas e inexplicadas fueron atribuidas a causas cardiovasculares. En el paciente mayor es difícil establecer la causa exacta de la muerte.
En los pacientes con HTA sistólica sostenida y superior a 160 mmHg, los resultados de este estudio apoyan la reducción de la PA, con Indapamida con o sin Perindopril, a un nivel de 150/80 mmHg. No se puede establecer si reducciones mayores son más beneficiosas ( 30).
Como primera conclusión, el estudio mostró que el uso de indapamida, con o sin perindopril, es efectivo para bajar la presión arterial. El hallazgo más relevante fue que el tratamiento de la HTA en ancianos mayores de 80 años redujo la muerte por causa cardíaca (infarto, insuficiencia cardíaca fatal o muerte súbita) en 39%, la mortalidad general en 21% y la mortalidad por causas cardiovascular en 33%. En cuanto a morbilidad, hubo una reducción de 64% en la incidencia de insuficiencia cardíaca.
Como consideraciones iniciales en el tratamiento de los Adultos Mayores con HTA se debe tomar en cuenta la cantidad de vida en relación a la calidad, se debe de iniciar el tratamiento con dosis bajas y vigilar si presentan hipotensión ortostática a nivel domiciliario, regular la dosis y usar terapia combinada y en pacientes en los que se sospeche hipotensión ortostática se justifica el MAPA, de igual manera que en diabéticos.
Cifras tensionales deseables en personas de edad muy avanzada
En el estudio efectuado por Cruickshank y sus colaboradores, que fue publicado 1987 (31), se demostró que un umbral de PA de 150/90 mmHg era el adecuado, dado que por encima de estos valores se detectaba un aumento en la incidencia de eventos cardíacos. Luego se discutió mucho acerca de la relación en forma de J entre descenso de la PA y eventos cardíacos. En el estudio de Coope y Warrender (32) se observó esta curva en relación con la PAD y en el estudio EWPHE, ya mencionado, se sugirió en relación con la PAS. Los datos indicaron que los enfermos con las cifras más bajas de PAS y PAD presentaban más patología subyacente en comparación con los individuos con cifras de PA más elevadas. Sin embargo, y llamativamente, la curva en forma de J también se comprobó en el grupo placebo.
Los autores del estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) (33) concluyeron que existía este tipo de curva entre PAS y mortalidad total, pero la reducción de la PAD de 77 a 68 mmHg reducía la incidencia de infarto de miocardio. Según la revisión de toda la información disponible la hipótesis no parece reunir aval suficiente, comenta el autor del estudio. El estudio SHEP fue el primero en demostrar categóricamente que el tratamiento de la HSA reducía la mortalidad y la morbilidad, por ello, recientemente el comité de la Organización Mundial de la Salud estableció que la PAD y la PAS deberían ser consideradas en el momento de clasificar la hipertensión. Tampoco parece haber ninguna base científica que avale el concepto de una PAS de 100 más la edad como valor límite aceptable. De hecho, la idea que ha surgido en los últimos años es considerar que cuanto más baja la PA, mejor la evolución. No obstante, añade el autor, debería evitarse un descenso excesivo en personas de edad muy avanzada.
El estudio HOT ((Hypertension Optimal Treatment) al igual que el UKPDS ((United Kingdom Prospective Diabetes Study), no demostraron que un descenso dela PA diastólica a valores menores de 80 mmHg deba ser un objetivo terapéutico, aunque sí confirmaron que un descenso más significativo de la PA es mejor que un descenso menos significativo, lo que indica que, el intento fallido de descender la PA diastólica en pacientes hipertensos diabéticos a menos de 80 mmHg fue beneficioso.
En los últimos años los resultados de los estudios ONTARGET, TRANSCEND (Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease) (33) y ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) (34) han mantenido candente el debate sobre la máxima reducción de la presión arterial (PA) y el tratamiento combinado óptimo.
En el primero de los mencionados estudios se cuestionó definitivamente el concepto "cuanto más baja la PA en un paciente hipertenso arterial, mejor" y planteó la necesidad de revalorizar los objetivos terapéuticos en esta enfermedad, así como las herramientas con las que estos se deben alcanzar. Para justificar este hecho, se está especulando que puede haber un efecto de curva en J, que el 70% de los pacientes incluidos presentaban enfermedad coronaria y que se obtuvo reducciones significativas de PA especialmente en el grupo tratado con la combinación ramipril y telmisartán (35).
En el análisis post hoc del estudio INVEST (36), que incluyó pacientes hipertensos con cardiopatía isquémica, los cuales fueron randomizados a un tratamiento basado en verapamil versus otro basado en atenolol, un descenso de la PA sistólica por debajo de 140 mmHg en sujetos hipertensos de más de 70 años incrementa la morbimortalidad cardiovascular, y un descenso de la PA diastólica por debajo de 84 mmHg aumenta la incidencia del punto final primario.
En base de los estudios anteriores en un análisis retrospectivo, del estudio ONTARGET, en sujetos con PA de 130 mmHg y alto riesgo cardiovascular, un descenso de la PA aumenta significativamente la mortalidad cardiovascular.
Por lo que lo expresado, desde hace dos décadas, por autores como Glynn y Cruickshank , que han sostenido que, en realidad, cuanto más bajo peor, y estudios como INVEST (International Verapamil Trandolapril Study) y ONTARGET parecen confirmar esta hipótesis (37).
Por todo ello, las observaciones derivadas de dichos estudios, han provocado que en las últimas semanas la Sociedad Europea de Hipertensión haya publicado una reevaluación de las Guías Europeas para el Tratamiento de la Hipertensión y, entre otras opiniones importantes de estos expertos, se deben destacar las siguientes (38):
1) "... en hipertensos gerontes el beneficio de bajar la PA sistólica a menos de 140 mmHg nunca ha sido testeado en ensayos clínicos controlados...";
2) "... la recomendación de guías previas de alcanzar una PA sistólica menor de 130 mmHg en pacientes diabéticos o de muy alto riesgo cardiovascular puede ser inteligente, pero no está consistentemente apoyada por ensayos clínicos controlados...";
3) "... sobre la base de las evidencias actuales, parece prudente recomendar un descenso de la PA sistólica/diastólica a valores dentro del rango de 130-139/80-85 mmHg, y posiblemente lo más cercano posible a los rangos inferiores de estos valores en todos los pacientes hipertensos
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Tabla # 1 – Tratamiento no farmacológico
Modificación de los estilos de vida
|
Reducción aproximadamente de la PA ( mm de Hg)
|
Reducción de peso
|
5 -10 mm Hg / 10 kg de pérdida de peso
|
Adopción del plan DASH de dieta y DASH 2
|
8 – 14 mm de Hg
|
Reducción del sodio dietético
|
2 – 8 mm de Hg
|
Actividad física
|
4 – 9 mm de Hg
|
Consumo moderado de alcohol
|
2 – 4 mm de Hg
|
Tabla # 2
Evento
|
EWPHE
|
STOP
|
BMRC
|
SHEP
|
Stroke
|
36
|
47 (x)
|
25
|
33 (x)
|
Enfermedad arterial coronaria
|
20
|
13 (x)
|
19
|
27 (x)
|
Insuficiencia cardíaca congestiva
|
22
|
51 (x)
|
No evaluada
|
55 (x)
|
Todas las enfermedades cardiovasculares
|
29 ( x)
|
40 (x)
|
17 (x)
|
16 (x)
|
(x) Indica que el tratamiento con la droga activa fue mejor que el placebo con una significación al nivel del 5 %. EWPHE: European Working Party on Hypertension in the Elderly. STOP: Swedish Trial in Old Patients Whit Hypertension. BMRC: British Medical Research Council. SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program
