Edad, andrógenos y Síndrome Metabólico

Edad, andrógenos y Síndrome Metabólico

Los niveles bajos de andrógeno en los hombres se ha relacionado a SM

En este trabajo se  estudió durante 5.8 años la relación entre el síndrome metabólico y la cantidad de hormonas masculinas que circulaban en la sangre de 618 hombres de unos 63 años.

Las hormonas masculinas disminuyen naturalmente con la edad, pero el equipo halló que los participantes con síndrome metabólico tenían niveles aún menores de andrógeno, que es la hormona sexual que liga la globulina y la testosterona total.

La incidencia del síndrome por edad era:

n  del 4% entre los 20 y 39 años

n  del 21% entre los 40 y 79 años

n  Y del 18% entre los 80 a 94 años

Estos resultados coinciden con estudios previos que demostraron una relación entre bajos niveles de andrógeno y alto riesgo de síndrome metabólico, indica el equipo

Bibliografía:

Rodriguez Annabelle, et al. Aging, Androgens, and the Metabolic Syndrome in a Longitudinal Study of Aging. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 92, No. 9 3568-3572.

Mi comentario:

            En estudios recientes se ha encontrado que la  testosterona desempeña un papel importante en la modulación de la sensibilidad a la insulina y en la homeostasis de la glucosa, de manera que en los hombres, los niveles bajos de testosterona resultan un elemento predictor de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y del síndrome metabólico (SM).     

            Además en los estudios, se ha establecido la existencia de una relación bidireccional y reversible entre la deficiencia de andrógenos y la adiposidad, así como entre la deficiencia de andrógenos y la resistencia a la insulina (RI).   En base a los mismos, se sugiere que los niveles bajos de testosterona podrían predisponer a la obesidad abdominal, que provoca una alteración del metabolismo de los ácidos grasos, lo cual a la vez promovería la RI.    La secreción de cortisol y la de testosterona están interrelacionadas y tienen efectos inversos sobre  la RI.    En la obesidad abdominal el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal se hipersensibiliza lo cual provoca aumento frecuente de la secreción de cortisol y disminución de la secreción de esteroides sexuales.     Por otro lado, un aumento desproporcionado de la respuesta fisiológica al estrés, enfermedad por otro lado de nuestro siglo, induce un incremento de la secreción de cortisol que podría a su vez causar la aparición de la resistencia a la insulina y del SM.    Uno de los mecanismos patogénicos de la resistencia a la insulina es el flujo aumentado de ácidos grasos que llega al hígado a partir del metabolismo de la grasa visceral.    La relación cortisol/testosterona modula, entre otras hormonas, la acumulación de la grasa visceral y ha sido asociada, en hombres, a la mortalidad y la incidencia de enfermedades cardiovasculares isquémicas, a través de una alteración de los componentes del SM.     Esta razón pudiera ser un indicador  temprano de la RI y SM.    Estos datos, nos dan nuevos elementos dentro de la fisiopatogenia del  SM que merece ser estudiados, con la finalidad de incrementar las potencialidades diagnósticas y terapéuticas en este campo.   Por otro lado, es de suma importancia conocer estos datos ya que sabemos que si una persona hace ejercicio y tiene una buena dieta, la presencia de obesidad abdominal se reduce y con ello las posibilidades de desarrollar SM y posteriormente DM, lo cual es sumamente importante, ya que por el momento no podemos predecir quién tendrá menores niveles de testosterona.

            Por otro lado se ha encontrado que en hombres con DM2 la terapia de reemplazo con testosterona produce una disminución de los niveles de hemoglobina glicosilada (Boyanov MA, Boneva Z, Christov VG. Testosterone supplementation in men with type 2 diabetes, visceral obesity and partial androgen deficiency. Aging Male. 2003;6:1-7), mientras que la deprivación androgénica en hombres con cáncer de próstata ocasiona un deterioro en la sensibilidad a la insulina y un incremento en el riesgo de padecer DM2 y enfermedad arteriosclerótica (Smith RM, Lee H. Insulin sensitivity during combined androgen blockade for prostate cancer. J Clin Endocrin ol Metab. 2006;91(4):1305-8. ) y empeora el control glicémico en hombres con DM2 (Haidar A, Yassin A. Effects of androgen deprivation on glycemic control and on cardiovascular biochemical risks factors in men with advanced prostate cancer with diabetes. Aging Male. 2007;10(4):187-96).

                Los resultados de un metanálisis, realizado en 2006, donde se incluyeron los resultados de 43 estudios (algunos prospectivos y otros transversales), con un total de 6 427 hombres, y que fueron  publicados en revistas indexadas en EMBASE y MEDLINE entre 1966 y 2005, demuestran que en los hombres los niveles altos de testosterona comprendidos dentro del rango normal, se asocian a una disminución del riesgo de padecer DM2 (Ding ER, Song Y, Malik V, Liu S. Se x differences of endogenous sex hormones and risk of type 2 Diabetes. JAMA. 2006;295:1288-99). 

                Resultan sumamente importantes los estudios que han encontrado que la terapia de reemplazo con testosterona disminuye la adiposidad (Marin P, Holmang S, Jonsson L, Sjostrom L, Kvist H, Holm G, et al. The effects of testosterone treatment on body composition and metabolism in middle-aged obese men. Int J Obes Relat Disord. 1992;16:991-7y   Snyder PJ, Peachey H, Hannoush P. Effect of testosterone treatment on body composition and muscle strength in men over 65 years of age. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:2647-53. 38,39)  y mejora la sensibilidad a la insulina en hombres obesos y en hombres con niveles bajos de testosterona (Marin P, Holmang S, Jonsson L, Sjostrom L, Kvist H, Holm G, et al. The effects of testosterone treatment on body composition and metabolism in middle-aged obese men. Int J Obes Relat Disord. 1992;16:991-7 (Marin P, Holmang S, Jonsson L, Sjostrom L, Kvist H, Holm G, et al. The effects of testosterone treatment on body composition and metabolism in middle-aged obese men. Int J Obes Relat Disord. 1992;16:991-7).  

                Todo lo comentado anteriormente nos lleva  al planteamiento de que uno de los mecanismos patogénicos de la resistencia a la insulina es el flujo aumentado de ácidos grasos libres que llega al hígado a partir del metabolismo de la  grasa visceral y que el proceso de acumulación de esta grasa está regulado  por la relación del cortisol y de la testosterona, entre otras hormonas , al nivel del tejido adiposo (Bjorntorp P, Rosemond R. Origin of the Metabolic Syndrome X. Ann NY Acad Sci. 1999;892:297-307).

                        Por el momento, creo, que debemos de plantearnos que la terapia de reemplazo hormonal con testosterona de larga duración, debe de ser sopesada en nuestros pacientes,  ya que en estudios realizados se ha encontrado que personas que han recibido tratamiento sustitutivo, han bajado su circunferencia abdominal, la presión arterial  y algunos otros parámetros, por lo que los expertos enfatizan que estos tratamientos deben indicarse previa evaluación médica, para conocer los niveles de testosterona en la sangre y los antecedentes médicos, y deben ser realizados bajo la supervisión de un especialista.

                  Se consideran niveles de testosterona total  hasta 12.3 nmol/l (12-40).

Neck Circumference as a Novel Measure of Cardiometabolic Risk: The Framingham Heart Study.

Este es un artículo publicado en PubMed que sigue enriqueciendo nuestros conocimientos de los FRCV, que no hemos tomado encuenta, pero que al igual que la circunferencia addominal (CA), nos provee de herramientas sencillas para la evaluación integral de nuestros pacientes.   Por ello, cuando les doy clases a mis alumnnos les enseño que la CA, debe ser parte de los SV de los pacientes...

Neck Circumference as a Novel Measure of Cardiometabolic Risk: The Framingham Heart Study.


Preis SR, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2010 May 19. (Epub ahead of print)

Abstract

Background:
Neck circumference, a proxy for upper-body sc fat, may be a unique fat depot that confers additional cardiovascular risk above and beyond central body fat.
Methods and Results:
Participants with neck circumference measures who underwent multidetector computed tomography to assess visceral adipose tissue (VAT) were included [n = 3307, 48% women; mean age = 51 yr; mean body mass index (BMI) = 27.8 kg/m(2); mean neck circumference = 40.5 cm (men) and 34.2 cm (women)]. Sex-specific linear regression models were used to assess the association between SD increase in neck circumference and cardiovascular disease (CVD) risk factors (systolic and diastolic blood pressure; total, low-density lipoprotein, and high-density lipoprotein cholesterol and triglycerides; and fasting plasma glucose, insulin, proinsulin, and homeostasis model assessment of insulin resistance). Neck circumference was correlated with VAT [r = 0.63 (men); r = 0.74 (women); P < 0.001] and BMI [r = 0.79 (men); r = 0.80 (women); P < 0.001]. After further adjustment for VAT, neck circumference was positively associated with systolic blood pressure, diastolic blood pressure in men only, triglycerides, fasting plasma glucose in women only, insulin, proinsulin, and homeostasis model assessment of insulin resistance and was inversely associated with high-density lipoprotein (all P values <0.01). Similar results were observed in models that adjusted for both VAT and BMI. In a secondary analysis of incident CVD as an outcome, there was no statistically significant association observed for neck circumference in multivariable-adjusted models.
Conclusions:
Neck circumference is associated with CVD risk factors even after adjustment for VAT and BMI. These findings suggest that upper-body sc fat may be a unique, pathogenic fat depot.

PMID: 20484490 [PubMed - as supplied by publisher]

Información sobre Sitagliptina

Información para los profesionales de la salud
La pancreatitis aguda y la sitagliptina (Januvia y comercializado como Janumet)
[09/25/2009]La FDA está revisando la información de prescripción de Januvia (sitagliptina) y Janumet (sitagliptina / metformina) para incluir información sobre casos de pancreatitis aguda en pacientes que utilizan estos productos.
La sitagliptina, el primero de una nueva clase de fármacos se denominan inhibidores de la diabetes-4 (DPP-4) los inhibidores, está aprobado como adyuvante de la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en adultos con diabetes mellitus tipo 2.
Ochenta y ocho casos de post-comercialización de la pancreatitis aguda, incluyendo dos casos de pancreatitis hemorrágica o necrotizante en pacientes tratados con sitagliptina, se informó a la Agencia entre 16 de octubre 2006 y 9 de febrero de 2009. Basándose en estos informes, la FDA está trabajando con el fabricante de la sitagliptina y la sitagliptina / metformina para revisar la información de prescripción para incluir:
La información relativa a los informes posteriores a la comercialización de la pancreatitis aguda, incluyendo las formas graves, pancreatitis hemorrágica o necrotizante.
La recomendación de que los profesionales sanitarios vigilar a los pacientes cuidadosamente para el desarrollo de pancreatitis después de la iniciación o aumento de la dosis de sitagliptina o sitagliptina / metformina, así como dejar de sitagliptina o sitagliptina / metformina, si se sospecha de pancreatitis durante el uso de estos productos.
Informaciones que dan cuenta que la sitagliptina no se ha estudiado en pacientes con antecedentes de pancreatitis. Por lo tanto, no se sabe si estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar pancreatitis durante el uso de sitagliptina o sitagliptina / metformina. La sitagliptina o sitagliptina / metformina debe utilizarse con precaución y con un seguimiento adecuado en pacientes con antecedentes de pancreatitis.
Esta información refleja el análisis actual de la FDA de los datos a disposición de la FDA en relación con este fármaco. La FDA tiene la intención de actualizar esta hoja cuando la información adicional o de los análisis estén disponibles.
Para reportar efectos adversos inesperados o graves asociados con el uso de este medicamento, póngase en contacto con el programa de la FDA MedWatch y completar un formulario con la información en la parte inferior de la página.
Consideraciones para Profesionales de la salud:
- Sea consciente de la posibilidad de controlar la aparición de los signos y síntomas de pancreatitis, tales como náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal persistente grave, a veces se irradia a la espalda.
- Omitir sitagliptina o sitagliptina / metformina, si se sospecha de pancreatitis.
- Entender que si se sospecha de pancreatitis en un paciente, la atención médica de apoyo debe ser instituido. El paciente debe ser estrechamente monitoreados con estudios de laboratorio adecuados, como la amilasa en suero y orina, relación amilasa / aclaramiento de creatinina, electrolitos, calcio en suero, glucosa, y la lipasa.
- Informar a los pacientes de los signos y síntomas de pancreatitis aguda para que sean conscientes y capaces de notificar a su médico si experimentan cualquier signo o síntoma inusual.
Información para los pacientes:
- Tenga en cuenta que la pancreatitis aguda ha sido reportada en pacientes tratados con sitagliptina o sitagliptina / metformina.
- Preste mucha atención a los signos o síntomas de pancreatitis, tales como náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal persistente grave, a veces se irradia a la espalda.
- Examinar rápidamente los signos y síntomas de pancreatitis con un profesional sanitario.
- No dejar o cambiar los medicamentos que se han prescrito, sin antes consultar con un médico con conocimientos profesionales.
Antecedentes y resumen de datos:
La FDA ha completado una revisión de 88 casos de pancreatitis aguda en pacientes tratados con sitagliptina o sitagliptina / metformina. Los casos fueron reportados a las reacciones adversas de la FDA Event Reporting System (AERS) entre octubre de 2006 y febrero de 2009. La hospitalización se informó en 58/88 (66%) de los pacientes, 4 de los cuales fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Dos casos de pancreatitis hemorrágica o necrotizante fueron identificados en la revisión y ambos requirieron una estancia prolongada en el hospital con tratamiento médico en la UCI. Los eventos adversos más comunes informados en los 88 casos fueron dolor abdominal, náuseas y vómitos.
Además, el análisis encontró que 19 de los 88 casos (21%) de pancreatitis un plazo de 30 días de comenzar la sitagliptina o sitagliptina / metformina. Además, 47 de los 88 casos (53%) resolvió de una vez se suspendió la sitagliptina. Es importante observar que 45 casos (51%) se asociaron con al menos un factor de riesgo de desarrollar pancreatitis, tales como la diabetes, la obesidad, el colesterol alto y / o triglicéridos elevados.
Sobre la base de la relación temporal de iniciar la sitagliptina o sitagliptina / metformina y el desarrollo de la pancreatitis aguda en los casos examinados, la FDA cree que puede haber una asociación entre estos eventos. Debido a que la pancreatitis aguda se asocia con una considerable morbilidad y mortalidad, y la detección temprana es importante para reducir los resultados adversos para la salud, la FDA recomienda revisiones de la información de prescripción para alertar a los profesionales de la salud para el evento de este adversas potencialmente graves.

Retinopatía diabética y el uso de IECAS y ARA II

Enalapril y Losartan retrasan la progresión de la retinopatía diabética

La investigación fue diseñada originalmente para evaluar si el tratamiento temprano con alguno de estos fármacos, por lo general utilizados para regular la función renal y la hipertensión, podría desacelerar el deterioro de los riñones de los pacientes con diabetes tipo 1. Pero, poco después de iniciado el estudio, el equipo del estudio decidió incluir evaluaciones de la retinopatía diabética. Después de seguir a 285 pacientes durante cinco años, los investigadores descubrieron que los ojos de los diabéticos se beneficiaban del uso de estos fármacos. La retinopatía progresó de manera significativa en el 38% de los voluntarios que recibieron placebo, comparado con únicamente el 25% de los pacientes tratados con el inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) enalapril y el 21% de aquellos que tomaron el antagonista de los receptores de angiotensina II (ARAII) losartan. En este estudio se encuentra como ambos fármacos retrasaron el avance del daño ocular diabético en más del 65% de los pacientes, concluyendo que definitivamente existe un beneficio con la administración de estos fármacos, y el beneficio parece ser más fácil de detectar en las personas con pocos o nulos cambios oculares que en aquellas con cambios graves en la vista.
NEJM 2009;361:40-51

Antecedentes :
El Programa Direct (terapia con Candesartán en incidencia y progresión de retinopatía diabética) ha arrojado resultados positivos, aunque por debajo de lo esperado. Los datos del ensayo (5.200 pacientes y más de 300 centros de 30 países) se han presentado en la Reunión de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, en Roma
Este programa se divide en tres estudios, que estudian la retinopatía diabética, respectivamente, según la reducción de la incidencia en DM1, la reducción de la progresión en DM1 y la progresión en DM2, que además fueron publicados en dos artículos en Lancet ( 1 ) ( 2 ) y en ellos los resultados obtenidos no han sido concluyentes. Sin embargo, los investigadores concluyeronque el candesartan puede ser útil para esta indicación, en parte porque existen muy pocas opciones terapéuticas diferentes y en parte porque este es el primer estudio que ha demostrado mejoría en la retinopatía incipiente con un fármaco.
Los estudios mencionados el DIRECT, forman un conjunto de estudios con asignación al azar de 5.231 pacientes con diabetes tipo 1 ó 2 de 320 hospitales de todo el mundo para recibir 32 mg de candesartan o placebo a diario con un seguimiento medio de cuatro años.
Los artículos forman el DIRECT Programme Study Group donde se exponen los efectos de candesartan en los diabéticos tipo 1 normotensos y normoalbuminúricos sin retinopatía al inicio (DIRECT-Prevent 1, n: 1.421) y en los diabéticos tipo 1 con retinopatía (DIRECT-Protect 1, n: 1.905). Los pacientes recibían 16 mg de candesartan al día o placebo durante el primer mes y después 32 mg de candesartan.
Se utilizaron como criterios de de valoración principales la incidencia y la progresión de la retinopatía definida como un aumento de al menos dos o de al menos tres escalones en la escala ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) respectivamente.
En el DIRECT-Prevent 1 el criterio de valoración principal (incidencia de retinopatía) se alcanzó en 178 pacientes (25%) del grupo de candesartan frente a 217 (31%) del grupo placebo, una diferencia no significativa (riesgo relativo: 0,82; p: 0,0508).
Posteriormente en un análisis post-hoc de un aumento de al menos tres escalones en la escala ETDRS obtuvo un riesgo relativo de 0,65 (p: 0,0034) que estaba atenuado pero era significativo tras el ajuste de las características iniciales (RR: 0,71; p: 0,046).
En DIRECT-Protect 1 el criterio de valoración principal (progresión de la retinopatía) se alcanzó en 127 (13%) de los pacientes del grupo de candesartan frente a 124 (13%) del grupo placebo (diferencia no significativa).
Se concluye del análisis de estos primeros dos estudios que el candesartan puede ser útil en personas con diabetes tipo 1 sin retinopatía pero con un control inadecuado de la glucemia, porque está claro que este es uno de los principales factores de riesgo de retinopatía.
El tercer estudio relacionado con este problema es el DIRECT-Protect 2 ( 3 ), en el se investigó si el candesartan enlentecía la progresión e inducía una regresión de la retinopatía en 1.905 pacientes con diabetes tipo 2 normoalbuminúricos y normotensos o ligeramente hipertensos con la misma asignación al azar a 32 mg de candesartan o placebo al día y un seguimiento de cuatro años.
Se utililizò como criterio de valoración principal la progresión de la retinopatía y el criterio de valoración secundario era la regresión de la misma.
El candesartan redujo la progresión de la retinopatía un 13%, una diferencia no significativa (p: 0,20).
La cifra de regresión con tratamiento activo aumentó un 34% (RR: 1,34; p: 0,009) y esta cifra no disminuyó por el ajuste de los factores de riesgo iniciales ni de los cambios de la presión arterial durante el estudio.
Dichos hallazgos sólo se encontraron en los pacientes con retinopatía incipiente.
En el grupo de candesartan observaron un cambio global hacia una retinopatía menos grave (OR: 1,17; p: 0,003), lo que permite concluir que el tratamiento con candesartan en diabéticos tipo 2 con retinopatía leve a moderada podría mejorar la retinopatía.
Finalmente, los resultados de este último artículos nos permite concluir que el candesartan puede estar indicado en los diabéticos tipo 2 con retinopatía establecida y también en los que presentan hipertensión, por lo que al elegir un fármaco que nos permita cubrir ambos eventos, empezamos a tener opciones en el tratamiento global de estos pacientes, ya que es conocido el efecto a nivel renal de estos fármacos.

Bibliografía:
1. Chaturvedi N, Porta M, Klein R, et al. Effect of candesartan on prevention (DIRECT-Prevent 1) and progression (DIRECT-Protect 1) of retinopathy in type 1 diabetes: randomized, placebo-controlled trials. Lancet 2008; DOI:10.1016/SO140-6736(08)61412-9. Available at: www.thelancet.com
2. Sjølie AK, Klein R, Porta M, et al. Effect of candesartan on progression and regression of retinopathy in type 2 diabetes (DIRECT-Protect 2): a randomized, placebo-controlled trial. Lancet 2008; DOI:10.1016/SO140-6736(08)61411-7. Available at: www.thelancet.com
3. Mitchell P and Wong TY. DIRECT new treatments for diabetic retinopathy. Lancet 2008; DOI:10.1016/SO140-6736(08)61413-0. Available at: www.thelancet.com


Conclución :
A la fecha, ningún otro antagonista de los receptores de la Angiotensina, excepto candesartan, había logrado un efecto beneficioso en la retinopatía diabética ni tampoco ningún inhibidor de la enzima conversora de la Angiotensina. Por lo que el primer estudio mencionado es de gran relevancia, ya que tenemos otro ARA II y un EICA con los mismos efectos. ¿ Estamos hablando de un efecto de clase o de grupo?