Inhibidores de la ECA y retinopatía diabética

Un reciente estudio publicado en NEJM evidencia que retrasan el avance del daño ocular diabético en más del 65% de los pacientes.

Los fármacos Enalapril y Losartan, usualmente empleados para tratar la hipertensión arterial, previenen el desarrollo de retinopatía en la población diabética, de acuerdo con los resultados de un estudio llevado a cabo por investigadores de la Universidad de Minnesota (Estados Unidos) y publicado en el último número de la revista The New England Journal of Medicine (2009;361:40-51). Concretamente, los resultados muestran como ambos fármacos retrasaron el avance del daño ocular diabético en más del 65% de los pacientes. La investigación fue diseñada originalmente para evaluar si el tratamiento temprano con alguno de estos fármacos, por lo general utilizados para regular la función renal y la hipertensión, podría desacelerar el deterioro de los riñones de los pacientes con diabetes tipo 1. Así, y poco después de iniciado el estudio, el equipo dirigido por el Dr. Michael Mauer decidió incluir evaluaciones de la retinopatía diabética. Después de seguir a 285 pacientes durante cinco años, los investigadores descubrieron que los ojos de los diabéticos se beneficiaban del uso de estos fármacos. La retinopatía progresó de manera significativa en el 38% de los voluntarios que recibieron placebo, comparado con únicamente el 25% de los pacientes tratados con el inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) enalapril y el 21% de aquellos que tomaron el antagonista de los receptores de angiotensina II (ARAII) losartan. En definitiva, como concluye el Dr. Mauer, “existe un beneficio con la administración de estos fármacos, y el beneficio parece ser más fácil de detectar en las personas con pocos o nulos cambios oculares que en aquellas con cambios graves en la vista”.

Fuente: NEJM 2009;361:40-51

Mi comentario: estudios preliminares fueron efectuados con Lisinopril en el estudio  El EUCLID (EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin Dependent Diabetes Mellitus) que fue un estudio aleatorizado controlado con lisinopril versus placebo que incluyó pacientes diabéticos insulinodependientes con normoalbuminuria y micro albuminuria, que mostró un efecto favorable de lisinopril en la progresión de la retinopatía durante dos años, se trataba de pacientes con diabetes tipo1 e hipertensión establecida y era un análisis secundario por lo que “por lo que no fue posible establecer recomendaciones terapéuticas basadas en este hallazgo”, luego se conocieron  estudios con Candesartan que evidenciaron mejoría y falta de progresión de la retinopatía diabética, lo que junto con el presente estudio, pudiera estar evidenciando un efecto de grupo, que debería ser muy importante ya que la Retinopatía diabética parece no sólo deberse a la hipertensión arterial y a la glicemia y si tuviéramos una mejor alternativa de tratamiento no sólo preventivo de ésta entidad, sino también que detuviera la progresión de la misma sería de gran utilidad.
Los efectos beneficiosos de estos fármacos podrían explicarse a través del hecho que la ECA es producida, localmente por las células endoteliales de los vasos retinianos. Esto justificaría los cambios en el flujo sanguíneo y la estructura vascular sobre la cual actuaría el inhibidor de la ECA analizado, cambios que no se correlacionan con la presencia o no de daño renal.
Les recomiendo profundizar el tema en los siguientes artículos:

1. Chaturvedi N, Sjolie A, Stephenson J,Abrahamian A,Kepies M,Castellani A, Rogulja-Pepeonik Z,Fuller J and the EUCLID study group,. Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type I diabetes. Lancet 1998;352(9095):28-31
2. Chaturvedi N, Porta M, Klein R, et al. Effect of candesartan on prevention (DIRECT-Prevent 1) and progression (DIRECT-Protect 1) of retinopathy in type 1 diabetes: randomized, placebo-controlled trials. Lancet 2008; DOI:10.1016/SO140-6736(08)61412-9. Available at: www.thelancet.com
3. Sjølie AK, Klein R, Porta M, et al. Effect of candesartan on progression and regression of retinopathy in type 2 diabetes (DIRECT-Protect 2): a randomized, placebo-controlled trial. Lancet 2008; DOI:10.1016/SO140-6736(08)61411-7. Available at: www.thelancet.com
4. Mitchell P and Wong TY. DIRECT new treatments for diabetic retinopathy. Lancet 2008; DOI:10.1016/SO140-6736(08)61413-0. Available at: www.thelancet.com

Acerca de la vejez y la comprensión del CICLO DE VIDA

“llegar a la vejez con buena salud y bienestar requiere un esfuerzo personal a lo largo de toda la vida y un entorno en el que ese esfuerzo pueda tener éxito”.

»Informe de la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento, página 25, párrafo 59. Disponible en el siguiente enlace:  http://daccessdds.un.org/doc/UNDOC/GEN/N02/397/54/PDF/N0239754.pdf?OpenElement.

 

 

Mi comentario: uno de los aspectos más interesantes de la vida es entender el Ciclo de la Vida, de donde si pensamos que lo que nos pasa en la edad adulta, SE EMPIEZA A SEMBRAR EN EL UTERO, entenderemos lo importante y trascendental del mismo.   Por lo que la Gerontología Preventiva empieza desde ése momento trascedental de la vida y sigue a travez de las misma, día tras día.

Acerca de nuestras sociedades

Acerca de nuestras sociedades

"Cuando advierta que para producir necesita obtener autorización de quienes no producen nada; cuando compruebe que el dinero fluye hacia quienes trafican no bienes, sino favores; cuando perciba que muchos se hacen ricos por el soborno y por influencias mas que por el trabajo, y que las leyes no lo protegen contra ellos sino, por el contrario, son ellos los que están protegidos contra usted; cuando repare que la corrupción es recompensada y la honradez se convierte en un autosacrificio, entonces podrá, afirmar sin temor a equivocarse, que su sociedad está condenada."

AYN RAND (1950)

Ayn Rand, es el seudónimo de Alisa Zinovievna Rosenbaum ( 1905 - 1982), fue una filósofa y escritora  estadounidense de origen ruso, ampliamente conocida por haber escrito los el Manantial y la Rebelión de Atlas, ambos considerados bestsellers, y por haber desarrollado un sistema filosófico al que denominó “ objetivismo “.

Mi comentarios:  creo que ante la claridad de lo expresado por la escritora, no nos queda más que reflexionar de lo que nuestras sociedades están representando en este momento y el gran trabajo que tenemos que hacer cada uno de nosotros por tratar de cambiarlas.

Algunas consideraciones sobre las enfermedades del ADULTO MAYOR

IMPLICACIONES DE LOS FENÓMENOS DE FRAGILIDAD, COMORBILIDAD Y DEPENDENCIA DEL ADULTO MAYOR

-La Fragilidad, por sé es un estado transicional en el cual el deterioro no se hace manifiesto en el individuo y éste conserva una relativa integridad, puede ser medida tanto en el ambiente clínico como el comunitaria, tiene factores predisponentes, precipitantes , favorecedores y reforzadores, constituye un estado de vulnerabilidad para desenlaces desfavorables, tales como caídas y deterioro funcional que finalmente desencadenarán una cascada de eventos, llevando a desenlaces desfavorables, tales como DISCAPACIDAD, DEPENDENCIA, INSTITUCIONALIZACIÓN Y MUERTE PREMATURA.

El balance entre las capacidades y déficit de un individuo determina las consecuencias de la fragilidad para cada individuo en particular y la capacidad individual para adaptarse, la naturaleza del entorno físico y los recursos sociales son determinantes en su impacto.

Por lo anterior es muy importante tomar en cuenta el envejecimiento diferencial, que no es más que el envejecimiento diferente en cada persona.

- La Comorbilidad, implica una serie de enfermedades en el AM, principalmente de tipo crónico no trasmisible ( ECNT), lo que constituye una carga muy grande para el sistema de salud y además lleva implícita la polifarmacia, con el riesgo de uso de medicamentos inapropiados y la falta de control en la interacción medicamentosa, la falta de coordinación con los diferentes especialistas que atienden al anciano, la falta de establecimientos, la falta de preparación de los médicos de AP en el cuidado de este grupo de personas y por último, la gran carencia de especialistas en la atención del AM.

- La Dependencia, es un estado en el cual los individuos tienen condiciones ligadas a la pérdida de la autonomía física, psicológica, social y económica y tienen necesidad de apoyo por parte de los servicios de salud, social y/o comunitarios. Para realizar sus actividades de la vida diaria.

Implicaciones de la fragilidad, comorbilidad y dependencia en los sistemas de salud:

1.- Tomar todas las medidas necesarias, para que el nivel de ATENCIÓN PRIMARIA funcione correctamente y se tomen estrategias adecuadas, tales como la vacunación, evitar el tabaquismo, hacer ejercicio y sobre todo las dietas sanas, para evitar la cascada de eventos que se nos vienen con los pacientes frágiles y por otro lado hacer una campaña sistemática, para que se comprenda el proceso de envejecimiento, desde el enfoque del ciclo de vida, lo que haría que se comprendiera mejor que es envejecer y sus implicaciones.

2.- En el NIVEL DE ATENCIÓN SECUNDARIO debemos de tomar medidas, para que se planeen los sistemas de salud más allá de los hospitales de agudos, a los niveles transicionales, como reeducación funcional y retorno al domicilio de los AM, en condiciones más favorables, garantizándoles la atención a largo plazo, con equipos multidisciplinarios.  Sin olvidar al CUIDADOR, quién en la mayoría de los casos, en nuestros países, en una mujer, que termina siendo polifuncional.

3.- Probablemente el problema más serio lo tenemos en el NIVEL TERCIARIO de atención, ya que no tenemos programas adecuadamente diseñados, para la atención de los adultos mayores con comorbilidad, especialmente en lo que se refiere a las ECNT, enfermedades de alta prevalencia en este grupo, por lo que creo que tenemos que afrontar el problema con diseño de programas para satisfacer esta demanda.

4.- A NIVEL DE PREVENCIÓN CUATERNARIA, creo que los más importante es la capacitación de los equipos multidisciplinarios, especialmente del equipo médico, evitando la polifarmacia y las interacciones medicamentosas, siguiendo el principio de “primun non nocere” ( ante todo no hacer daño ).

Consejos generales para los pacientes con LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Lupus eritematoso sistémico: Consejos generales 

El 10 de Mayo se celebra el Día Mundial del Lupus

Consejos generales para el paciente con Lupus

- Evitar las radiaciones ultravioleta de la luz solar. La piel expuesta al sol siempre debe estar protegida con cremas, geles, lociones... con factor de protección solar elevado. La playa no está recomendada, pero en caso de acudir a ella, siempre deberá elegirse la primera hora de la mañana y la última hora de la tarde. Siempre con protección solar y se aconseja el uso de un parasol. Alrededor de la mitad de los enfermos con lupus eritematoso sistémico presentan fotosensibilidad.
Aunque en ocasiones algunos pacientes no tienen problemas de fotosensiblidad, recordar que este problema puede surgir posteriormente, produciendo una reactivación grave de la enfermedad.

- El descanso es fundamental. Es importante que la persona con lupus duerma al menos 8 horas diarias, especialmente cuando la enfermedad está activa.

- Normalmente no existen restricciones dietéticas, a excepción de los pacientes que se encuentran en situaciones especiales. Por ejemplo en caso de nefropatía debe tenerse especial cuidado con la ingestión de proteínas. El germen de alfalfa es la única restricción dietética para los pacientes con lupus, por tener un alto contenido de L-canavanina (aminoácido no proteico) que puede producir la reactivación de la enfermedad.

- Prestar especial atención a las situaciones que pueden reactivar la enfermedad: embarazo, infecciones, intervenciones quirúrgicas, aborto, etc.

- Las pacientes con lupus eritematoso sistémico pueden tener embarazos con éxito. Aconsejamos a las enfermas que eviten el embarazo cuando el lupus esté activo. Está demostrado que la enfermedad se agrava si el lupus está activo al inicio del embarazo.

- Durante el embarazo, si la enfermedad se encuentra activa, los medicamentos más seguros son los corticoides y la azatioprina (fármaco inmunosupresor). Durante el embarazo están contraindicados fármacos como la ciclofosfomida, la cloroquina y el metotrexato.

- Los anticonceptivos hormonales no están en principio contraindicados pero la paciente con lupus que los toma requiere un estricto control por parte de su médico. Los nuevos estudios justifican la utilización de los anticonceptivos, clásicamente desaconsejados por miedo a que los estrógenos pudieran producir una exacerbación de la enfermedad. Se desaconseja la administración de estrógenos en caso de pacientes con presencia de anticuerpos antifosfolípidos.

- Los pacientes a quienes se les logra inactivar la enfermedad no necesitan tratamiento.

- Por último recordar que el seguimiento con exámenes regulares de laboratorio, de los pacientes con lupus eritematoso sistémico, son fundamentales para la detección precoz de reactivación de la enfermedad.

 Mi comentarios: en general una de las cosas que no hacemos en general los médicos es hacer un buen plan educacional en nuestros pacientes y por ello he optado por tener una base de datos de los consejos que debemos darle a nuestros pacientes, lo que recomiendo que hagamos todos.   En esta ocación les pongo los consejos generales que deberíamos de darles a nuestros pacientes con LES, esperando que les sean de utilidad.

Ante la situación actual de Guatemala y el Mundo

Recientemente en Guatemala, en un incidente confuso, fue abatido a balazos Facundo Cabral, cantautor argentino, como muchos guatemaltecos que mueren a diario, por ello quiero compartir unas reflexiones que nos debieran de servir a nosotros y a todos los que habitamos este mundo

“ La información es la resistencia contra el shock, armémonos “

Noami Klein. La doctrina del Shock

“ Que todos se levanten, que se llame a todos: que no haya un grupo ni dos entre nosotros que se quede atrás de los demás “

Popol – Vuh

Libro Sagrado de los Mayas

Sirvan estas reflexiones para que entendamos que nos tenemos que involucrar algún día en los problemas de nuestros países, para poder dejarles a nuestros hijos y nietos un mundo más digno de vivir.

El libro de Noami Campbell, lo pueden bajar de internet y es un referente hacia los hechos de nuestra sociedad actual.

Más sobre la metformina

viernes 1 de julio de 2011

The 10-Year Cost-Effectiveness of Lifestyle Intervention or Metformin for the Primary Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus: An Intent-to-Treat Analysis of Diabetes Prevention

Study presented at the American Diabetes Association's 71st Scientific Sessions, held from June 24 to 28 in San DiegoView Presentation

Tuesday, June 28, Abstract No:   0136-LBOR .  Abstract Type:  Late Breaking Oral

Author(s):  WILLIAM H. HERMAN, SHARON L. EDELSTEIN, ROBERT E. RATNER, MARIA G. MONTEZ, RONALD T. ACKERMANN, TREVOR J. ORCHARD, MARY A. FOULKES, PING ZHANG, CHRISTOPHER D. SAUDEK, MORTON B. BROWN, THE DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP

Location(s):

Rockville, MD, Washington, DC, San Antonio, TX, Indianapolis, IN, Pittsburgh, PA, Atlanta, GA, Baltimore, MD, Ann Arbor, MI

Abstract Body:

The Diabetes Prevention Program (DPP) randomized overweight adults with impaired glucose tolerance (IGT) and an elevated fasting glucose to intensive lifestyle (ILS), metformin (MET), or placebo (PBO) for an average of 3 years. The DPP Outcomes Study (DPPOS) followed participants for an additional 7 years during which time ILS and MET participants were encouraged to continue those interventions and all participants were offered a modified lifestyle intervention. A recent analysis demonstrated that the beneficial effects of ILS and MET on the incidence of type 2 diabetes persisted for at least 10 years after randomization. During both DPP and DPPOS, data on resource utilization, cost, and quality-of-life were collected prospectively. Economic analyses were performed from a health system perspective that considered direct medical costs. During DPPOS, the direct medical costs of ILS and MET were substantially lower than during DPP, and the costs of PBO were higher than during DPP. Over 10 years, the cumulative, undiscounted, per capita direct medical costs of the interventions were greater for ILS and MET than for PBO ($4,826 ILS vs. $2,489 MET vs. $953 PBO). The direct medical costs of care outside the DPP/DPPOS increased over time for all groups, but were highest for PBO. The cumulative undiscounted, per capita, direct medical costs of non-intervention-related medical care were greater for PBO ($31,299) than MET ($26,351) or ILS ($24,759). Over 10 years, the undiscounted per capita total direct medical costs were lower for both ILS ($29,585) and MET ($27,840) compared to PBO ($32,252). Quality-of-life was better for ILS compared to MET or PBO and the undiscounted quality-adjusted life-years accrued over 10 years were greater for ILS (6.81) than MET (6.69) or PBO (6.67 QALYs). Over 10 years, from a payer perspective, ILS and MET were less expensive and more effective than PBO. Both health policy and social policy should support the funding of intensive lifestyle and metformin for diabetes prevention in high-risk adults.

Publicado por Dr. Víctor Castañeda

Mi comentario:
en primer lugar, quiero recomendarles leer el blog de mi hijo que está en la página principal de este blog, a la direcha del mismo, donde comparte direcciones con otros blogueros como Yo, ya que como Internista y actualmente estudiando una especialización de Diabetes, en Buenos Aires, Argentina, siempre selecciona muy buenos artículos, como este que me permito reproducir ( orgullo de padre ¿ no ?...)

Por otro lado, ya entrando en detalles, en el año 2007, la metformina, según las direcctrices internacionales, comenzó a ser recomendado cómo el fármaco de elección en el tratamiento de la DM2, junto a las intervenciones en el estilo de vida.   Lo cual lo posiciona cómo el fármaco, por el momento más importante, lo cual representa, además un gran elogio a un fármaco con más de 50 años de vida, luego de su descubrimiento por el profesor Jean Sterne, un médico francés del hospital Lennec de París.  Como dírían mis amigos amantes de vino, " como un buen vino, su reputación mejora con el tiempo".  Este medicamento se desarrolló a partir del estracto vegetal de la Galega officinalis, hasta su depuración final.    Ha sido una medicina que ha resistido su descubrimiento, rechazo y redescubrimiento, fase ésta última en la que estamos actualmente y sobre todo encontrando una serie de acciones pleióorópicas muy importantes.   Luego de pasar esta droga por períodos críticos, como cuando se uso la fenformina, fueron los escoceses quienes definieron a finales de la década de los 60s a 70s, la eficacia y tolerabilidad de la droga,sola o combinada.    Resistió el embate de su relación con la acidosis láctica, la cual se produce sobre todo, por una mala precripción, sin tomar en cuenta las indicaciones y contraindicaciones.

Fué para ésta droga muy importante el United Kingdom Propective Study (UKPDS) el que definió los efectos beneficiosos metabólicos y cardiovasculares de la misma y  en el congreso de 1998, de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), donde se dió a conocer que los pacientes que habían sido tratados con metformina desde el momento del diagnóstico y que habían continuado el tratamiento durante más de 10 años, presentaban menos complicaciones potencialmente mortales y menos riesgos de mortalidad prematura por cualquier causa.

Como concecuncia de lo anterior, como características adicionales de la metformina, tenemos que considerar tres puntos fundamentales:

1.- se considera el fármaco de referencia para la investigación y desarrollo de nuevos fármacos ( el comparador)

2.-su papel fundamental, ha favorecido el desarrollo de una familia de productos derivados, como los de liberación prolongada y dosis fijas dirigidas a a mejorar el cumplimiento de los pacientes

3.- hay muchos trabajos terminados y otros en marcha, para evaluarla en resistencia a la insulina, ovario poliquístico, higado graso no alcohólico, y el el Síndorme Metabólico inducido por el tratamiento antirretroviral en pacientes infectados por el virus de la imnodeficneica humana.

Con todo ello no nos quda ninguna duda de que la metformina es un medicamento referente en el tratamiento actual de la DM2.