Valoración de los Indices de Gravedad en Neumonía

Puntaje de gravedad en pacientes con Neumonías Comunitarias (NAC)

Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P.

Medicina Interna

Gerontología Sanitaria Aplicada

            Uno de los principales problemas a los que nos enfrentamos los Docentes de los Centro de Enseñanza Médica es hacer que nuestros estudiantes al evaluar a un paciente definan desde el ingreso lo que llamamos Scores pronósticos y puntajes de gravedad de la patología del paciente, no sólo para definir la gravedad y decidir la ruta del mismo, sino para poder darles al paciente y familiares una clara idea de la patología del mismo, por lo que esta revisión trata de los puntajes de gravedad que podemos usar en la evaluación de los pacientes con NAC.

            A pesar de la importancia que tiene determinar la gravedad del paciente con neumonía, no existe hasta ahora una definición exacta y universalmente aceptada de NAC grave.    En la mayoría de los estudios, se ha definido como NAC grave a la población de pacientes que fueron admitidos a la UCI, una definición operacional retrospectiva (1).    Sin embargo, los criterios empleados para admitir a estos pacientes en la UCI aún no han sido claramente definidos, y estos pueden variar, dependiendo de la experiencia del médico y normativas del hospital. En general, los médicos tienden a subestimar la gravedad de estos pacientes (2). Por otro lado  un Médico Generalista verá de una a cinco Neumonías al año  (dependiendo del área donde trabaje ) y una de cada 5 necesitará de hospitalización por su gravedad.

            Por otro lado, tratando de ayudar a este problema, Leeper y cols sugieren una definición operacional simple para la NAC grave, que sería cuando el paciente necesita de la vigilancia y monitorización de una UCI y que permita, si es necesario, apoyo con conexión a un ventilador mecánico y/o soporte hemodinámico (3).   Y, tratando de lograr una mejor definición de NAC grave, se han desarrollado en lo últimos años, varios sistemas de puntaje y de modelos predictores para ayudar al médico clínico a identificar precozmente a estos pacientes.   Sin embargo, ninguno de ellos como veremos a continuación, ha logrado una segura categorización del riesgo particular de cada paciente (4).

            La IDS ( Infectious Diseases Society) y la ATS (American Thoracic Society ) confeccionaron una guía por consenso de NAC, y recomiendan el uso del INDICE DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA (PSI -pneumonia severity index -) más que el CURB-65, porque este índice está más validado (5).    

            Sin embargo, el PSI es un índice difícil de calcular porque está basado en más de 20 variables, incluyendo pruebas de laboratorio y radiografías. Los pacientes son asignados a 5 clases de riesgo.     Los pacientes de las clases 1 y 2 son definidos de bajo riesgo y potenciales candidatos para el tratamiento ambulatorio. Los pacientes de la clase 3 deben ser hospitalizados durante unos días mientras son tratados en la unidad de observación y los pacientes de los grupos 4 y 5 deben ser tratados en el hospital. El índice se inclina mucho hacia la edad y las comorbilidades y puede subestimar la gravedad de la enfermedad en jóvenes por lo demás sanos.

            En el año de 1987, la Sociedad Británica de Tórax (British Thoracic Society -BTS-) desarrolló una regla predictora que intenta pronosticar el riesgo de muerte del paciente con neumonía basado en la medición de tres parámetros clínicos o criterios pronósticos: frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min, presión arterial diastólica < 60 mmHg y nitrógeno ureico > 20 mg/dl en la admisión al hospital (6).    Los pacientes que cumplían dos de estos tres criterios presentaban 21 veces mayor riesgo de muerte.    Esta regla ha sido validada en otras poblaciones y presenta una sensibilidad de 88% y especificidad de 79%, pero ha mostrado un bajo valor predictor positivo de 19%.

            Posteriormente, a los tres criterios originales se adicionó la presencia de confusión mental de reciente comienzo (7).   Y para recordar mejor estos criterios pronósticos, se adoptó la regla nemotécnica inglesa CURB: confusion, urea, respiratory rate, and blood pressure (8).   La presencia de dos o más de estos cuatro criterios clínicos predice un mayor riesgo de muerte y debe ser considerado como un episodio de NAC grave (8).    

            Así, en los pacientes que no tienen criterios de riesgo (CURB: 0) la mortalidad es cercana al 1%, cuando tienen 1-2 criterios de riesgo la mortalidad es de 8% y cuando tienen 3-4 criterios la mortalidad asciende a 34%  (9). En los estudios de validación, esta regla predictora tiene una sensibilidad de 83%, especificidad de 70%, y valor predictor positivo de sólo 26%. Por otro lado, recientemente se ha comunicado que los criterios de la BTS serían menos sensibles en predecir la mortalidad de los pacientes mayores de 65 años (8).

            Pero, en el siguiente estudio, se confirma la utilidad de los criterios CURB, CURB 65 Y CRB, como predictores de mortalidad  en una población de pacientes ancianos.   En esta población, la PaFi 02 podría utilizarse como criterio pronóstico en lugar de los  niveles séricos de urea o la presencia de síndrome confusional (10).

            Se han propuesto cambios a los criterios definidos en el CURB y en el  CURB 65, se incluye como factor de riesgo de neumonía grave la edad mayor a 65 años.  

            Dos estudios recientes, uno de Australia y otro de Hong Kong, compararon la capacidad del CURB-65 y el índice de gravedad de la neumonía para predecir la gravedad de la NAC y no comprobaron diferencias importantes entre los dos sistemas de puntaje. Sin embargo, un estudio prospectivo de Estados Unidos comprobó que el índice de gravedad de la neumonía tuvo un poder más discriminatorio que el CURB-65 para predecir la mortalidad a los 30 días (11).

            Sin embargo, un estudio prospectivo de Estados Unidos comprobó que el índice de gravedad de la neumonía tuvo un poder más discriminatorio que el CURB-65 para predecir la mortalidad a los 30 días (12).

            Un estudio prospectivo de 3,181 pacientes vistos en 32 diferentes departamentos de  emergencias comparó los criterios del el PSI (Índice de Severidad de Neumonía)  con el CURB y el  CURB-65  y encontró que ambos acercamientos fueron exitosos en identificar pacientes de bajo riesgo (13).

                        Los puntajes de gravedad—aunque útiles—no sustituyen el criterio clinico y todos los casos difíciles deben ser derivados para mayor investigación.

            Por todo ello, cuando vemos un paciente con NAC, debemos de efectuar, en todos los pacientes, una evaluación de la gravedad de la enfermedad al momento de su admisión al hospital (15,14), preferiblemente con un médico de experiencia.

            Por todo lo anterior, debemos entender que todos los Índices de  Gravedad de la Neumonía, son útiles y sirven para esta evaluación, tanto  los criterios de la ATS modificados, como los criterios de la BTS modificados (CURB).   El juicio clínico y la experiencia del médico deben predominar sobre los modelos predictores, los cuales no son infalibles.

            Queda, como punto final, llenar el vacío que existe en la investigación médica de las NAC, sobre todo acerca de los índices predictores de mortalidad, que no han sido revisados y validados es la últimos años, que nos permitiría tener mejores criterios de evaluación de nuestros pacientes y con ello poder tomar decisiones acerca de el uso o no deunidades de cuidados intensivos en las pacientes con NAC grave.

Bibliografía:

1.       NIEDERMAN M S. How do we optimize outcomes for patients with severe community-acquired pneumonia? Intensive Care Med 2002; 28: 1003-5.

2.      NEILL A M, MARTIN I R, WEIR R, ANDERSON R, CHERESHSKY A, EPTON M J, et al. Community acquired pneumonia: a etiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996; 51: 1010-6.

3.      NEILL A M, MARTIN I R, WEIR R, ANDERSON R, CHERESHSKY A, EPTON M J, et al. Community acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996; 51: 1010-6.        

4.      LEEPER K V Jr, TORRES A. Community-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Chest Med 1995; 16: 155-71.   

5.       Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44:S27-72.

6.      British Thoracic Society and the Public Health Laboratory Service. Community-acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 1987; 62: 195-220.

7.      KARALUS N C, CURSONS R T, LENG R A, MAHOOD C B, ROTHWELL R P, HANCOCK B, et al. Community acquired pneumonia: etiology and prognostic index evaluation. Thorax 1991; 46: 413-8.         

8.      LIM W S, MACFARLANE J T, BOSWELL T C, HARRISON T G, ROSE D, LEINONEN M, SAIKKU P. Study of community acquired pneumonia etiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax 2001; 56: 296-301.

9.      EWIG S, DE ROUX A, BAUER T, GARCÍA E, MENSA J, NIEDERMAN M, TORRES A. Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia. Thorax 2004; 59: 421-7.

10.  Criterios de Severidad en Neumonía de la Comunidad en Pacientes Ancianos. Age and Egeing 2006; 35:286-291.

11.  Man SY, Lee N, Ip M, Antonio GE, Chau SSL, Mak P, et al. Prospective comparison of three predictive rules for assessing severity of community-acquired pneumonia in Hong Kong. Thorax 2007;62:348-53.

12.  Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, et al. The CURB-65 was better for predicting mortality risk in high-risk patients. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med.2005; 118:384-92.

13.  FINE M J, AUBLE T E, YEALY D M, HANUSA B H, WEISSFELD L A, SINGER D E, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50.

14.  NIEDERMAN M S, MANDELL L A, ANZUETO A, BASS J B, BROUGHTON W A, CAMPBELL G D, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54.

15.  British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001, 56 (Suppl 4): iv1-iv64.  

Nuevas recomendaciones del uso de insulina basadas en evidencias

El Top 10 de la terapia con insulina

Adaptado de:

TITAN 

NUEVAS RECOMENDACIONES EN TÉCNICAS DE INYECCIÓN PARA PACIENTES CON  DIABETES

Frid A, Hirsch L, Gaspar R, Hicks D, Kreugel G, Liersch J, Letondeur C, Sauvanet J-P, Tubiana-Rufi N, Strauss K

Autor:   Dr. Kenneth Strauss

1.- Longitud de aguja

                1.1. Los niños y adolescentes deben usar una aguja de 4, 5 ó 6 mm. No hay ninguna  razón médica para recomendar agujas de más de 6 mm.

            1.2. Cualquier paciente adulto puede utilizar agujas de 4, 5 y 6 mm, incluso los obesos.   No existe fundamento científico para recomendar agujas de más de 8  mm en adultos.

2.- Lipodistrofias

            2.1. Los pacientes deben autoexaminar sus puntos de inyección y deben recibir formación sobre cómo detectar posibles lipodistrofias.  No deben inyectarse en las áreas lipohipertrofiadas.

            2.2. Las mejores estrategias actuales para prevenir y tratar lipodistrofias incluyen: el uso de insulinas humanas purificadas ó análogos de la insulina,  rotar los puntos de inyección en cada inyección, utilizar  zonas amplias de  inyección y la no reutilización de agujas.

3.- Rotación del punto de inyección

            3.1. Hay que enseñar al paciente un esquema de rotación comprensible desde que inicia su terapia inyectable

4.- Zonas de Inyección

            4.1. Análogos de insulina y nuevos agentes GLP-1 pueden administrarse en  cualquiera de las zonas de inyección, ya que la velocidad de absorción de  estos nuevos agentes no varía en función de la zona.   La insulina regular debe inyectarse en el abdomen para aumentar su velocidad de absorción; NPH  debe inyectarse en muslos ó nalgas para ralentizar su absorción y reducir los  riesgos de Hipoglucemias.

            4.2. Con Insulinas análogas de acción retardada debe evitarse la inyección intramuscular (IM) ya que hay riesgo se Hipoglucemia severa.

5.- Inicio de la terapia inyectable en Niños

            5.1. En los niños más pequeños nos pueden ayudar las tácticas de distracción (mientras no descubran el engaño) ó ensayar la terapia (Ej. Inyectando en un animal de goma ó peluche) mientras que niños más mayores responden mejor  a la terapia cognitiva conductual.

6.- Terapia Inyectable en adolescentes

            6.1. Hay que tranquilizar al adolescente y explicarle que nadie controla su diabetes a la perfección todo el tiempo, y que cometer errores aislados (siempre que no sea lo habitual) no es señal de fracaso.

7.- Terapia inyectable en pacientes adultos con diabetes Tipo 2

            7.1. El profesional sanitario debería preparar a todos los pacientes recién  diagnosticados de diabetes tipo 2 para una futura terapia de insulina.     Explicando la naturaleza progresiva de esta enfermedad, dejando claro que  esto incluye la insulinoterapia, sin que se perciba la terapia inyectable como signo de fracaso.  El tratamiento con insulina debe abordarse de manera positiva.

RECOMENDACIÓN DEL LARGO DE AGUA ADECUADO SEGÚN GRUPO DE PACIENTES  (para combinar con las indicaciones anteriores):

1.- Grupo de pacientes:

            1.1. Niños y adolescentes:

            - El largo de aguja debe ser de 4, 5 y 6 mm u 8 mm (jeringa - la aguja más  corta disponible con jeringa es 8 mm).

            - Se debe de inyectar con pellizco.

            - Con un ángulo recto o 90º  con 4 y 5 mm y de 45º con 6 y 8mm (niños, personas delgadas y aquellos que se inyecten en muslos ó brazos deberían utilizar pellizco ó inyectar con una inclinación de 45º para reducir el riesgo de inyección intramuscular –IM-).

            1.2. Adultos:

         - Largo de aguja: 4,5 y 6 mm (obesos) u 8 mm (jeringa - la aguja más corta   disponible con jeringa es 8mm).

            - Se debe de inyectar con pellizco

         - Se debe de inyectar en ángulo recto (90º) con 4,5 y 6 mm y 45º con ≥8 mm

CUESTIONES SIN RESOLVER QUE NECESITAN ESTUDIARSE CON MÁS PROFUNDIDAD

-       Tema: agujas de 4 mm. A debate, en estudio: Seguridad, Eficacia y pacientes Diana

-       Tema: lipodistrofias.  A debate, en estudio: etiología, tratamiento y prevención efectiva

-       Tema: nuevos análogos de la insulina. A debate, en estudio :  etiología, tratamiento y prevención efectiva

-       Tema: GLP-1 agentes. A debate, en estudio: zonas apropiadas de inyección, elección del largo de aguja y correcta técnica de inyección para asegurar el efecto farmacológico deseado

-       Tema: embarazadas. Quién inyecta. A debate, en estudio: elección el largo de aguja adecuado y correcta técnica de inyección

-       Tema: reutilización de agujas A debate, en estudio: posibles consecuencias y riesgos asociados

Datos de interés:

Todos los autores son miembros del Consejo Asesor Científico (SAB). El tercer protocolo en técnicas de inyección celebrado en Atenas (TITAN) y la encuesta en técnicas de inyección fueron esponsorizadas íntegramente por BD, fabricante de dispositivos de inyección; KS, LH and CL son miembros del departamento

médico científico de BD.                  

Mortalidad en mujeres adultas y suplementos alimenticios

Dietary Supplements and Mortality Rate in Older Women

The Iowa Women's Health Study

Jaakko Mursu, PhD; Kim Robien, PhD; Lisa J. Harnack, DrPH, MPH; Kyong Park, PhD; David R. Jacobs Jr, PhD

Arch Intern Med. 2011;171(18):1625-1633. doi:10.1001/archinternmed.2011.445

Background 

Although dietary supplements are commonly taken to prevent chronic disease, the long-term health consequences of many compounds are unknown.

Methods 

We assessed the use of vitamin and mineral supplements in relation to total mortality in 38 772 older women in the Iowa Women's Health Study; mean age was 61.6 years at baseline in 1986. Supplement use was self-reported in 1986, 1997, and 2004. Through December 31, 2008, a total of 15 594 deaths (40.2%) were identified through the State Health Registry of Iowa and the National Death Index.

Results 

In multivariable adjusted proportional hazards regression models, the use of multivitamins (hazard ratio, 1.06; 95% CI, 1.02-1.10; absolute risk increase, 2.4%), vitamin B₆ (1.10; 1.01-1.21; 4.1%), folic acid (1.15; 1.00-1.32; 5.9%), iron (1.10; 1.03-1.17; 3.9%), magnesium (1.08; 1.01-1.15; 3.6%), zinc (1.08; 1.01-1.15; 3.0%), and copper (1.45; 1.20-1.75; 18.0%) were associated with increased risk of total mortality when compared with corresponding nonuse. Use of calcium was inversely related (hazard ratio, 0.91; 95% confidence interval, 0.88-0.94; absolute risk reduction, 3.8%). Findings for iron and calcium were replicated in separate, shorter-term analyses (10-year, 6-year, and 4-year follow-up), each with approximately 15% of the original participants having died, starting in 1986, 1997, and 2004.

Conclusions 

In older women, several commonly used dietary vitamin and mineral supplements may be associated with increased total mortality risk; this association is strongest with supplemental iron. In contrast to the findings of many studies, calcium is associated with decreased risk.

Otros artículos relacionados:

n  Suplementación con altas dosis de vitamina E está asociado con incremento de todas las causas de mortalidad 

§  ACP J Club. 2005 Jul-Aug;143(1):1.

n  Altas dosis de suplementos de Vitamina  E (> o =400 IU/d)  puede incrementar todas las causas de mortalidad  y deben de ser evitadas

§  Ann Intern Med. 2005 Jan 4;142(1):37-46. Epub 2004 Nov 10.

Mi comentario:

en los últimos años se han publicado muchos artículos que han investigado la relación de los suplementos de vitaminas y las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad en general, no demostrando un claro beneficio de las mismas, por el contrario parece haber un aumento de la mortalidad.   Si tomamos en cuenta que en los Estados Unidos una de cada tres personas consumen vitaminas, podemos inferir un consumo similar en nuestras poblaciones, de donde es muy importante que tomemos conciencia de la nuevas informaciones que nos están llegando y comencemos a darle a nuestros pacientes una buen plan educacional, donde incluyamos cambios en los hábitos de vida y especialmente en la relacionado al ejercicio y a una buena dieta, ya que incuestionablemente la Dieta del Mediterráneo se asocia a menos mortalidad cardiovascular y en nuestro continente podemos usar la Pirámide Nutricional Latinoamericana, que es una adaptación de la misma a los alimentos que consumimos y que contiene la cantidad suficiente de vitaminas y minerales que necesitamos diariamente.  Con respecto al calcio, he encontrado artículos con diferentes informaciones, por lo que tengo que hacer una revisión del tema.

Relación de colesterol elevado y Alzheimer

Relación entre colesterol elevado y Alzheimer

Relación entre colesterol elevado y Alzheimer:

http://www.hipocampo.org/articulos/articulo0441.asp

Un estudio publicado en la revista  Neurology demuestra la existencia de una asociación entre los niveles de colesterol durante la vida y la presencia de placas neuríticas en el cerebro, comprobadas tras el fallecimiento en la autopsia. Los autores del estudio han tratado así de contribuir a esclarecer la relación entre los perfiles lipídicos y la histopatología de la enfermedad de Alzheimer, a nivel poblacional.

Este estudio ha incluido muestras de cerebro de una serie de 147 autopsias —de 76 hombres y 71 mujeres— realizadas entre 1998 y 2003 en habitantes de la ciudad de Hisayama, en Japón. Todos los sujetos habían sido examinados clínicamente en 1988, conociéndose por tanto sus perfiles lipídicos, incluyendo el colesterol total, los triglicéridos y el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (colesterol-HDL). El colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (colesterol-LDL) fue calculado para cada caso mendiante la fórmula de Friedewald.

Las placas neuríticas fueron evaluadas conforme a las directrices del Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD), y los ovillos neurofibrilares se evaluaron conforme a los estadios de Braak.

Los resultados del estudio mostraron que los niveles ajustados de colesterol total y colesterol-LDL, así como las proporciones entre colesterol total y colesterol-HDL, colesterol-LDL y colesterol-HDL, y el nivel de colesterol no-HDL estaban significativamente más elevados en los cerebros de los sujetos con presencia de placas neuríticas, en comparación con los sujetos sin placas neuríticas.

Los sujetos que quedaron encuadrados en los cuartiles más altos de estos perfiles lipídicos mostraron un riesgo significativamente más elevado de presentar placas neuríticas en comparación con los de sus cuartiles más bajos respectivos, lo que podría sugerir la existencia de un efecto umbral. No se encontró relación alguna en este estudio entre ningún perfil lipídico y los ovillos neurofibrilares.

En opinión de los autores,

«Los resultados de este estudio sugieren que la dislipidemia aumenta el riesgo de patología de placas (neuríticas)».

Referencia bibliográfica:

-          T. Matsuzaki, K. Sasaki, J. Hata, Y. Hirakawa, K. Fujimi, T. Ninomiya et alii (et al). Association of Alzheimer disease pathology with abnormal lipid metabolism: The Hisayama Study. Neurology 2011;77:1068-1075.

Mi comentario: este estudio es una evidencia más de lo importante del manejo integral de los pacientes con FRCV, especialmente de las dislipidemias, tanto en prevención primaria, como en prevención secundaria, modificando nuestros hábitos de vida, haciendo ejercicio y de ser necesario, con el uso de medicamentos hipolipemiantes, los cuales han demostrado ser eficaces en la prevención primaria, como secundaria, con pocos efectos colaterales y sin restricción en los diferentes grupos de edad.

Factores a tomar en cuenta en las decisiones terapéuticas en el paciente con DM2

Factores a tomar en cuenta en las decisiones terapéuticas en el paciente con DM2

Para hacer un tratamiento racional del paciente con DM2  debemos en la actualidad considerar  los siguientes factores, los cuales se analizan con detalle en el cuadro que aparece en el artículo que corresponde a la bibliografía que se proporciona.

·         intensidad de la hiperglucemia

·         antigüedad presunta de la enfermedad

·         presencia  de  comorbilidades  y  de  complicaciones  crónicas

·         riesgo  de hipoglucemia

·         efectos colaterales

·         edad del paciente

·         costos

·         y posibilidad de adhesión y preferencias del paciente.

Bibliografía:

1.       Ismail-Beigi F et al. Ann Intern Med 2011;154:554-559

Declaración de Lima sobre la enseñanaza de la Geriatría y Gerontología

Me gustaría mucho compartir con todos mis lectores la Declaración de Lima sobre la enseñanza de la Geriatría y Gerontología, ya por estudios previos, se sabe que únicamente el 14% de las escuelas de medicina de América Latina y el Caribe (ALC) tienen programas de geriatría, y menos del 2 por ciento de los programas de estudios avanzados en enfermería tiene personal docente de tiempo completo capacitado en enfermería geriátrica. Una rotación obligatoria por geriatría en todas las escuelas de medicina sería una decisión acertada, a fin de prepararse para el envejecimiento veloz de la población de la región que se prevé para las próximas dos décadas. Sin embargo, ni siquiera esto resolverá el problema para la próxima generación de personas mayores (1).  No se conocen datos de estudios en Gerontología.

En América Latina hay un proceso de envejecimiento, que es diferente a cada país. Es un proceso generalizado en todos los países de América Latina. Todos los países de la región avanzan hacia el envejecimiento de sus sociedades.   Pero, es por sobre todo,  un proceso heterogéneo, que tiene que ver con: el sexo, la edad, la zona de residencia y el origen étnico.

Este envejecimiento de la población, que resulta de la transición demográfica de los países en desarrollo, es mucho más acelerado que el ocurrido en los países desarrollados.   Cabe destacar, sin embargo, que este proceso es heterogéneo en la región, ya que hay países en prácticamente todas las etapas de la transición demográfica aunque, en mayor o menor medida, todos ya la han iniciado (2).

En la actualidad, América Latina y el Caribe tiene cerca de cincuenta millones de personas de sesenta años y más, y se espera que para el 2025 esta población aumente a más de cien millones.

Según las proyecciones, para el año 2050 uno de cada cuatro latinoamericanos será una persona mayor, y en seis países de la región un 30% de sus habitantes tendrá más de 60 años (3). 

En Guatemala, La población de 60 años y más es cada vez mayor, La mayoría vive en situación de pobreza y de pobreza extrema, se enfrentan a poco o nulo acceso a servicios básicos y protección de los sistemas de seguridad social, sufren la marginación familiar y/o social y en algunos casos maltrato físico, psicológico e institucional (4).

En Guatemala, se calculó que en el final de siglo pasado, la población de ancianos sería de 672 mil y que para el 2025 se calcula en un millón 660 mil (7.4 % de la población) (5).

El envejecimiento es, además, un proceso que tiene una serie de características comunes: es universal (afecta a todos los organismos vivos), intrínseco (independiente de factores ambientales), heterogéneo (cada especie tiene una velocidad característica de envejecimiento), deletéreo supresor (conduce a una reducción de la competencia funcional) e irreversible (6).   Además, los Adultos Mayores, producen el mayor número de visitas hospitalarias,  el mayor número de reingresos, estancias hospitalarias más prolongadas, consumen el 60 % del tiempo de la actividad del médico de AP y son los principales consumidores de fármacos. La vejez produce las enfermedades más incapacitantes, tales como las ostearticulares    (artrosis), cerebrovascualres, neurológicas (Parkinson y demencias), cuadros residuales (fractura de cadera y amputación de extremidades), enfermedades orgánicas avanzadas (ICC, EPOC), etc. (7).

Por otro lado, en el diagnóstico de la situación de los planes de pensión en Guatemala, se han identificado por lo menos 8 aspectos críticos del Sistema Nacional de Pensiones: baja cobertura, ausencia de mecanismos de articulación e integración, posición financiera y sostenibilidad comprometidas además de mala percepción del IGSS     (Instituto Guatemalteco de Seguridad Social - institución que se recupera de un fraude del 2004 en un fideicoso para hacer viviendas que le ocasionó una pérdida de Q 570 millones y de los que aún resta por recuperar Q 350 millones). (8).

Otro aspecto importante en Guatemala y América Latina a  considerar en los sistemas de pensiones es la Feminización de la Pobreza, que en nuestros países es más evidente y que hace que las personas mayores del sexo femenino no estén cubiertas por los sistemas previsionales y que tengan que depender de sus esposos en la edad adulta, especialmente en el grupo de 75 años o más y como la mujer vive más, al quedarse viuda, recibe una fracción de lo que el esposo recibía, lo que resulta insuficiente para cubrir sus necesidades básicas (9).

Guatemala se enfrenta a un gran desafío por el incremento paulatino de su población de Adultos Mayores y no existen en los planes de gobierno y, especialmente, en las instituciones formadoras de profesionales  una adecuada concientización en la preparación de los profesionales, especialmente en el campo de la medicina,  por lo que se hace imprescindible estudiar si se tienen planes acerca de la formación en Gerontología y Geriatría en las diferentes Facultades de Medicina de nuestro país, tanto a nivel de pre grado, como en post grado.

Por todo lo expuesto se hace evidente que es muy importante la implementación de programas de formación de profesionales en dichas áreas y por ello creo que es muy importante la Delcaración de Lima, como un enunciado que nos llama la atención acerca de lo que debemos de hacaer en nuestras Facultades de Medicina, tanto a nivel de pre, como de post grado.

DECLARACIÓN DE LIMA SOBRE ENSEÑANZA DE LIMA SOBRE ENSEÑANZA DE

GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (10 ).

Agosto 2005

1. La situación actual de los adultos mayores requiere de la reorientación de los sistemas de salud y un compromiso multisectorial. Los programas de formación de recursos humanos deberán responder a esta realidad, teniendo metas específicas e indicadores que evalúen esta respuesta.

2. Promover y difundir una cultura de envejecimiento saludable activo y productivo en la persona, familia y comunidad en general. La preparación de los medios de comunicación es imprescindible.

3. Fortalecer las capacidades técnicas de los profesionales de la atención primaria, con el desarrollo de la formación de los equipos interdisciplinarios, con habilidades, competencias y actitudes necesarias para atender a este grupo poblacional.

4. Promover, diseñar e implementar programas teórico – prácticos homogéneos de geriatría y gerontología durante la formación de  pre grado de todos los profesionales de salud y otros miembros afines del equipo de salud

5. Incluir en la capacitación de los profesionales médicos de otras especialidades temas de envejecimiento y atención de las Personas Mayores.

6. Ampliar y fortalecer los programas de post grado acreditados, como la especialización en geriatría, pasantías, diplomados, maestrías, doctorados en gerontología para profesionales del equipo de salud que trabajan con Personas Adultas Mayores. Proveer instancias laborales para su desarrollo.

7. Las instituciones educativas, deberán de invertir en la capacitación de sus recursos humanos en la docencia e investigación asociados a temas de envejecimiento y vejez. Proveer instancias laborales para su desarrollo.

8. Se recomienda que la única forma de optar por el título de especialista en geriatría sea la residencia médica, mediante un programa universitario de post grado.

9. Diseñar,  implementar, garantizar y monitorear la acreditación de  los centros y programas de capacitación en geriatría por instituciones pertinentes nacionales o extranjeras de reconocido prestigio, como la Academia Latino Americana de Medicina del Adulto Mayor (ALMA).

10. Diseñar,  implementar, garantizar y monitorear la acreditación de  los centros y programas de capacitación en el área de salud del Adulto Mayor para enfermería, trabajo social, psicología, tecnología médica y otros asociados a los servicios de salud, por instituciones pertinentes nacionales o extranjeras de reconocido prestigio.

11. Diseñar, implementar y poner en práctica redes de capacitación e investigación tanto nacionales como internacionales que optimice y complemente los programas educativos de las instituciones.

12. Asegurar la creación de servicios de geriatría, acreditados, de referencia en las instituciones prestadoras de salud, a cargo de médicos especialistas en geriatría; que permitan la formación de especialistas de las diferentes profesiones.


Bibliografía:
1.- El estado de Envejecimiento y Salud en America Latina. Organización Panamericana de la Salud/Merck Institute of Aging and Health 2004
2.- Encuentro Latinoamericano y Caribeño sobre las Personas de Edad: Antecedentes. Santiago de Chile, 8 al 10 de septiembre de 1999.
3.- Centro Latinoamericano y del Caribe de Demografía (CEPAL). División de población de la CEPAL. Proyecciones demográficas 2003
4.- Guatemala,. Intervención  en la II Asamblea Mundial sobre el Envejeciminto
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5.- Arias de Blois, Jorge. En el día del senescente.  Población y Desarrollo. Ano VIII, No. 11. Nov de l990.
6.- Timiras PS. Envejecimiento y enfermedad. En: Bases fisiológicas del envejecimiento y geriatría. 2ª ed. Barcelona: Masson, 1997 p. 27-42.
7 .- Rubio Herrera R,  Mataix Verdú J.  Gerontología Sanitaria Aplicada.   Valoración Geriátrica I8. Integral.  Geriatría.   Grandes Síndromes Geriátricos.  Demencias.  Tomo IV.  Funiber Guatemala
8.- Diagnóstico del País.  El Periódico.  Guatemala.
9.-Jöelle Barbot-Coldevin. Desigualdades basadas en el género: la adulta mayor y su vulnerabilidad. Sección III. La situación socioeconómica de la población adulta mayor: un grupo vulnerable. CEPAL. Serie Seminarios y Conferencias. No. 2.
10.- Trabajo de equipo en Geriatría. www.eclac.org/celade/noticias/paginas/4/23004/JParodi