Puntaje de gravedad en pacientes con Neumonías Comunitarias (NAC)
Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P.
Medicina Interna
Gerontología Sanitaria Aplicada
Uno de los principales problemas a los que nos enfrentamos los Docentes de los Centro de Enseñanza Médica es hacer que nuestros estudiantes al evaluar a un paciente definan desde el ingreso lo que llamamos Scores pronósticos y puntajes de gravedad de la patología del paciente, no sólo para definir la gravedad y decidir la ruta del mismo, sino para poder darles al paciente y familiares una clara idea de la patología del mismo, por lo que esta revisión trata de los puntajes de gravedad que podemos usar en la evaluación de los pacientes con NAC.
A pesar de la importancia que tiene determinar la gravedad del paciente con neumonía, no existe hasta ahora una definición exacta y universalmente aceptada de NAC grave. En la mayoría de los estudios, se ha definido como NAC grave a la población de pacientes que fueron admitidos a la UCI, una definición operacional retrospectiva (1). Sin embargo, los criterios empleados para admitir a estos pacientes en la UCI aún no han sido claramente definidos, y estos pueden variar, dependiendo de la experiencia del médico y normativas del hospital. En general, los médicos tienden a subestimar la gravedad de estos pacientes (2). Por otro lado un Médico Generalista verá de una a cinco Neumonías al año (dependiendo del área donde trabaje ) y una de cada 5 necesitará de hospitalización por su gravedad.
Por otro lado, tratando de ayudar a este problema, Leeper y cols sugieren una definición operacional simple para la NAC grave, que sería cuando el paciente necesita de la vigilancia y monitorización de una UCI y que permita, si es necesario, apoyo con conexión a un ventilador mecánico y/o soporte hemodinámico (3). Y, tratando de lograr una mejor definición de NAC grave, se han desarrollado en lo últimos años, varios sistemas de puntaje y de modelos predictores para ayudar al médico clínico a identificar precozmente a estos pacientes. Sin embargo, ninguno de ellos como veremos a continuación, ha logrado una segura categorización del riesgo particular de cada paciente (4).
La IDS ( Infectious Diseases Society) y la ATS (American Thoracic Society ) confeccionaron una guía por consenso de NAC, y recomiendan el uso del INDICE DE GRAVEDAD DE NEUMONÍA (PSI -pneumonia severity index -) más que el CURB-65, porque este índice está más validado (5).
Sin embargo, el PSI es un índice difícil de calcular porque está basado en más de 20 variables, incluyendo pruebas de laboratorio y radiografías. Los pacientes son asignados a 5 clases de riesgo. Los pacientes de las clases 1 y 2 son definidos de bajo riesgo y potenciales candidatos para el tratamiento ambulatorio. Los pacientes de la clase 3 deben ser hospitalizados durante unos días mientras son tratados en la unidad de observación y los pacientes de los grupos 4 y 5 deben ser tratados en el hospital. El índice se inclina mucho hacia la edad y las comorbilidades y puede subestimar la gravedad de la enfermedad en jóvenes por lo demás sanos.
En el año de 1987, la Sociedad Británica de Tórax (British Thoracic Society -BTS-) desarrolló una regla predictora que intenta pronosticar el riesgo de muerte del paciente con neumonía basado en la medición de tres parámetros clínicos o criterios pronósticos: frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min, presión arterial diastólica < 60 mmHg y nitrógeno ureico > 20 mg/dl en la admisión al hospital (6). Los pacientes que cumplían dos de estos tres criterios presentaban 21 veces mayor riesgo de muerte. Esta regla ha sido validada en otras poblaciones y presenta una sensibilidad de 88% y especificidad de 79%, pero ha mostrado un bajo valor predictor positivo de 19%.
Posteriormente, a los tres criterios originales se adicionó la presencia de confusión mental de reciente comienzo (7). Y para recordar mejor estos criterios pronósticos, se adoptó la regla nemotécnica inglesa CURB: confusion, urea, respiratory rate, and blood pressure (8). La presencia de dos o más de estos cuatro criterios clínicos predice un mayor riesgo de muerte y debe ser considerado como un episodio de NAC grave (8).
Así, en los pacientes que no tienen criterios de riesgo (CURB: 0) la mortalidad es cercana al 1%, cuando tienen 1-2 criterios de riesgo la mortalidad es de 8% y cuando tienen 3-4 criterios la mortalidad asciende a 34% (9). En los estudios de validación, esta regla predictora tiene una sensibilidad de 83%, especificidad de 70%, y valor predictor positivo de sólo 26%. Por otro lado, recientemente se ha comunicado que los criterios de la BTS serían menos sensibles en predecir la mortalidad de los pacientes mayores de 65 años (8).
Pero, en el siguiente estudio, se confirma la utilidad de los criterios CURB, CURB 65 Y CRB, como predictores de mortalidad en una población de pacientes ancianos. En esta población, la PaFi 02 podría utilizarse como criterio pronóstico en lugar de los niveles séricos de urea o la presencia de síndrome confusional (10).
Se han propuesto cambios a los criterios definidos en el CURB y en el CURB 65, se incluye como factor de riesgo de neumonía grave la edad mayor a 65 años.
Dos estudios recientes, uno de Australia y otro de Hong Kong, compararon la capacidad del CURB-65 y el índice de gravedad de la neumonía para predecir la gravedad de la NAC y no comprobaron diferencias importantes entre los dos sistemas de puntaje. Sin embargo, un estudio prospectivo de Estados Unidos comprobó que el índice de gravedad de la neumonía tuvo un poder más discriminatorio que el CURB-65 para predecir la mortalidad a los 30 días (11).
Sin embargo, un estudio prospectivo de Estados Unidos comprobó que el índice de gravedad de la neumonía tuvo un poder más discriminatorio que el CURB-65 para predecir la mortalidad a los 30 días (12).
Un estudio prospectivo de 3,181 pacientes vistos en 32 diferentes departamentos de emergencias comparó los criterios del el PSI (Índice de Severidad de Neumonía) con el CURB y el CURB-65 y encontró que ambos acercamientos fueron exitosos en identificar pacientes de bajo riesgo (13).
Los puntajes de gravedad—aunque útiles—no sustituyen el criterio clinico y todos los casos difíciles deben ser derivados para mayor investigación.
Por todo ello, cuando vemos un paciente con NAC, debemos de efectuar, en todos los pacientes, una evaluación de la gravedad de la enfermedad al momento de su admisión al hospital (15,14), preferiblemente con un médico de experiencia.
Por todo lo anterior, debemos entender que todos los Índices de Gravedad de la Neumonía, son útiles y sirven para esta evaluación, tanto los criterios de la ATS modificados, como los criterios de la BTS modificados (CURB). El juicio clínico y la experiencia del médico deben predominar sobre los modelos predictores, los cuales no son infalibles.
Queda, como punto final, llenar el vacío que existe en la investigación médica de las NAC, sobre todo acerca de los índices predictores de mortalidad, que no han sido revisados y validados es la últimos años, que nos permitiría tener mejores criterios de evaluación de nuestros pacientes y con ello poder tomar decisiones acerca de el uso o no deunidades de cuidados intensivos en las pacientes con NAC grave.
Bibliografía:
1. NIEDERMAN M S. How do we optimize outcomes for patients with severe community-acquired pneumonia? Intensive Care Med 2002; 28: 1003-5.
2. NEILL A M, MARTIN I R, WEIR R, ANDERSON R, CHERESHSKY A, EPTON M J, et al. Community acquired pneumonia: a etiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996; 51: 1010-6.
3. NEILL A M, MARTIN I R, WEIR R, ANDERSON R, CHERESHSKY A, EPTON M J, et al. Community acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996; 51: 1010-6.
4. LEEPER K V Jr, TORRES A. Community-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Chest Med 1995; 16: 155-71.
5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44:S27-72.
6. British Thoracic Society and the Public Health Laboratory Service. Community-acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 1987; 62: 195-220.
7. KARALUS N C, CURSONS R T, LENG R A, MAHOOD C B, ROTHWELL R P, HANCOCK B, et al. Community acquired pneumonia: etiology and prognostic index evaluation. Thorax 1991; 46: 413-8.
8. LIM W S, MACFARLANE J T, BOSWELL T C, HARRISON T G, ROSE D, LEINONEN M, SAIKKU P. Study of community acquired pneumonia etiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax 2001; 56: 296-301.
9. EWIG S, DE ROUX A, BAUER T, GARCÍA E, MENSA J, NIEDERMAN M, TORRES A. Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia. Thorax 2004; 59: 421-7.
10. Criterios de Severidad en Neumonía de la Comunidad en Pacientes Ancianos. Age and Egeing 2006; 35:286-291.
11. Man SY, Lee N, Ip M, Antonio GE, Chau SSL, Mak P, et al. Prospective comparison of three predictive rules for assessing severity of community-acquired pneumonia in Hong Kong. Thorax 2007;62:348-53.
12. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, et al. The CURB-65 was better for predicting mortality risk in high-risk patients. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med.2005; 118:384-92.
13. FINE M J, AUBLE T E, YEALY D M, HANUSA B H, WEISSFELD L A, SINGER D E, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50.
14. NIEDERMAN M S, MANDELL L A, ANZUETO A, BASS J B, BROUGHTON W A, CAMPBELL G D, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54.
15. British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001, 56 (Suppl 4): iv1-iv64.
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