Retinopatía diabética y el uso de IECAS y ARA II

Enalapril y Losartan retrasan la progresión de la retinopatía diabética

La investigación fue diseñada originalmente para evaluar si el tratamiento temprano con alguno de estos fármacos, por lo general utilizados para regular la función renal y la hipertensión, podría desacelerar el deterioro de los riñones de los pacientes con diabetes tipo 1. Pero, poco después de iniciado el estudio, el equipo del estudio decidió incluir evaluaciones de la retinopatía diabética. Después de seguir a 285 pacientes durante cinco años, los investigadores descubrieron que los ojos de los diabéticos se beneficiaban del uso de estos fármacos. La retinopatía progresó de manera significativa en el 38% de los voluntarios que recibieron placebo, comparado con únicamente el 25% de los pacientes tratados con el inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) enalapril y el 21% de aquellos que tomaron el antagonista de los receptores de angiotensina II (ARAII) losartan. En este estudio se encuentra como ambos fármacos retrasaron el avance del daño ocular diabético en más del 65% de los pacientes, concluyendo que definitivamente existe un beneficio con la administración de estos fármacos, y el beneficio parece ser más fácil de detectar en las personas con pocos o nulos cambios oculares que en aquellas con cambios graves en la vista.
NEJM 2009;361:40-51

Antecedentes :
El Programa Direct (terapia con Candesartán en incidencia y progresión de retinopatía diabética) ha arrojado resultados positivos, aunque por debajo de lo esperado. Los datos del ensayo (5.200 pacientes y más de 300 centros de 30 países) se han presentado en la Reunión de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, en Roma
Este programa se divide en tres estudios, que estudian la retinopatía diabética, respectivamente, según la reducción de la incidencia en DM1, la reducción de la progresión en DM1 y la progresión en DM2, que además fueron publicados en dos artículos en Lancet ( 1 ) ( 2 ) y en ellos los resultados obtenidos no han sido concluyentes. Sin embargo, los investigadores concluyeronque el candesartan puede ser útil para esta indicación, en parte porque existen muy pocas opciones terapéuticas diferentes y en parte porque este es el primer estudio que ha demostrado mejoría en la retinopatía incipiente con un fármaco.
Los estudios mencionados el DIRECT, forman un conjunto de estudios con asignación al azar de 5.231 pacientes con diabetes tipo 1 ó 2 de 320 hospitales de todo el mundo para recibir 32 mg de candesartan o placebo a diario con un seguimiento medio de cuatro años.
Los artículos forman el DIRECT Programme Study Group donde se exponen los efectos de candesartan en los diabéticos tipo 1 normotensos y normoalbuminúricos sin retinopatía al inicio (DIRECT-Prevent 1, n: 1.421) y en los diabéticos tipo 1 con retinopatía (DIRECT-Protect 1, n: 1.905). Los pacientes recibían 16 mg de candesartan al día o placebo durante el primer mes y después 32 mg de candesartan.
Se utilizaron como criterios de de valoración principales la incidencia y la progresión de la retinopatía definida como un aumento de al menos dos o de al menos tres escalones en la escala ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) respectivamente.
En el DIRECT-Prevent 1 el criterio de valoración principal (incidencia de retinopatía) se alcanzó en 178 pacientes (25%) del grupo de candesartan frente a 217 (31%) del grupo placebo, una diferencia no significativa (riesgo relativo: 0,82; p: 0,0508).
Posteriormente en un análisis post-hoc de un aumento de al menos tres escalones en la escala ETDRS obtuvo un riesgo relativo de 0,65 (p: 0,0034) que estaba atenuado pero era significativo tras el ajuste de las características iniciales (RR: 0,71; p: 0,046).
En DIRECT-Protect 1 el criterio de valoración principal (progresión de la retinopatía) se alcanzó en 127 (13%) de los pacientes del grupo de candesartan frente a 124 (13%) del grupo placebo (diferencia no significativa).
Se concluye del análisis de estos primeros dos estudios que el candesartan puede ser útil en personas con diabetes tipo 1 sin retinopatía pero con un control inadecuado de la glucemia, porque está claro que este es uno de los principales factores de riesgo de retinopatía.
El tercer estudio relacionado con este problema es el DIRECT-Protect 2 ( 3 ), en el se investigó si el candesartan enlentecía la progresión e inducía una regresión de la retinopatía en 1.905 pacientes con diabetes tipo 2 normoalbuminúricos y normotensos o ligeramente hipertensos con la misma asignación al azar a 32 mg de candesartan o placebo al día y un seguimiento de cuatro años.
Se utililizò como criterio de valoración principal la progresión de la retinopatía y el criterio de valoración secundario era la regresión de la misma.
El candesartan redujo la progresión de la retinopatía un 13%, una diferencia no significativa (p: 0,20).
La cifra de regresión con tratamiento activo aumentó un 34% (RR: 1,34; p: 0,009) y esta cifra no disminuyó por el ajuste de los factores de riesgo iniciales ni de los cambios de la presión arterial durante el estudio.
Dichos hallazgos sólo se encontraron en los pacientes con retinopatía incipiente.
En el grupo de candesartan observaron un cambio global hacia una retinopatía menos grave (OR: 1,17; p: 0,003), lo que permite concluir que el tratamiento con candesartan en diabéticos tipo 2 con retinopatía leve a moderada podría mejorar la retinopatía.
Finalmente, los resultados de este último artículos nos permite concluir que el candesartan puede estar indicado en los diabéticos tipo 2 con retinopatía establecida y también en los que presentan hipertensión, por lo que al elegir un fármaco que nos permita cubrir ambos eventos, empezamos a tener opciones en el tratamiento global de estos pacientes, ya que es conocido el efecto a nivel renal de estos fármacos.

Bibliografía:
1. Chaturvedi N, Porta M, Klein R, et al. Effect of candesartan on prevention (DIRECT-Prevent 1) and progression (DIRECT-Protect 1) of retinopathy in type 1 diabetes: randomized, placebo-controlled trials. Lancet 2008; DOI:10.1016/SO140-6736(08)61412-9. Available at: www.thelancet.com
2. Sjølie AK, Klein R, Porta M, et al. Effect of candesartan on progression and regression of retinopathy in type 2 diabetes (DIRECT-Protect 2): a randomized, placebo-controlled trial. Lancet 2008; DOI:10.1016/SO140-6736(08)61411-7. Available at: www.thelancet.com
3. Mitchell P and Wong TY. DIRECT new treatments for diabetic retinopathy. Lancet 2008; DOI:10.1016/SO140-6736(08)61413-0. Available at: www.thelancet.com


Conclución :
A la fecha, ningún otro antagonista de los receptores de la Angiotensina, excepto candesartan, había logrado un efecto beneficioso en la retinopatía diabética ni tampoco ningún inhibidor de la enzima conversora de la Angiotensina. Por lo que el primer estudio mencionado es de gran relevancia, ya que tenemos otro ARA II y un EICA con los mismos efectos. ¿ Estamos hablando de un efecto de clase o de grupo?