REPERCUCIONES DE LA GLOBALIZACIÓN EN LA VEJEZ
El término de globalización posee una vida muy breve y ha sido utilizado a raíz de la necesidad de enunciar las cada vez más estrechas relaciones entre los países, tanto en el ámbito económico, social y político. En el tiempo, esta idea de un mundo globalizado vendría dándose desde finales del siglo XX y su auge se da a principios del XXI.
Si quisiéramos enunciar un acontecimiento histórico que permita reconocer el nacimiento de este sistema, podríamos decir que lo encontramos junto con el neoliberalismo, pues éste es su principal herramienta con la cual tiene el acceso a los países. Su origen lo encontramos en la desaparición del mundo bipolar (Estados Unidos contra la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas) y la búsqueda de relacionarse ahora mediante la diplomacia comercial. El paradigma histórico de este movimiento es, sin duda, la caída del muro de Berlín en el año de 1989.
Se asocia a falta de una fuerza obrera homogénea e interrelacionada, a una nueva burguesía con características más dinámicas que propicia la ampliación del sector se los servicios y de los grandes grupos intermediarios. Los estados fueron perdiendo vigencia y fueron haciéndose obsoletos, convirtiéndose progresivamente en simples administradores de los dictámenes del mercado, hay una disolución de fronteras económicas que facilitan el mercado. Hace 20 años 50 % participaba en el comercio internacional y en 1999 lo hacía el 90 % (1).
Se entiende por envejecimiento de una población el aumento de la proporción de personas de edad avanzada con respecto al total de los individuos (personas mayores de 65 años/total población), que habitualmente se expresa en forma de porcentaje
Este fenómeno es un hecho evidente, en la actualidad hay 6,000 millones de personas en el planeta, a partir del año 2025 seremos de 8,000 a 10,000 millones y con el aumento de la esperanza de vida media , 66 años en la actualidad, y que se espera que para el año 2050 que sea de de 77 años , estaremos calculando que para el año 2000 la población de adultos mayores será de 600 millones y a partir del 2050 será de 2,000 millones ( con un rápido crecimiento de la población de mayores de 85 años ) (2).
En los países del centro de Europa se alcanzan ya índices de un 17%. En España dicho porcentaje fue del 16,8% en el año 1999, estimándose que alcanzará el 17,8% en el año 2010. España es uno de los países europeos que ha envejecido más rápidamente a lo largo del siglo XX. En el año 1900 había en España 967.754 personas mayores de 65 años, incrementándose dicha cifra hasta los 6.740.000 en el año 1999, y se estima que llegará a los 12 millones de personas en el año 2050, lo que supondrá aproximadamente el 30% de la población total (2).
En América Latina hay un proceso de envejecimiento, que es diferente a cada país. Es un proceso generalizado en todos los países de América Latina. Todos los países de la región avanzan hacia el envejecimiento de sus sociedades. Pero, es por sobre todo, un proceso heterogéneo, que tiene que ver con el sexo, la edad, la zona de residencia y el origen étnico. Las características demográficas del envejecimiento en las Américas se conocen bien. Según proyecciones de las Naciones Unidas, para mediados de este siglo América Latina y el Caribe tendrán 112 habitantes de 60 años de edad o mayores por cada 100 de 15 años o menores (4 ).
En Guatemala se calculó que al final de siglo anterior la población de ancianos fue de 672 mil y para el 2025 se calcula en un millón 660 mil (7.4 % de la población ) ( 5 )
La esperanza de vida se ha elevado paralelamente, situándose hoy al filo de los 80 años para el sexo femenino, originándose un verdadero « envejecimiento del envejecimiento », incrementándose así cada vez más la proporción del grupo de edad más avanzada con respecto al conjunto de la población envejecida ( 3 ).
Existe la falsa idea de que el envejecimiento demográfico de un país conlleva únicamente aspectos negativos. Por ello, con frecuencia se ve a los ancianos como personas tristes, enfermas y con discapacidad. Esta falsa concepción que proviene de las generaciones del pasado está lejos de la realidad actual. La gran mayoría de los sexagenarios de los países desarrollados gozan de buen estado de salud y constituyen una generación que por primera vez en la historia llega a la vejez en mejores condiciones sanitarias y socioeconómicas que las generaciones anteriores. Muchos de estos llamados ancianos, que en lo sucesivo llamaremos adultos mayores, siguen cuidando y ayudando a sus familiares y constituyen un grupo de ciudadanos activos y entusiastas. Reflejado ello en una buena correlación entre el grado de riqueza de un país y su envejecimiento demográfico. (3).
Pero por otro lado, también hay importantes desigualdades dentro de un mismo país, como ejemplo de ello tenemos que en Estados Unidos, las poblaciones socioeconómicas más desfavorecidas tiene una esperanza de vida en aproximadamente 20 años menos (4).
En Guatemala, las condiciones de los adultos mayores no se encuentra dentro de estos parámetros y tenemos que las condiciones de este grupo son: que la población de 60 años y más, es cada vez mayor, la mayoría vive en situación de pobreza y de pobreza extrema, enfrentan poco o nulo acceso a servicios básicos y a protección de los sistemas de seguridad social , sufre la marginación familiar y/o social y en algunos casos maltrato físico, psicológico e institucional (6).
Por otro lado, y analizando los aspectos en los que se involucra la geriatría como rama de la Medicina, es también absolutamente cierto que en la vejez existe un aumento de la incidencia y prevalencia de enfermedades degenerativas, en las cuales la edad avanzada constituye por sí misma un factor de riesgo. Dichas enfermedades con frecuencia tienden, en su evolución, hacia situaciones de incapacidad. Se estima que al menos un 1% de la población mayor de 65 años está totalmente inmovilizada, un 6% padece severas limitaciones en las actividades básicas de la vida diaria y hasta un 10% o más presenta incapacidad moderada; dichos porcentajes se incrementan considerablemente al analizar la población por encima de los 80 años ( 7 ). La consecuencia inevitable de estos hechos es el aumento del consumo de recursos sanitarios y sociales por las personas de edad más avanzada, llegándose a una verdadera « Geriatrización de la Medicina », sumado a ello tenemos que en Guatemala, los programas de Medicina Interna “ La Medicina de los Adultos “ como la reconoce el Colegio Americano de Médicos, no tiene programas de Geriatría, que nos lleva a puntualizar los siguientes puntos en relación a este grupo , destacándose:
— Mayor incidencia de enfermedad, con frecuente coincidencia de varias patologías en un mismo individuo (concepto de comorbilidad )
— Mayor tendencia a la cronicidad de las enfermedades
— Mayor prevalencia de situaciones de incapacidad
— Mayor utilización de la Atención Primaria de Salud
— Mayor consumo de fármacos
— Mayor ocupación de camas hospitalarias
— Mayor necesidad de cuidados continuados
— Mayor utilización de recursos sociales
Conforme van pasando los años, va a ir aumentando la prevalencia de enfermedades y de discapacidades.
Sin embargo, por otro lado, muchas personas llegan a edades avanzadas de la vida con buen estado de salud. Entre un 15-40% de los adultos mayores de 70 años carecen de enfermedades demostrables; por lo tanto, no es posible predecir la salud de un individuo en función únicamente de su edad (8).
La población mayor de 65 años no es una población homogénea. Es evidente que no todos los ancianos son iguales y que las personas mayores pueden ser radicalmente diferentes unas de otras, aunque tengan una edad similar. Destacándose como características del envejecimiento, las siguientes:
- es universal (afecta a todos los organismos vivos)
- intrínseco (independiente de factores ambientales)
- heterogéneo (cada especie tiene una velocidad característica de envejecimiento)
- deletéreo supresor (conduce a una reducción de la competencia funcional)
- e irreversible ( 9 )
Por lo que en la práctica clínica, tenemos distintos perfiles de ancianos. Los términos empleados para definir estos perfiles suelen estar mal definidos y con frecuencia son utilizados en el lenguaje diario de forma inapropiada; además en muchos casos su definición exacta varía según la fuente bibliográfica y el país de origen.
En los últimos tiempos hemos presenciado que los adelantos de la medicina moderna han prolongado la expectativa de vida notoriamente, siendo el promedio de vida actual de aproximadamente 70 años para los hombres y 75 para las mujeres, pero este fenómeno masivo de prolongación de existencia biológica lamentablemente no es acompañado del mantenimiento de calidad de vida.
Los viejos no tienen actualmente asignado un lugar de reconocimiento y valoración social, especialmente en nuestros países tercermundistas. Existen condiciones materiales y una serie de representaciones sociales que sostienen que la vejez es un período de la vida en el que ha se ha terminado la actividad productiva y creativa de las personas.
En muchos casos se encuentran fuera de la cadena económica reproductiva, y la jubilación que constituye una conquista histórica y nada más que histórica que se ha convertido para la mayoría de jubilados en largas filas para poder cobrar una jubilación generalmente miserable y otra para pedir servicios médicos o servicios sociales que se encuentran agobiados por el alto número de beneficiados. Todo aquello se transforma en una angustia y lo peor, no les genera ningún tipo de expectativas en su futuro.
Todo aquello permite a concluir que el adulto mayor es considerado en la Globalización o fase superior del capitalismo como un objeto inservible, ya que de hecho en la conceptualización del Neoliberalismo, no se contempla al ser humano como el actor principal del fenómeno, sino lo constituye el capital y el libre mercado. La innecesaria separación entre anciano y sociedad, puede tener un efecto devastador en nuestros viejos convirtiéndolos en algo que no contempla la globalización.
Ahora bien para los Globalizadores todo sirve cuando produce o se puede vender. Mario Strejilevich, en una entrevista decía (10 ):
“ Se ha hecho un boom desde hace 15 años con la geriatría. Se ha desarrollado no por el valor humanístico intrínseco del cuidado de los viejos en general, sino porque los viejos en el mundo comenzaron a tener un pequeño ingreso por vía del Estado o por vía de la familia y son consumidores. A veces ese consumo mínimo en los sectores más pobres, genera un mercado y ese mercado recicla sus necesidades a través de los mismos viejos, especialmente el mercado farmacéutico...La vejez ha sido descubierta como "mercado de consumo", se han disparado ofertas, tanto de productos como de servicios. Encontrar la fuente de la juventud ha sido desde siempre un anhelo de la humanidad, pero ahora las cosas parecen haberse invertido es la fuente quien nos busca a nosotros.
Aparecen los mercados de sustancias revitalizadoras, regeneradores neuronales, mejoradores de potencia sexual para la tercera edad, clubes privados para gerontes, residencias cinco estrellas para ancianos, etc. Ahora sí el viejo es importante pues produce dinero y cuesta mantenerlo.
Pero en un momento de generación de riqueza sin precedentes creados por la globalización, a inicios de este nuevo milenio cerca de 1,300 millones de personas viven con menos de un dólar diario y 2,600 millones con dos dólares al día. La polarización social y económica que produce este proceso entre ricos y pobres ha permitido la desaparición de la clase media. Las fuerzas del mercado están arrastrando a la clase media hacia la pauperización.
Frente a la globalización tenemos el proceso de tecnificación que ha dejado en el analfabetismo de la internet a 4 billones de seres humanos, dentro de los cuales se encuentran adultos mayores que a duras penas poseen televisor y afortunadamente, en nuestras sociedades, aún conservan la costumbre de oír su radio.
Otro de los efectos negativos de la globalización lo constituye el impacto sobre las personas, generando esta tensión permanente y poco tiempo para atendernos a nosotros mismos, nuestras familias, vecinos y amigos. No está por demás entender que la vejez o tercera edad o edad mayor adulta atraviesa por una crisis de valores fundamentada en el capitalismo inhumano y que se profundizó con la globalización de la economía.
Ya desde hoy nos limitan, porque para ser becario se necesita ser joven, para acceder a un préstamo se necesita ser joven, para acceder a un seguro necesita ser joven y estar en óptimo estado de salud, para acceder a un trabajo debe ser joven, para votar en las elecciones necesita ser joven. Para muchas cosas excepto para ser explotado se necesita ser joven ( 10 )
Lo único globalizado será entonces la pobreza, miseria, desnutrición, explotación, desocupación, marginalización, alineación, etc.
Globalización más envejecimiento, entonces, es una combinación potente que aumentará la sensibilidad de las economías en desarrollo a los cambios en las condiciones de negociación, tasas de interés y de cambio en los países ricos.
Los intereses del complejo Salud Industrializada, la empresa transnacional de la Salud, responderán en la globalización a los intereses propios de la economía más no de la Salud como derecho primordial.
Paradójicamente Globalización sería el elemento importante para generar desarrollo de los pueblos, progreso del hombre y bienestar colectivo. Sin embargo, parece que este está determinando mayor pobreza para muchos y mayor riqueza para pocos, y, con la debacle económica mundial actual, y por lo que estamos observando como salida a la crisis financiera pareciera que lo que estamos viendo es socialización de las pérdidas y privatización de las ganancias.
En conclusión, son muchos los objetivos esenciales que hay que conseguir, entre ellos el mejoramiento económico de la sociedad y la priorización de acciones que puedan garantizar el derecho a la salud de la población mundial entre los que se subrayan los siguientes (11):
- La mitigación de la pobreza.
- Una distribución más equitativa de los recursos.
- Priorización de la salud en los presupuestos nacionales.
- Incremento de la educación general y de la cultura de los pueblos.
- Incremento de la información a la opinión pública mundial.
- Exigencia del respeto al costo ecológico de las acciones económicas.
- Perfeccionamiento de la formación de recursos humanos, de la colaboración mutua y de la cooperación internacional en materia de salud.
- Fortalecimiento del papel del Estado en las funciones fundamentales socioeconómicas de cada nación.
Un verdadero desarrollo humano sostenible tiene que concederle prioridad (1 ):
- a los hombres y mujeres del mundo en primer orden
- a la protección del entorno donde inevitablemente deben vivir
- al mantenimiento de la biodiversidad que les garantizará la vida y la subsistencia
- a las opciones sociopolíticas
- y al sistema económico que les permita una vida plena dentro de un entorno de paz, de equidad y de igualdad de posibilidades para todos
Bibliografía:
1.- Estefanía J. La nueva economía: la Globalización. Madrid. 1996: 10-13.
2.- Foro mundial de ONG sobre el envejecimiento: declaración final y recomendaciones. II Asamblea mundial sobre el envejecimiento «por una sociedad para todas las edades». Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37 (S2):66-72.
3.- Ageing in Spain. Second World Assembly on Ageing. April 2002. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría General de Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO);2002.
4.- United Nations. World population ageing: 1950–2050. New York: UN; 2002Datos de la OMS
5.- Arias de Blois, Jorge. En el dìa del senescente. Poblaciòn y Desarrollo. Añ VIII, No. 11. Nov de l990.
6.- Guatemala,. Intervenciòn en la II Asamblea Mundial sobre el Envejeciminto . Madrid , España 8 de Abril de 2002.
7.- Guillén Llera F, Bravo Fernández de Araoz G. Patología del envejecimiento. Indicadores de salud. En: Salgado Alba A, Guillén Llera F, Ruipérez I, editores. Manual de Geriatría. 3.ª ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 77-88.
8.- González-Montalbo JL, Pérez del Molino J, Rodríguez Mañas L, Salgado Alba A, Guillén Llera F. Geriatría y asistencia geriátrica: para quién y cómo (I). Med Clin (Barc) 1991; 96: 183-8.
9.- Timiras PS. Envejecimiento y enfermedad. En: Bases fisiológicas del envejecimiento y geriatría. 2ª ed. Barcelona: Masson, 1997 p. 27-42.
10- Bastidas T, G. Globalización y vejez Trabajo monográfico para el Curso Virtual Educaciòn para el envejecimiento. Tiempo. El Portal de la psicogerontología.
11- Pazos B, C. LA GLOBALIZACIÓN ECONÓMICA NEOLIBERALY SU INCIDENCIA EN LA SALUD. Rev Cubana Salud Pública 2002;28(1):22-37
Mostrando entradas con la etiqueta Gerontología. Mostrar todas las entradas
Mostrando entradas con la etiqueta Gerontología. Mostrar todas las entradas
miércoles, 14 de enero de 2009
jueves, 4 de diciembre de 2008
Prevenciòn de la enfermedad cardiovascular en la mujer postmenopaúsica
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER POST MENOPÁUSICA
El problema de la Enfermedad cardiovascular en la mujer post menopaúsica es tan importante que en la ceremonia de apertura del Congreso Europeo de Cardiología del 2005, el presidente de la Sociedad Europea de Cardiología, Dr. Michal Tendera aludió a los temas principales del congreso destacando los tópicos relacionados con las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la mujer. Allí se advirtió sobre lo inconveniente que resulta que la mujer tome como médico de cabecera a su ginecólogo, y no a un clínico o cardiólogo. Además se destacó que una de las causas fundamentales de que los médicos sepan menos sobre el corazón de la mujer, es justamente porque hasta 1986, no se incluían mujeres en estudios cardiovasculares. Aún hoy, en las investigaciones clínicas presentadas en Estocolmo, de los pacientes y casos estudiados, el 70% eran hombres y sólo el 30% mujeres ( 1 ).
Como sabemos en estudios que se han hecho la carga global de las Enfermedades crónicas no trasmisibles ( ECNT ), tales como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, depresión y otras, se irá acentuando en los próximos años , llegando a un pico altísimo para el año 2020 ( 2 ), lo que causará un colapso en los sistemas de salud de los países, independientemente de su grado de desarrollo.
Por otro lado sabemos que las enfermedades cardiovasculares tienen una tendencia a disminuir en los hombres y a aumentar en las mujeres ( 3 ). La enfermedad cardiovascular se ha considerado casi siempre como una enfermedad más reservada a los hombres, sin embargo, es la principal causa de muerte en mujeres. De los 17,5 millones de muertes anuales provocadas por este tipo de patologías, más de 8,6 millones son mujeres, cifra que supera la del total de las muertes por cáncer, tuberculosis, VIH/SIDA y malaria juntos. Llegando la mortalidad cardiovascular en las mujeres de América Latina a tener un promedio de más del 20 %, dependiendo del país analizado, siendo tan alta como 40.6 % en Argentina a 19.8 % en el Perú ( 4 ). En Guatemala también tenemos estudios que indican que tenemos el mismo problema, como lo ejemplifica el estudio de Villa Nueva, donde se encontraron 8 % de diabéticos y 13 % de hipertensos ( 5 ).
Para poder comprender, porque se desarrollan las ECV, incluyendo el grupo de las mujeres post menopaúsicas, tenemos que hablar de los Factores de riesgo cardiovascular ( FRCV ), haciendo énfasis en los que son específicos de este grupo, siendo estos, clasificados de la siguiente manera :
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Prevalencia de riesgo alto tanto en hombres como en mujeres
- Uso de Tabaco ( riesgo alto )
- Niveles de triglicéridos altos ( alto riesgo )
- Diabetes ( más prevalente )
- Obesidad ( más prevalente )
- Depresión ( más prevalente )
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Riesgo similar en hombres y mujeres
- Presión arterial alta
- Colesterol total alto
- Bajo HDLc
- Hiperlipidemia combinada
- Dieta no sana
- Inactividad física
- Stress
Debiendo agregarse a ello como FRCV el bajo nivel socioeconómico, con sus consecuencias.
FACTORES DE RIESGO PARA MUJERES SOLAMENTE
- Uso de anticonceptivos orales
- Terapia de reemplazo hormonal
- Síndrome de ovario poliquístico
- Riesgo de ataque cardiaco temprano en cada ciclo menstrual
Aquí tenemos que agregar también dos grandes factores de riesgo para las mujeres, la contaminación ambiental ( 6 ), ya que se ha demostrado que por cada aumento de 10 microgramos de materia particulada fina por metro cúbico hay un aumento de un 24% en el riesgo de eventos cardiovasculares y de un 75% en el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y lo que se ha dado en llamar el Síndrome de la Supermujer , que define a las mujeres que se perciben y actúan como “imprescindibles” y multifuncionales. Para este caso, con contenidos específicos de sectores populares urbanos, mujeres que viven en una economía de subsistencia pensando que ellas deben resolverlo todo, esto las expone, desde las propias expectativas, a situaciones “sin salida”, las cuales generan mucha angustia en subjetividades que suelen presentar gran dificultad para tramitar la angustia; que se inundan de angustia ( 7 ).
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
Iguales para hombres y mujeres
- Edad avanzada
- Género
- Herencia
- Etnicidad/ raza
FACTORES DE RIESGO EN LA MUJER POST MENOPAUSICA
- Edad avanzada
- Ooforectomía
- DM
- HTA
- Obesidad
- Estrés emocional
- TRH + Tabaco
- Comorbilidad: IR, Anemia, hipotiroidismo, depresión, etc.
Teniendo algunos de dichos FRCV más importancia, destacándose el tabaquismo, así el consumo de más de 25 cigarrillos al día se asocio a un incremento de 4 veces el riesgo de muerte cardiaca súbita , lo que lo hace equivalente a enfermedad coronaria; la DM y obesidad lo incrementan en 2.5 y 1.6 respectivamente ( 8 ). La HTA constituye una patología muy especial, el 71% de la mujer de más de 65 años tiene hipertensión, es más prevalente en la mujer que en el hombre luego de los 65 años y la mujer presenta más complicaciones. El nivel de colesterol total en la mujer blanca se incrementa con la edad y el colesterol LDL aumenta progresivamente hasta exceder el del hombre ( 9 ).
Sólo el 8% de las mujeres estadounidenses cree que la enfermedad cardiovascular es la mayor amenaza para su salud ( 10 ) y si uno le pregunta a una mujer a cual enfermedad le tiene más miedo, seguro que le responderá que al cáncer de la mama. Sin embargo, es más frecuente y con mayor morbilidad y mortalidad la enfermedad cardiovascular en la mujer ( ECVM ) .
Conociendo los FRCV, según los recientes lineamientos , se establecen los parámetros para medir el riesgo cardíaco absoluto a 10 años en las mujeres, modificado de la escala de Framingham. Debiendo al menos multiplicar el score por 4 en la mujer diabética. Este riesgo se clasifica en 4 categorías que en base a datos clínicos que se presenten en las enfermas (riesgo global de Framingham) se estima la posibilidad de desarrollar un evento coronario en los próximos 10 años. Ello nos permite categorizarlas como de riesgo alto ( > 20 % ), intermedio( 10 a 20 % ) , bajo ( < del 10 % ) y óptimo ( < 10 % - valores óptimos de FRCV y estilos de vida sana ( 11 ).
Los mecanismos fisiopatológicos por lo que se producen todos estos eventos los podemos resumir en tres:
- Mecanismos vasculares
- Mecanismos metabólicos
- Y mecanismos neurohormonales
En cuanto a los cambios vasculares, en los últimos años el avance en los equipos de ultrasonido permitieron estudiar mejor el comportamiento de la pared vascular y esto ha permitido observar que difiere entre ambos sexos. Para valores similares de distensión aórtica, las mujeres tienen valores de elasticidad inferiores. La distensión de las arterias con pared muscular tienen grandes variaciones durante el ciclo menstrual, aumentando en la fase ovulatoria y reduciéndose en la fase luteínica. Estos cambios también se hallan presentes en la circulación renal, lo que hace probable que la fase ovulatoria se caracterice por una vasodilatación periférica que afecta en forma homogénea distintos sectores vasculares ( 12 ).
El sobrepeso y la obesidad son más frecuentes en la mujer que en el hombre, no solo en la menopausia sino también durante la actividad hormonal. Por lo tanto, hay estados de resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensadora. Esto actuaría a través de varios mecanismos patogénicos que incluyen la activación del sistema simpático, retención de sodio, y proliferación del tejido muscular liso. Se ha observado también que la leptina que participa en la homeostasis, se encuentra más aumentada en sangre en la mujer que en el hombre ( 12 ). En los Estados Unidos el 28% de los hombres y el 34% de las mujeres son obesos, estimándose unas 100.000 muertes anuales por esa causa ( 13 ). En Guatemala, alrededor de 54 % de las personas tienen sobrepeso ( 5 ). El resultado de un reciente metanálisis indica que individuos con SM conllevan un 61 % de riesgo relativo incrementado de ECV comparado con no portadores de este síndrome. El peligro parece ser discretamente mayor en el sexo femenino, aunque de acuerdo a la definición fueron incluidos muchos individuos con DM-2 asociada ( 14 ).
Por último, en el paciente hipertenso existe una hiperactividad de los factores humorales pero no se ha encontrado hasta el presente diferencias entre la hiperactividad neurohumoral de la mujer respecto a la del hombre. En la mujer normotensa la disfunción endotelial relacionada con la edad, se hace evidente solamente después de la menopausia, en cuyo caso la disfunción endotelial es similar a la observada en el hombre. Esto sugiere una participación de los estrógenos en este mecanismo. Se ha comprobado efectivamente que los estrógenos mejoran la función endotelial por activación de la L-arginina el principal sustrato en la síntesis de NO. Durante la actividad menstrual, las mujeres normotensas están por lo tanto protegidas del efecto deletéreo producido por el envejecimiento y esta protección se extiende también sobre la mujer hipertensa. Los mecanismos como se ha dicho serían por un aumento de la biodisponibilidad de NO en gran parte aumentando el sustrato L-arginina. Pero además por inhibición de las especies reactivas del oxígeno ( 15 ) ( 16 ) ( 17 ).
El cuadro clínico característico es que veremos un mujer en una edad que arbitrariamente podríamos fijar entre los 50 años y los 75 años (± 5 años) y que presenta como características, la pérdida de la protección hormonal para la función endotelial y de cifras adecuadas de colesterol, pero también incluye un cambio psicológico, muchas veces exacerbado por los clásicos trastornos vasomotores y, que además dentro del contexto clínico la encontramos, con irrupción del sedentarismo, obesidad, hipertensión arterial y hasta en algunas de continuar o iniciarse en un muy pernicioso habito, el tabaquismo. Van aflorando una serie de FRCV, y que configura un Síndrome Metabólico adquirido. La aparición de nuevos FRCV o la exacerbación de otros potenciales y hasta entonces neutralizados y el correr inexorable de los años generan la enfermedad ateroesclerosa en sus diversos estadios evolutivos.
Además nos encontraremos con el error de haber extrapolado en la mujer las manifestaciones muy conocidas a la par de frecuentes, típicas, y precoces de la enfermedad coronaria en el hombre. De donde, por ser tan dificultosa la problemática, el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre de los EE.UU. propicia la investigación Women's Ischemic Síndrome Evaluation (estudio WISE) desde el año 1999, dirigida a facilitar una identificación más precoz y segura.
Finalmente, encontramos que las diferencias en la ECV del hombre y la mujer, son ( 18 ): las mujeres con IAM son unos 10 años mayores, llegan a los hospitales 1 h más tarde de promedio, presentan mayor comorbilidad (diabetes e hipertensión principalmente), desarrollan cuadros clínicos más graves, tienen mayor riesgo de muerte a 28 días, ajustado por varios de los factores anteriores, que los varones, la intensidad de los tratamientos empleados es proporcionalmente inferior en las mujeres y LOS PRINCIPALES SÌNTOMAS QUE PRESENTAN LAS PACIENTES CON ECV FUERON: la fatiga inusual, los problemas para dormir , la dificultad para respirar, la indigestión y la ansiedad , tanto para las mujeres de raza negra como de raza blanca en este estudio. Sin embargo, las mujeres de raza negra tuvieron episodios más intensos y los reportaron con mayor frecuencia ( 19 ). En un estudio financiado por el National Institute of Nursing Research se encontró que las mujeres experimentan signos de advertencia no diagnosticados semanas, meses e incluso años antes de tener un ataque cardíaco."Estamos encontrando que, en promedio, la mayoría de las mujeres experimenta signos de advertencia de 4 a 6 meses antes de tener un ataque cardíaco“ ( 20 ).
Por otro lado, un estudio británico muestra que sólo el 33% de las mujeres admitidas en un hospital por dolor torácico fueron dadas de alta con diagnóstico de infarto. A pesar de los avances y de la aplicación de criterios más objetivos, las mujeres siguen teniendo menos probabilidades que los varones de ser correctamente diagnosticadas de infarto de miocardio, según publican en "Heart" investigadores del Hull Royal Infirmary (Reino Unido). Al infradiagnosticarse el infarto en mujeres "estamos perpetuando el mito de que son principalmente los hombres los que experimentan infartos", señalan los autores. A pesar de los avances y de la aplicación de criterios más objetivos, las mujeres siguen teniendo menos probabilidades que los varones de ser correctamente diagnosticadas de infarto de miocardio ( 21 ). En el mismo estudio, añaden que las actuales directrices establecen que la elevación de dos enzimas la troponina cardíaca T y la troponina cardíaca I , es suficiente para diagnosticar un infarto de miocardio. En su estudio, evaluaron 6.172 muestras de troponina cardíaca T de 2.505 varones y de 2.323 mujeres admitidas en su hospital por dolor torácico en el año 2002. Un total de 1.304 admisiones (713 varones y 591 mujeres) fueron asociadas con niveles elevados de troponina cardíaca T. Sin embargo, sólo el 40% de los casos fueron dados de alta con diagnóstico de infarto de miocardio. El 46% correspondía a varones y sólo el 33% a mujeres ( 21 ).
Por todo lo anterior, debemos concentrar todos nuestros esfuerzos en la ECVM, interviniendo en los estilos de vida, tratando las condiciones existentes, todo ello de acuerdo a las clases de recomendaciones y de los grados de evidencia ( 22 ):
CLASES DE RECOMENDACIONES
- Clase I:
Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo.
- Clase II:
Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del procedimiento/tratamiento
- Clase IIa:
El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia.
- Clase IIb:
La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión.
- Clase III*:
Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
*La ESC desaconseja el uso de la clase III.
GRADOS DE EVIDENCIA
- Grado A de evidencia:
Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis.
- Grado B de evidencia:
Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de estudios no aleatorizados.
- Grado C de evidencia:
Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios.
INTERVENCIONES SOBRE LOS ESTILOS DE VIDA ( 22 )
TABAQUISMO
Evitar el tabaquismo y evitar ser fumadora pasiva. Proveer consejo de los programas de reemplazo de nicotina y otras terapias farmacológicas en conjunto con programas formales de cesación del tabaquismo (Clase I, N: B).
ACTIVIDAD FÍSICA
Las mujeres deberían acumular un mínimo de 30 minutos de actividad física de intensa a moderada (ej. Caminata vigorosa) en la mayoría y preferentemente todos los días de la semana (Clase I, N: B). Las mujeres que necesitan perder peso o mantenerlo deberían acumular un mínimo de 60 a 90 minutos de moderada a intensa actividad física ( ej. una caminata vigorosa ) en la mayoría o preferiblemente , todos los días de la semana (Clase I, N: C).
REHABILITACIÓN
Mujeres con ECV o SCA reciente o intervención coronaria, angina de reciente comienzo o crónica o enfermedad vascular periférica debería participar en un régimen de reducción de riesgo como rehabilitación o actividad física guiada ( personal o comunitaria ) ( Clase I, N:B ) O con síntomas previos/ presentes de fallo cardíaco FEVI 40% (Clase I, N: B).
DIETA :
Las mujeres deberían consumir una dieta rica en vegetales, frutas, granos, fibras, especialmente pescado “ por lo menos dos veces por semana “, limitar el consumo de grasas saturadas al < 10 % de la energía, si posible < 7 % , colesterol < 300 mg/d, consumo de alcohol no más de un trago al día y el consumo de sodio a < 2.3 g. ( aproximadamente una cucharadita de sal ) el consumo de grasas trans los más bajo posible (Class I, N: B).
MANTENIMIENTO/ REDUCCIÓN DE PESO
Las mujeres deben de mantener o perder peso mediante una balance apropiado de actividad física, ingesta calórica y programas formales cuando está indicado el mantenimiento/alcanzar el IMC entre 18.5 y 24.9 kg/m2 y CA < de 35 pulgadas ( 77 cms ) (Clase I, N: B).
ACIDOS GRASOS OMEGA-3
Como complemento a la dieta , una cásula de ácidos grasos Omega – 3 ( aproximadamente 850 a 1000 mg de EPA y DHA ) deben ser considerados en mujeres con ECV y altas dosis ( 2 a 4 g ) pueden ser usados en el tratamiento de mujeres con TG altos (Clase IIb, N: B).
DEPRESION
Considerar estudios de toda mujer con ECV para depresión y referir/tratar cuando esté indicado (Clase IIa, N: B)
INTERVENCIONES EN FACTORES DE RIESGO MAYOR ( 22 )
P A - NIVELES ÓPTIMOS Y ESTILOS DE VIDA
Animar a un nivel óptimo de PA de 120/80 mm de Hg a través de cambios en el estilo de vida como control de peso, incremento de la actividad física y consumo de alcohol con moderación, restricción de sodio e incremento del consumo de frutas, vegetales y productos lácteos bajos en grasas (Clase I, N: B).
PA - FARMACOTERAPIA . La farmacoterapia está indicada cuando la PA > 140/90 o en el caso de enfermedad renal renal crónica o DM ( > 130 / 80 ). Diuréticos tiazídicos deben ser parte del régimen medicamentoso a menos que se contraindiquen o si hay indicaciones mandatorias para algún otro medicamento relacionado a enfermedad vascular específica. En mujeres de alto riesgo el tratamiento inicial debería ser beta bloqueadores y/o IECAS/ ARA 2, con la adición de drogas como tiazidas hasta llegar a PA adecuada (Clase I, N: A).
NIVELES DE LIPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS — NIVELES OPTIMOS Y ESTILOS DE VIDA
Los siguientes niveles de lípidos y lipoproteínas en mujeres deberían ser estimulados con cambios en el estilo de vida: LDL-C <100>50 mg/dL, triglicéridos < 150 mg/dL, y no–HDL-C ( total colesterol -HDL colesterol) <130 mg/dL (Clase I, N: B). Si una mujer está en alto riesgo o tiene hipercolesterolemia el consumo de grasas saturadas debía ser < 7 % y el consumo de colesterol < de 200 mg/d (Clase I, N: B).
LIPIDOS – FARMACOTERÁPIA PARA BAJAR LDL, MUJERES DE ALTO RIESGO
Utilizar terapia con drogas reductoras de LDLc simultáneo a cambios en el estilo de vida para disminuirlo a <> de 20 % (Clase I, N: B). Una reducción < de 70 mg/dL es razonable en mujeres en muy alto riesgo con enfermedad cardíaca y puede requerir una combinación de drogas reductoras de LDL (Clase IIa, N: B).
LIPIDOS- FARMACOTERÁPIA REDUCTORA LDL EN OTRAS MUJERES EN RIESGO
Utilice terapia reductora de LDLc si este > 130 mg/dl con cambios en el estilo de vida y hay múltiples factores de riesgo y riesgo absoluto a los 10 años de 10 – 20 % (Clase I, N: B). Utilice terapia reductora de LDL si este > de 160 mg/ dl con cambios en el estilo de vida y múltiples factores de riesgo aún si el riesgo absoluto de 10 años es <> 190 mg/dl sin importar la presencia o ausencia de otros factores de riesgo o ECV o cambios en el estilo de vida (Clase I, N: B ).
LIPIDOS- FARMACOTERÁPIA PARA HDL BAJO O NO HDL ELEVADO , MUJERES DE ALTO RIESGO
Utilice terapia con niacina o fibratos cuando HDLc es bajo o no – HDLc está elevado en mujeres de alto riesgo luego que objetivo de LDLc es alcanzado
(Clase IIa, N: B).
LIPIDOS – FARMACOTERÁPIA PARA HDLc BAJO O NO- HDLc ELEVADO EN , OTRAS MUJERES EN RIESGO
Considerar terapia con niacina o fibratos cuando HDLc es bajo o no – DHLc está elevado después que los objetivos de LDLc son alcanzados en mujeres con múltiples factores de riesgo y a riesgo absoluto de 10 años de 10 – 20 % (Clase IIb, N: B).
DIABETES MELLITUS
Cambios en el estilo de vida y farmacoterápia deben ser usados en mujeres con diabetes ( Clase I, N: B ) para alcanzar una HbA1C de < 7 % si se puede alcanzar sin hipoglicemia significativa (Clase I, N: C).
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS PREVENTIVAS ( 22 )
ASPIRINA, ALTO RIESGO
Terapia con aspirina (75 a 325 mg/d ) debe de usarse en mujeres con alto riesgo a menos que esté contraindicada (Clase I, N: A). Si una mujer con alto riesgo es intolerante a la aspirina, se debe de usar clopidogrel (Clase I, N: B)
ASPIRINA – OTRAS MUJERES EN RIESGO O MUJERES SANAS
En mujeres > de 65 años considere terapia con aspirina (81 mg diarios o 100 mg días alternos) si la PA está controlada y si el beneficio de ACV isquémico y prevención de IAM sobrepasa el riesgo de sangrado gastrointestinal o ACV hemorrágico (Clase IIa, N: B) y en mujeres < de 65 años donde la prevención de ACV isquémico supera los efectos adversos de la terapia (Clase IIb, N: B).
BETA –BLOQUEADORES
Beta bloqueantes deberían ser usados indefinidamente en todas las mujeres después de un IMA, síndrome coronario agudo o disfunción ventricular izquierda con o sin síntomas de fallo si no hay contraindicaciones (Clase I, N: A).
IECAS/ ARAs
IECAS deberían ser usados en mujeres después de IAM, con evidencia clínica de falla cardiaca o FEVI < 40 % o con DM a menos que estén contraindicados
(Clase I, N: A). Si no se toleran deberían de usarse ARAs (Clase I, N: B) .
BLOQUEADOR DE ALDOSTERONA
Use bloqueadores de aldosterona en mujeres después de un IMA quienes no tiene una significativa disfunción renal o hiperkalemia quienes están recibiendo ya IECAS y beta bloqueadores y tienen una FEVI < 40 % con falla cardiaca sintomática (Clase I, N: B).
INTERVENCIONES DE CLASE III ( NO UTIL/ EFECTIVO Y PODRÍA SER NOCIVO) PARA PREVENCIÓN DE ECV O IAM ( 22 )
TERAPIA MENOPAÚSICA
Terapia hormonal y moduladores selectivos de estrógenos (SERMs) no deben ser usados para prevención primaria o secundaria de ECV (Clase III, N: A).
SUPLEMENTOS DE ANTIOXIDANTES
Suplementos de vitaminas antioxidantes (ej, vitamina E, C, y beta caroteno) no deben ser usados para prevención primaria o secundaria de ECV (Clase III, N: A).
ACIDO FÓLICO*
Acido fólico con o sin suplementos de B6 y B12 no deberían ser usados en prevención primaria o secundaria de ECV (Clase III, N: A).
ASPIRINA PARA IAM EN MUJERES <65 AÑOS DE EDAD
El uso rutinario en mujeres sanas < 65 años de edad no esta recomendado para prevenir IM (Clase III, N: B).
Bibliografía:
1.- Mujeres en peligro. Dr Michael Tundera Congreso Europeo de Cardiología 2005. Septiembre del 2005
2.- Murray & Lopez, The Global Burden of Disease: Summary Report, 1996
3.- American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Texas: AHA
4.- Enfermedad coronaria en la mujer ¿Dónde están las diferencias? Epidemiología. Dr. César M. J. Serra, Dr. José P. Sala, Dr. Carlos Balestrini.
5.- Prevalencia de Enfermedades no Transmisibles ( Diabetes, Hipertensión ) y Factores de Riesgo Asociados, Municipio de Villa Nueva, 2002-2003, Guatemala. MSP y AS, INCAP, OPS/OMS.
6.- Kristin A. Miller, M.S., David S. Siscovick, M.D., M.P.H., Lianne Sheppard, Ph.D., Kristen Shepherd, M.S., Jeffrey H. Sullivan, M.D., M.H.S., Garnet L. Anderson, Ph.D., and Joel D. Kaufman, M.D., M.P.H. Long-Term Exposure to Air Pollution and Incidence of Cardiovascular Events in Women. Volume 356:447-458 February 1, 2007 Number 5
7.- Arés P.: “Ser mujer en Cuba. Riesgos y conquistas”, en Género: salud y cotidianidad, Editorial Científico Técnica, La Habana, 2000
8.- Circulation 2003 107; 834-1836
9.- Hypertension and other cardiovascular risk factors in women .Wenger NK . Am J Hypertens. Volumen 8; 12 PART 2Año 1995 Página94S-99S
10.- Asociación Estadounidense del Corazón
11.- Guías para la prevención CV en mujeres basadas en la evidencia (AHA/ACC) 2004 Circulation 2004;109:672-93.
12.- Mallamaci F, et al. Gender-dependent differences in plasma leptin in essential hypertension. Am J Hypertens 2000,13.914-920.
13.- Hedley AA, Ogden CXI, Jonson CL y col: Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescent and adults, 1999-2002. J Am Med Acad 2004; 291: 2847-2850
14.- Galass A, Reynolds K, He J. Metabolic syndrome and risk of cardiovascular disease: a metanalysis. Am J Med 2007;119:812-819
15.- Grassi G. Role of the sympathetic nervous system in human hypertension. J hypertension 1998;16:1979-1987.
16.- Virdis A, et al. Endotelial function in hypertension: role of gender. J Hypertension 2002;20 (suppl 2):S11-S16.
17.- Taddei S, et al. Menopause is associated with endothelial dysfunction in women. Hypertension 1996;28:576-82.
18.- Rev Esp Cardiol 2006; 59: 264 – 274
19.- Norris CM, et al. Sex differences in prodromal symtoms of patients with acute coronary syndrome: a pilot study. Prog Cardiovasc Nuers Winter;23(1):27-31.
20.- Mc Sweeney JC, et al. Development of the McSweeney Acute and Prodromal Myocardial Infarction Symptom Survey. J Cardiovasc Nurs. 2004 Jan-Feb;19(1):58-67.
21.- Heart 2005;91:237-238
22.- Mosca L, et al. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 Update. Circulation 2007,doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.181546 Published online before print February 19, 2007
El problema de la Enfermedad cardiovascular en la mujer post menopaúsica es tan importante que en la ceremonia de apertura del Congreso Europeo de Cardiología del 2005, el presidente de la Sociedad Europea de Cardiología, Dr. Michal Tendera aludió a los temas principales del congreso destacando los tópicos relacionados con las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la mujer. Allí se advirtió sobre lo inconveniente que resulta que la mujer tome como médico de cabecera a su ginecólogo, y no a un clínico o cardiólogo. Además se destacó que una de las causas fundamentales de que los médicos sepan menos sobre el corazón de la mujer, es justamente porque hasta 1986, no se incluían mujeres en estudios cardiovasculares. Aún hoy, en las investigaciones clínicas presentadas en Estocolmo, de los pacientes y casos estudiados, el 70% eran hombres y sólo el 30% mujeres ( 1 ).
Como sabemos en estudios que se han hecho la carga global de las Enfermedades crónicas no trasmisibles ( ECNT ), tales como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, depresión y otras, se irá acentuando en los próximos años , llegando a un pico altísimo para el año 2020 ( 2 ), lo que causará un colapso en los sistemas de salud de los países, independientemente de su grado de desarrollo.
Por otro lado sabemos que las enfermedades cardiovasculares tienen una tendencia a disminuir en los hombres y a aumentar en las mujeres ( 3 ). La enfermedad cardiovascular se ha considerado casi siempre como una enfermedad más reservada a los hombres, sin embargo, es la principal causa de muerte en mujeres. De los 17,5 millones de muertes anuales provocadas por este tipo de patologías, más de 8,6 millones son mujeres, cifra que supera la del total de las muertes por cáncer, tuberculosis, VIH/SIDA y malaria juntos. Llegando la mortalidad cardiovascular en las mujeres de América Latina a tener un promedio de más del 20 %, dependiendo del país analizado, siendo tan alta como 40.6 % en Argentina a 19.8 % en el Perú ( 4 ). En Guatemala también tenemos estudios que indican que tenemos el mismo problema, como lo ejemplifica el estudio de Villa Nueva, donde se encontraron 8 % de diabéticos y 13 % de hipertensos ( 5 ).
Para poder comprender, porque se desarrollan las ECV, incluyendo el grupo de las mujeres post menopaúsicas, tenemos que hablar de los Factores de riesgo cardiovascular ( FRCV ), haciendo énfasis en los que son específicos de este grupo, siendo estos, clasificados de la siguiente manera :
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Prevalencia de riesgo alto tanto en hombres como en mujeres
- Uso de Tabaco ( riesgo alto )
- Niveles de triglicéridos altos ( alto riesgo )
- Diabetes ( más prevalente )
- Obesidad ( más prevalente )
- Depresión ( más prevalente )
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Riesgo similar en hombres y mujeres
- Presión arterial alta
- Colesterol total alto
- Bajo HDLc
- Hiperlipidemia combinada
- Dieta no sana
- Inactividad física
- Stress
Debiendo agregarse a ello como FRCV el bajo nivel socioeconómico, con sus consecuencias.
FACTORES DE RIESGO PARA MUJERES SOLAMENTE
- Uso de anticonceptivos orales
- Terapia de reemplazo hormonal
- Síndrome de ovario poliquístico
- Riesgo de ataque cardiaco temprano en cada ciclo menstrual
Aquí tenemos que agregar también dos grandes factores de riesgo para las mujeres, la contaminación ambiental ( 6 ), ya que se ha demostrado que por cada aumento de 10 microgramos de materia particulada fina por metro cúbico hay un aumento de un 24% en el riesgo de eventos cardiovasculares y de un 75% en el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y lo que se ha dado en llamar el Síndrome de la Supermujer , que define a las mujeres que se perciben y actúan como “imprescindibles” y multifuncionales. Para este caso, con contenidos específicos de sectores populares urbanos, mujeres que viven en una economía de subsistencia pensando que ellas deben resolverlo todo, esto las expone, desde las propias expectativas, a situaciones “sin salida”, las cuales generan mucha angustia en subjetividades que suelen presentar gran dificultad para tramitar la angustia; que se inundan de angustia ( 7 ).
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
Iguales para hombres y mujeres
- Edad avanzada
- Género
- Herencia
- Etnicidad/ raza
FACTORES DE RIESGO EN LA MUJER POST MENOPAUSICA
- Edad avanzada
- Ooforectomía
- DM
- HTA
- Obesidad
- Estrés emocional
- TRH + Tabaco
- Comorbilidad: IR, Anemia, hipotiroidismo, depresión, etc.
Teniendo algunos de dichos FRCV más importancia, destacándose el tabaquismo, así el consumo de más de 25 cigarrillos al día se asocio a un incremento de 4 veces el riesgo de muerte cardiaca súbita , lo que lo hace equivalente a enfermedad coronaria; la DM y obesidad lo incrementan en 2.5 y 1.6 respectivamente ( 8 ). La HTA constituye una patología muy especial, el 71% de la mujer de más de 65 años tiene hipertensión, es más prevalente en la mujer que en el hombre luego de los 65 años y la mujer presenta más complicaciones. El nivel de colesterol total en la mujer blanca se incrementa con la edad y el colesterol LDL aumenta progresivamente hasta exceder el del hombre ( 9 ).
Sólo el 8% de las mujeres estadounidenses cree que la enfermedad cardiovascular es la mayor amenaza para su salud ( 10 ) y si uno le pregunta a una mujer a cual enfermedad le tiene más miedo, seguro que le responderá que al cáncer de la mama. Sin embargo, es más frecuente y con mayor morbilidad y mortalidad la enfermedad cardiovascular en la mujer ( ECVM ) .
Conociendo los FRCV, según los recientes lineamientos , se establecen los parámetros para medir el riesgo cardíaco absoluto a 10 años en las mujeres, modificado de la escala de Framingham. Debiendo al menos multiplicar el score por 4 en la mujer diabética. Este riesgo se clasifica en 4 categorías que en base a datos clínicos que se presenten en las enfermas (riesgo global de Framingham) se estima la posibilidad de desarrollar un evento coronario en los próximos 10 años. Ello nos permite categorizarlas como de riesgo alto ( > 20 % ), intermedio( 10 a 20 % ) , bajo ( < del 10 % ) y óptimo ( < 10 % - valores óptimos de FRCV y estilos de vida sana ( 11 ).
Los mecanismos fisiopatológicos por lo que se producen todos estos eventos los podemos resumir en tres:
- Mecanismos vasculares
- Mecanismos metabólicos
- Y mecanismos neurohormonales
En cuanto a los cambios vasculares, en los últimos años el avance en los equipos de ultrasonido permitieron estudiar mejor el comportamiento de la pared vascular y esto ha permitido observar que difiere entre ambos sexos. Para valores similares de distensión aórtica, las mujeres tienen valores de elasticidad inferiores. La distensión de las arterias con pared muscular tienen grandes variaciones durante el ciclo menstrual, aumentando en la fase ovulatoria y reduciéndose en la fase luteínica. Estos cambios también se hallan presentes en la circulación renal, lo que hace probable que la fase ovulatoria se caracterice por una vasodilatación periférica que afecta en forma homogénea distintos sectores vasculares ( 12 ).
El sobrepeso y la obesidad son más frecuentes en la mujer que en el hombre, no solo en la menopausia sino también durante la actividad hormonal. Por lo tanto, hay estados de resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensadora. Esto actuaría a través de varios mecanismos patogénicos que incluyen la activación del sistema simpático, retención de sodio, y proliferación del tejido muscular liso. Se ha observado también que la leptina que participa en la homeostasis, se encuentra más aumentada en sangre en la mujer que en el hombre ( 12 ). En los Estados Unidos el 28% de los hombres y el 34% de las mujeres son obesos, estimándose unas 100.000 muertes anuales por esa causa ( 13 ). En Guatemala, alrededor de 54 % de las personas tienen sobrepeso ( 5 ). El resultado de un reciente metanálisis indica que individuos con SM conllevan un 61 % de riesgo relativo incrementado de ECV comparado con no portadores de este síndrome. El peligro parece ser discretamente mayor en el sexo femenino, aunque de acuerdo a la definición fueron incluidos muchos individuos con DM-2 asociada ( 14 ).
Por último, en el paciente hipertenso existe una hiperactividad de los factores humorales pero no se ha encontrado hasta el presente diferencias entre la hiperactividad neurohumoral de la mujer respecto a la del hombre. En la mujer normotensa la disfunción endotelial relacionada con la edad, se hace evidente solamente después de la menopausia, en cuyo caso la disfunción endotelial es similar a la observada en el hombre. Esto sugiere una participación de los estrógenos en este mecanismo. Se ha comprobado efectivamente que los estrógenos mejoran la función endotelial por activación de la L-arginina el principal sustrato en la síntesis de NO. Durante la actividad menstrual, las mujeres normotensas están por lo tanto protegidas del efecto deletéreo producido por el envejecimiento y esta protección se extiende también sobre la mujer hipertensa. Los mecanismos como se ha dicho serían por un aumento de la biodisponibilidad de NO en gran parte aumentando el sustrato L-arginina. Pero además por inhibición de las especies reactivas del oxígeno ( 15 ) ( 16 ) ( 17 ).
El cuadro clínico característico es que veremos un mujer en una edad que arbitrariamente podríamos fijar entre los 50 años y los 75 años (± 5 años) y que presenta como características, la pérdida de la protección hormonal para la función endotelial y de cifras adecuadas de colesterol, pero también incluye un cambio psicológico, muchas veces exacerbado por los clásicos trastornos vasomotores y, que además dentro del contexto clínico la encontramos, con irrupción del sedentarismo, obesidad, hipertensión arterial y hasta en algunas de continuar o iniciarse en un muy pernicioso habito, el tabaquismo. Van aflorando una serie de FRCV, y que configura un Síndrome Metabólico adquirido. La aparición de nuevos FRCV o la exacerbación de otros potenciales y hasta entonces neutralizados y el correr inexorable de los años generan la enfermedad ateroesclerosa en sus diversos estadios evolutivos.
Además nos encontraremos con el error de haber extrapolado en la mujer las manifestaciones muy conocidas a la par de frecuentes, típicas, y precoces de la enfermedad coronaria en el hombre. De donde, por ser tan dificultosa la problemática, el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre de los EE.UU. propicia la investigación Women's Ischemic Síndrome Evaluation (estudio WISE) desde el año 1999, dirigida a facilitar una identificación más precoz y segura.
Finalmente, encontramos que las diferencias en la ECV del hombre y la mujer, son ( 18 ): las mujeres con IAM son unos 10 años mayores, llegan a los hospitales 1 h más tarde de promedio, presentan mayor comorbilidad (diabetes e hipertensión principalmente), desarrollan cuadros clínicos más graves, tienen mayor riesgo de muerte a 28 días, ajustado por varios de los factores anteriores, que los varones, la intensidad de los tratamientos empleados es proporcionalmente inferior en las mujeres y LOS PRINCIPALES SÌNTOMAS QUE PRESENTAN LAS PACIENTES CON ECV FUERON: la fatiga inusual, los problemas para dormir , la dificultad para respirar, la indigestión y la ansiedad , tanto para las mujeres de raza negra como de raza blanca en este estudio. Sin embargo, las mujeres de raza negra tuvieron episodios más intensos y los reportaron con mayor frecuencia ( 19 ). En un estudio financiado por el National Institute of Nursing Research se encontró que las mujeres experimentan signos de advertencia no diagnosticados semanas, meses e incluso años antes de tener un ataque cardíaco."Estamos encontrando que, en promedio, la mayoría de las mujeres experimenta signos de advertencia de 4 a 6 meses antes de tener un ataque cardíaco“ ( 20 ).
Por otro lado, un estudio británico muestra que sólo el 33% de las mujeres admitidas en un hospital por dolor torácico fueron dadas de alta con diagnóstico de infarto. A pesar de los avances y de la aplicación de criterios más objetivos, las mujeres siguen teniendo menos probabilidades que los varones de ser correctamente diagnosticadas de infarto de miocardio, según publican en "Heart" investigadores del Hull Royal Infirmary (Reino Unido). Al infradiagnosticarse el infarto en mujeres "estamos perpetuando el mito de que son principalmente los hombres los que experimentan infartos", señalan los autores. A pesar de los avances y de la aplicación de criterios más objetivos, las mujeres siguen teniendo menos probabilidades que los varones de ser correctamente diagnosticadas de infarto de miocardio ( 21 ). En el mismo estudio, añaden que las actuales directrices establecen que la elevación de dos enzimas la troponina cardíaca T y la troponina cardíaca I , es suficiente para diagnosticar un infarto de miocardio. En su estudio, evaluaron 6.172 muestras de troponina cardíaca T de 2.505 varones y de 2.323 mujeres admitidas en su hospital por dolor torácico en el año 2002. Un total de 1.304 admisiones (713 varones y 591 mujeres) fueron asociadas con niveles elevados de troponina cardíaca T. Sin embargo, sólo el 40% de los casos fueron dados de alta con diagnóstico de infarto de miocardio. El 46% correspondía a varones y sólo el 33% a mujeres ( 21 ).
Por todo lo anterior, debemos concentrar todos nuestros esfuerzos en la ECVM, interviniendo en los estilos de vida, tratando las condiciones existentes, todo ello de acuerdo a las clases de recomendaciones y de los grados de evidencia ( 22 ):
CLASES DE RECOMENDACIONES
- Clase I:
Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo.
- Clase II:
Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del procedimiento/tratamiento
- Clase IIa:
El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia.
- Clase IIb:
La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión.
- Clase III*:
Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
*La ESC desaconseja el uso de la clase III.
GRADOS DE EVIDENCIA
- Grado A de evidencia:
Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis.
- Grado B de evidencia:
Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de estudios no aleatorizados.
- Grado C de evidencia:
Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios.
INTERVENCIONES SOBRE LOS ESTILOS DE VIDA ( 22 )
TABAQUISMO
Evitar el tabaquismo y evitar ser fumadora pasiva. Proveer consejo de los programas de reemplazo de nicotina y otras terapias farmacológicas en conjunto con programas formales de cesación del tabaquismo (Clase I, N: B).
ACTIVIDAD FÍSICA
Las mujeres deberían acumular un mínimo de 30 minutos de actividad física de intensa a moderada (ej. Caminata vigorosa) en la mayoría y preferentemente todos los días de la semana (Clase I, N: B). Las mujeres que necesitan perder peso o mantenerlo deberían acumular un mínimo de 60 a 90 minutos de moderada a intensa actividad física ( ej. una caminata vigorosa ) en la mayoría o preferiblemente , todos los días de la semana (Clase I, N: C).
REHABILITACIÓN
Mujeres con ECV o SCA reciente o intervención coronaria, angina de reciente comienzo o crónica o enfermedad vascular periférica debería participar en un régimen de reducción de riesgo como rehabilitación o actividad física guiada ( personal o comunitaria ) ( Clase I, N:B ) O con síntomas previos/ presentes de fallo cardíaco FEVI 40% (Clase I, N: B).
DIETA :
Las mujeres deberían consumir una dieta rica en vegetales, frutas, granos, fibras, especialmente pescado “ por lo menos dos veces por semana “, limitar el consumo de grasas saturadas al < 10 % de la energía, si posible < 7 % , colesterol < 300 mg/d, consumo de alcohol no más de un trago al día y el consumo de sodio a < 2.3 g. ( aproximadamente una cucharadita de sal ) el consumo de grasas trans los más bajo posible (Class I, N: B).
MANTENIMIENTO/ REDUCCIÓN DE PESO
Las mujeres deben de mantener o perder peso mediante una balance apropiado de actividad física, ingesta calórica y programas formales cuando está indicado el mantenimiento/alcanzar el IMC entre 18.5 y 24.9 kg/m2 y CA < de 35 pulgadas ( 77 cms ) (Clase I, N: B).
ACIDOS GRASOS OMEGA-3
Como complemento a la dieta , una cásula de ácidos grasos Omega – 3 ( aproximadamente 850 a 1000 mg de EPA y DHA ) deben ser considerados en mujeres con ECV y altas dosis ( 2 a 4 g ) pueden ser usados en el tratamiento de mujeres con TG altos (Clase IIb, N: B).
DEPRESION
Considerar estudios de toda mujer con ECV para depresión y referir/tratar cuando esté indicado (Clase IIa, N: B)
INTERVENCIONES EN FACTORES DE RIESGO MAYOR ( 22 )
P A - NIVELES ÓPTIMOS Y ESTILOS DE VIDA
Animar a un nivel óptimo de PA de 120/80 mm de Hg a través de cambios en el estilo de vida como control de peso, incremento de la actividad física y consumo de alcohol con moderación, restricción de sodio e incremento del consumo de frutas, vegetales y productos lácteos bajos en grasas (Clase I, N: B).
PA - FARMACOTERAPIA . La farmacoterapia está indicada cuando la PA > 140/90 o en el caso de enfermedad renal renal crónica o DM ( > 130 / 80 ). Diuréticos tiazídicos deben ser parte del régimen medicamentoso a menos que se contraindiquen o si hay indicaciones mandatorias para algún otro medicamento relacionado a enfermedad vascular específica. En mujeres de alto riesgo el tratamiento inicial debería ser beta bloqueadores y/o IECAS/ ARA 2, con la adición de drogas como tiazidas hasta llegar a PA adecuada (Clase I, N: A).
NIVELES DE LIPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS — NIVELES OPTIMOS Y ESTILOS DE VIDA
Los siguientes niveles de lípidos y lipoproteínas en mujeres deberían ser estimulados con cambios en el estilo de vida: LDL-C <100>50 mg/dL, triglicéridos < 150 mg/dL, y no–HDL-C ( total colesterol -HDL colesterol) <130 mg/dL (Clase I, N: B). Si una mujer está en alto riesgo o tiene hipercolesterolemia el consumo de grasas saturadas debía ser < 7 % y el consumo de colesterol < de 200 mg/d (Clase I, N: B).
LIPIDOS – FARMACOTERÁPIA PARA BAJAR LDL, MUJERES DE ALTO RIESGO
Utilizar terapia con drogas reductoras de LDLc simultáneo a cambios en el estilo de vida para disminuirlo a <> de 20 % (Clase I, N: B). Una reducción < de 70 mg/dL es razonable en mujeres en muy alto riesgo con enfermedad cardíaca y puede requerir una combinación de drogas reductoras de LDL (Clase IIa, N: B).
LIPIDOS- FARMACOTERÁPIA REDUCTORA LDL EN OTRAS MUJERES EN RIESGO
Utilice terapia reductora de LDLc si este > 130 mg/dl con cambios en el estilo de vida y hay múltiples factores de riesgo y riesgo absoluto a los 10 años de 10 – 20 % (Clase I, N: B). Utilice terapia reductora de LDL si este > de 160 mg/ dl con cambios en el estilo de vida y múltiples factores de riesgo aún si el riesgo absoluto de 10 años es <> 190 mg/dl sin importar la presencia o ausencia de otros factores de riesgo o ECV o cambios en el estilo de vida (Clase I, N: B ).
LIPIDOS- FARMACOTERÁPIA PARA HDL BAJO O NO HDL ELEVADO , MUJERES DE ALTO RIESGO
Utilice terapia con niacina o fibratos cuando HDLc es bajo o no – HDLc está elevado en mujeres de alto riesgo luego que objetivo de LDLc es alcanzado
(Clase IIa, N: B).
LIPIDOS – FARMACOTERÁPIA PARA HDLc BAJO O NO- HDLc ELEVADO EN , OTRAS MUJERES EN RIESGO
Considerar terapia con niacina o fibratos cuando HDLc es bajo o no – DHLc está elevado después que los objetivos de LDLc son alcanzados en mujeres con múltiples factores de riesgo y a riesgo absoluto de 10 años de 10 – 20 % (Clase IIb, N: B).
DIABETES MELLITUS
Cambios en el estilo de vida y farmacoterápia deben ser usados en mujeres con diabetes ( Clase I, N: B ) para alcanzar una HbA1C de < 7 % si se puede alcanzar sin hipoglicemia significativa (Clase I, N: C).
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS PREVENTIVAS ( 22 )
ASPIRINA, ALTO RIESGO
Terapia con aspirina (75 a 325 mg/d ) debe de usarse en mujeres con alto riesgo a menos que esté contraindicada (Clase I, N: A). Si una mujer con alto riesgo es intolerante a la aspirina, se debe de usar clopidogrel (Clase I, N: B)
ASPIRINA – OTRAS MUJERES EN RIESGO O MUJERES SANAS
En mujeres > de 65 años considere terapia con aspirina (81 mg diarios o 100 mg días alternos) si la PA está controlada y si el beneficio de ACV isquémico y prevención de IAM sobrepasa el riesgo de sangrado gastrointestinal o ACV hemorrágico (Clase IIa, N: B) y en mujeres < de 65 años donde la prevención de ACV isquémico supera los efectos adversos de la terapia (Clase IIb, N: B).
BETA –BLOQUEADORES
Beta bloqueantes deberían ser usados indefinidamente en todas las mujeres después de un IMA, síndrome coronario agudo o disfunción ventricular izquierda con o sin síntomas de fallo si no hay contraindicaciones (Clase I, N: A).
IECAS/ ARAs
IECAS deberían ser usados en mujeres después de IAM, con evidencia clínica de falla cardiaca o FEVI < 40 % o con DM a menos que estén contraindicados
(Clase I, N: A). Si no se toleran deberían de usarse ARAs (Clase I, N: B) .
BLOQUEADOR DE ALDOSTERONA
Use bloqueadores de aldosterona en mujeres después de un IMA quienes no tiene una significativa disfunción renal o hiperkalemia quienes están recibiendo ya IECAS y beta bloqueadores y tienen una FEVI < 40 % con falla cardiaca sintomática (Clase I, N: B).
INTERVENCIONES DE CLASE III ( NO UTIL/ EFECTIVO Y PODRÍA SER NOCIVO) PARA PREVENCIÓN DE ECV O IAM ( 22 )
TERAPIA MENOPAÚSICA
Terapia hormonal y moduladores selectivos de estrógenos (SERMs) no deben ser usados para prevención primaria o secundaria de ECV (Clase III, N: A).
SUPLEMENTOS DE ANTIOXIDANTES
Suplementos de vitaminas antioxidantes (ej, vitamina E, C, y beta caroteno) no deben ser usados para prevención primaria o secundaria de ECV (Clase III, N: A).
ACIDO FÓLICO*
Acido fólico con o sin suplementos de B6 y B12 no deberían ser usados en prevención primaria o secundaria de ECV (Clase III, N: A).
ASPIRINA PARA IAM EN MUJERES <65 AÑOS DE EDAD
El uso rutinario en mujeres sanas < 65 años de edad no esta recomendado para prevenir IM (Clase III, N: B).
Bibliografía:
1.- Mujeres en peligro. Dr Michael Tundera Congreso Europeo de Cardiología 2005. Septiembre del 2005
2.- Murray & Lopez, The Global Burden of Disease: Summary Report, 1996
3.- American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Texas: AHA
4.- Enfermedad coronaria en la mujer ¿Dónde están las diferencias? Epidemiología. Dr. César M. J. Serra, Dr. José P. Sala, Dr. Carlos Balestrini.
5.- Prevalencia de Enfermedades no Transmisibles ( Diabetes, Hipertensión ) y Factores de Riesgo Asociados, Municipio de Villa Nueva, 2002-2003, Guatemala. MSP y AS, INCAP, OPS/OMS.
6.- Kristin A. Miller, M.S., David S. Siscovick, M.D., M.P.H., Lianne Sheppard, Ph.D., Kristen Shepherd, M.S., Jeffrey H. Sullivan, M.D., M.H.S., Garnet L. Anderson, Ph.D., and Joel D. Kaufman, M.D., M.P.H. Long-Term Exposure to Air Pollution and Incidence of Cardiovascular Events in Women. Volume 356:447-458 February 1, 2007 Number 5
7.- Arés P.: “Ser mujer en Cuba. Riesgos y conquistas”, en Género: salud y cotidianidad, Editorial Científico Técnica, La Habana, 2000
8.- Circulation 2003 107; 834-1836
9.- Hypertension and other cardiovascular risk factors in women .Wenger NK . Am J Hypertens. Volumen 8; 12 PART 2Año 1995 Página94S-99S
10.- Asociación Estadounidense del Corazón
11.- Guías para la prevención CV en mujeres basadas en la evidencia (AHA/ACC) 2004 Circulation 2004;109:672-93.
12.- Mallamaci F, et al. Gender-dependent differences in plasma leptin in essential hypertension. Am J Hypertens 2000,13.914-920.
13.- Hedley AA, Ogden CXI, Jonson CL y col: Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescent and adults, 1999-2002. J Am Med Acad 2004; 291: 2847-2850
14.- Galass A, Reynolds K, He J. Metabolic syndrome and risk of cardiovascular disease: a metanalysis. Am J Med 2007;119:812-819
15.- Grassi G. Role of the sympathetic nervous system in human hypertension. J hypertension 1998;16:1979-1987.
16.- Virdis A, et al. Endotelial function in hypertension: role of gender. J Hypertension 2002;20 (suppl 2):S11-S16.
17.- Taddei S, et al. Menopause is associated with endothelial dysfunction in women. Hypertension 1996;28:576-82.
18.- Rev Esp Cardiol 2006; 59: 264 – 274
19.- Norris CM, et al. Sex differences in prodromal symtoms of patients with acute coronary syndrome: a pilot study. Prog Cardiovasc Nuers Winter;23(1):27-31.
20.- Mc Sweeney JC, et al. Development of the McSweeney Acute and Prodromal Myocardial Infarction Symptom Survey. J Cardiovasc Nurs. 2004 Jan-Feb;19(1):58-67.
21.- Heart 2005;91:237-238
22.- Mosca L, et al. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 Update. Circulation 2007,doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.181546 Published online before print February 19, 2007
lunes, 24 de noviembre de 2008
Se puede prevenir el desarrollo de la Diabetes Mellitus
Se puede prevenir el desarrollo de la DM2
La diabetes mellitus se ha convertido en una pandemia por el incremento tan importante en su prevalencia a nivel mundial, con un incremento del 62 %. El cual será más impactante en los países en vías de desarrollo ( 1 ). Se considera que para el año 2025 existirán 333 millones de pacientes con este problema( 1 ). En México se considera que más del 10% de la población adulta presenta la enfermedad y una cantidad casi similar de individuos desconoce que la tiene. En Guatemala, el estudio de Villa Nueva nos reveló que tenemos 8 % de diabéticos y un 11 % de pacientes con intolerancia a la glucosa ( 2 ), lo que indica que francamente estamos ante una epidemia de este tipo de enfermedad. Y, como sabemos, la diabetes mellitus disminuye la calidad de vida e incrementa la mortalidad con la consecuente disminución en la expectativa de vida que puede llegar a ser de hasta 8 años cuando la enfermedad se diagnostica a la edad de 40 años y que es independiente del género de los pacientes. Desafortunadamente en la actualidad la enfermedad se presenta a edades más tempranas lo que seguramente producirá una disminución mayor en la expectativa de vida de los pacientes ( 3 ).
Pero lo más grave es que cada 10 segundos una persona muere por diabetes en el mundo y eso da la certeza de que estamos ante una epidemia ( 4 ), siendo la enfermedad cardiovascular ( ECV ), que incluye el accidente vascular cerebral ( EVC ), la principal cusa de morbilidad y mortalidad en los diabéticos (5 ) ( 6 ). Lo que fue demostrado en el estudio OASIS, donde los enfermos con diabetes y enfermedad cardiovascular tenían una mayor mortalidad, comparados con los no diabéticos sin enfermedad cardiovascular, diabéticos con enfermedad cardiovascular y enfermos cardiovasculares sin diabetes ( 7 ).
Parece ser que el aumento de la diabetes mellitus en el mundo obedece al fenómeno epidemiológicos de haber pasado de una vida activa, en un periodo de 5 a 10 mil años, sobre una base genética, a una vida sedentaria, con exceso de comida y comida de mala calidad (8 ). Pero de lo que nos nos hemos percatado no nos hemos percatado es que , con estos cambios de hábitos de vida, gradualmente hemos llegado a estados de prediabetes o Síndrome Metabólico, lo que invariablemente nos llevará a una catástrofe cardiovascular.
En este continuum, la base sobre la que se está desarrollando este problema, lo constituye la obesidad y especialmente lo que llamamos obesidad abdominal u obesidad central, que la podemos objetivar mediante la medición de la cintura abdominal ( CA ) y el índice cintura cadera ( CC ),ya que El 85% del tejido graso está representado por el tejido adiposo subcutáneo y una cantidad menor, aproximadamente el 15%, está representada por la grasa intraabdominal, de donde, el IMC aporta mejor información sobre el volumen y la CA sobre la distribución de la grasa en el cuerpo.
La CA es mejor predictor del tejido adiposo intraabdominal que el IMC . La información obtenida de gran cantidad de estudios sustenta el concepto que la CC es un predictor importante para DM, coronariopatía y tasa de mortalidad independiente de los parámetros clínicos tradicionales como glucemia, presión arterial y lipoproteínas, como lo demostró el estudio en Japoneses-Americanos, efectuando TC abdominal, la grasa intra-abdominal predice la aparición de DM, aún después de ajustar para el Indice de Masa Corporal, el área de grasa total, y el área de grasa subcutánea ( 9 ). Además, en otro estudio efectuando Sonograma y TC en 101 mujeres obesas, la grasa intra-abdominal medida por US se correlacionó con la medida por TC y una relación de grasa visceral/grasa subcutánea de 2.5 ó más, se correlacionó con niveles más elevados de glicemia, insulina sérica y triglicéridos, y niveles más bajos de HDL ( 10 ), que son hallazgos encontrado en pacientes con SM, un estado de prediabetes. Y, recientemente en el estudio INTERHEART, la obesidad central fue uno de los factores de riesgo cardiovascular ( FRCV ) más importantes en el desarrollo de Infarto agudo del miocardio ( IMA ) tanto en hombres como en mujeres, con una razón de posibilidades (odds-ratio) de 2.22 (antes de ajustar) y de 1.62 (después de ajustar para los restantes factores) y un riesgo atribuíble a la población del 33.7 (sin ajustar) y del 20.1% (ajustado). En una segunda publicación del mismo estudio se demostró qué el cociente cintura/ cadera y el perímetro de cintura fueron los mejores marcadores de obesidad que mejor predicen el IAM.
Se llama una CA de alto riesgo, para los latinos tener más de 90 cm en los hombres y 80 cm en mujeres , a diferencia de los valores dados por las Guias del ATP III en Hombres de > 102 cm y en Mujeres de > 88 cm ( 12 ). Pero los valores reales en nuestra área geográfica aún están en estudio, para definir con exactitud cuál es el valor real de los latinos y esperamos el resultado del estudio INSPIREME, para confirmarlos. De cualquier modo cada aumento del perímetro de la cintura de 14 cm en los hombres y de 14,9 cm en las mujeres, aumenta el riesgo crdiovascular ( RCV ) de un 21 a un 40 por ciento.
La razón de porqué el aumento de la CA se ha considerado un FRCV es que la grasa intrabdominal es productora de substancias proinflamatorias ( las citoquinas), reduce el colesterol protector ( HDLc ), aumenta los triglicéridos ( GT ), aumenta la proteína C reactiva ( PCR ) un marcador de ECV, aumenta la glucosa y la resistencia a la insulina, lo que lleva la paciente a un franco estado de prediabetes ( 13 ) ( 14 )( 15 ), si a esos marcadores de riesgo le sumamos lo tradicionales, como son el tabaquismo, la hipertensión arterial y aumento del colesterol de baja densidad ( LDL c), tenemos ante nosotros una autentica bomba de tiempo.
Todo ello se objetivó muy bien en el Estudio prospectivo de París (Paris Prospective Study) que evaluó la relación entre la enfermedad cardiovascular y la diabetes en 7,164 hombres trabajadores de 43 a 54 años de edad. Después de un promedio de 11.2 años de seguimiento, la cardiopatía coronaria fue la causa de 126 muertes. Las tasas de mortalidad anuales por cardiopatía coronaria fueron 1.4 para los 6,055 hombres normoglucémicos, 2.7 para 690 hombres con intolerancia a la glucosa (ITG), 3.2 para 158 hombres con diabetes de reciente diagnóstico y 4.4 para 135 hombres con diabetes conocida (p<0.001 para los hombres normoglucémicos vs. todos los hombres diabéticos). El análisis del riesgo anual mediante regresión de Cox multivariada demostró que la insulina plasmática en ayuno está asociada de manera positiva al riesgo de mortalidad mientras que la tolerancia a la glucosa no lo está ( 16 ).
Tanto la mortalidad por todas las causas como la mortalidad de origen cardiovascular aumentan en presencia de diabetes. En un análisis de resultados del Estudio de salud de médicos de los Estados Unidos (United States Physicians’ Health Study), los hombres diabéticos pero sin cardiopatía coronaria previa (infarto del miocardio [IM] o angina) tenían un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (riesgo relativo = 2.3) y mortalidad por cardiopatía coronaria (riesgo relativo = 3.3) que los hombres sin diabetes o cardiopatía coronaria previa. El riesgo de enfermedad cardiovascular también es mayor antes del inicio de la diabetes, como se demostró en 253 pacientes no diabéticos cuyos niveles elevados de hemoglobina glucosilada aumentaron el riesgo de muerte por IM. Un estudio de casos-controles ha demostrado que el riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta al igual que con intolerancia a la glucosa (ITG) antes del diagnóstico de diabetes. Se compararon los niveles de insulina y de glucosa en sangre en ayuno en 300 personas con un primer IM y en 300 controles. La tasa de probabilidad de IM aumentó a 4.08 en comparación con los controles con ITG y a 3.22 con intolerancia a la glucosa en ayuno.
Todos estos resultados sugieren la posibilidad de que las intervenciones, cuyo objetivo es mejorar la tolerancia a la glucosa, pueden reducir el riesgo de cardiopatía coronaria aun en pacientes que no desarrollan diabetes.
Se ha demostrado que el control de los FRCV reduce en grado sustancial las complicaciones macro y microvasculares ( 17 ) ( 18 )
Por lo tanto, los estudios de intervención están orientados a alguna de las siguientes condiciones:
– glucosa alterada en ayunas (GAA) o tolerancia a la glucosa alterada (TGA)
– antecedente personal de diabetes gestacional
– y síndrome metabólico
El problema es que en un estudio solo el 25.6 % alcanzó las metas de la ADA de PA de 130/ 80, solo el 35.5 % alcanzó las metas de la ADA de LDLc < de 100 mg/dl, y, 26.7 % tuvo niveles de A1c menores de 7 % y el porcentaje que alcanzó la meta combinada de la ADA para la PA, LDLc y A1c fué tan solo de 3.2 %. Estas cifras no parecieron mejorar en grado significativo en un estudio de seguimiento ( 19 ), lo que nos indica que no hemos intervenido adecuadamente, para poder reducir la mortalidad cardiovascular.
ENTONCES DEBERIAMOS CONCENTRAR ESFUERZOS EN LA PREVENCION DE LA DIABETES MELLITUS Y LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR , lo cual podemos hacer mediante las siguientes intervenciones ( 20 ) ( 21 ):
- A nivel de atención Primaria
- Prevenir o retrasar la diabetes mellitus tipo 2 en personas con ITG
- A nivel de intervención Secundaria
- Reducir los factores de riesgo de ECV
- Reducir la aterosclerosis
- Reducir los eventos de ECV
En todos los pacientes con el SM, deben instituírselas siguientes medidas:
Cambios terapéuticos del estilo de vida
- Ejercicio regular ( 22 )( 23 ) ( 24 )
- Dieta ( 25 ) ( 26 ) (27 )
- Control del peso corporal ( 28 )
- Dejar de fumar cigarrillos ( 29 ) ( 30 ) ( 31 )( 32 ) ( 33 )
Control de la glicemia ( 34 ) ( 35 )( 36 )
- En ayunas: 80-120 mg/dL
- Al acostarse: 100-140 mg/dL
- HgA1c: < 7%
- Se requiere acción adicional si la glucosa:
- En ayunas: <>140mg/dL
- Al acostarse: <>160mg/dL
- HgA1c: > 8%
Control estricto de la hipertensión ( 37 )
Empezando tratamiento farmacológico cuando la TA es normal-alta: 130-139/85-89 mmHg ( 38 )
- Objetivo( 39 ):
- Sistólica < 130 mmHg
- Diastólica < 85mmHg
Frecuentemente se requieren tres drogas antihipertensivas para lograr este objetivo y un IECA o un BRA debe ser la droga de primera línea ( 40 ) ( 41 ) .
Manejo de la Dislipidemia,
Se requiriere tratamiento si ( 42)
- Triglicéridos = ó >150mg/dl.
- HDL-C:
- Hombres <40mg/dl
- Mujeres <50mg/dl
- LDL-C de partículas pequeñas y densas (fenotipo patrón B).
Existe amplia evidencia de la efectividad del tratamiento de dicha condición, tanto en prevención primaria, como en prevención secundaria (43) ( 44)( 45 )(46) (47)( 48 ).
Siendo el tratamiento de elección una estatina, sin embargo dependiendo del perfil lipídico se puede optar , con precuación, añadir un fibrato ( 42 ) ( 49 ) ( 50 ).
Bibiografia:
1.- King H: Diabetes Care 21:1414-31, 1998
2.- Prevalencia de Enfermedades no Transmisibles ( Diabetes, Hipertensión ) y Factores de Riesgo Asociados, Municipio de Villa Nueva, 2002-2003, Guatemala. MSP y AS, INCAP, OPS/OMS.
3.- Roper NA, et al. BMJ 2001; 322: 1389-93.
4.- Declaración del Doctor Antonio Márquez Guillén, presidente del Comité Organizador del XIII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD ) , 2008.
5.- Mcfarlane SI, Banerji M, Sowers JR: Insulin resistance and cardiovascular disease, J Endocrinol Metab 2001, 86: 713-718.
6.- Kothari V, Stevens RJ, Adler AL, et al.: Risk of stroke in type 2 diabetes estimated by the UK Prospective Diabetes Study Engine. Prospective Diabestes Study Group UKPDS 60. Stroke 2002, 33:1776-1781.
7.- Malmberg K et al. Circulation 2000;102:1014-1019.
8.- Campillo, JE, El Mono Obeso.
9.- Boyko EJ, et al. Diabetes Care 2000;23:465-471
10.- Ribeiro-Filho FF, et al. Hypertension 2001;38(Part 2):713-717
11.- Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004; 364: 937-52.Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, Lang CC, Rumboldt Z, Onen CL, Lisheng L, Tanomsup S, Wangai P Jr, Razak F, Sharma
12.- Panel de Expertos en Evaluación, Detección y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos - ATP III - del National Cholesterol Education Program ( NCEP ). JAMA. 2001; 285; 2486-2497
13.- Grundy SM. Metabolic Syndrome Scientific Statement by the American Heart Association and the National Heart, Lung, and Blood Institute. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;25:2243-2244.
14.- Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005;365(9468):1415–28.
15.- Di Marzo, Matias I. Endocannabinoid control of food intake and energy balance. Nature Neuroscience 2005;8:585–9.
16.- Eschwege E y cols. Horm Metab Res 1985;15(suppl):41–46.
17.- Kothari V, Stevens RJ, Adler AL, et al.: Risk of stroke in type 2 diabetes estimated by the UK Prospective Diabetes Study Engine. Prospective Diabestes Study Group UKPDS 60. Stroke 2002, 33:1776-1781.
18.- Hanson L, Zanchetti A, Caruuthers SG, et al. : Effects of intensive blood-pressuere lowering and low-dose aspirin in patients with hypertention: pricipales results of the Hypertension Optimal Treatment ( HOT ) randomised trial. HOT Group. Lancet 1998, 351:837-853.
19.- Mcfarlane SI, Jocober SJ, Winer L, et al.: Control of cardiovascular risk factors in patients with diabetes and hypertension at urban academic medical centers. Diabetes Care 2002, 25:718.723.
20.- N Engl J Med 2002;346:393–403; The Diabetes Prevention Program Research Group
21.- Diabetes Care 1999;22:623–634.
22.- Yamanouchi K, et al. Diabetes Care 1995;18:775-778
23.- Perseghin G, et al. N Engl J Med 1996;335:1357-1362
24.- Mayer-Davis E, et al. JAMA 1998;279:669-674
25.- Wing RR, Venditti E, Jkicic JM, et al.: Lyfe style intervention in overweight individuals with a family history of diabetes. Diabetes Care 1998, 21:350-359
26.- Win RR, et al. Lifestyle intervention in overweigth individuals with a family history or diabetes. Diabetes Care 1998, 21:350-359.
27.- Long SD, et al. With lossin severily obese subjets prevents the progressòn of impaired glucose tolerance to type II diabetes. A longitudinal study. Diabetes Care 1994, 17:372-375
28.- Wing RR, Venditti E, Jkicic JM, et al.: Lyfe style intervention in overweight individuals with a family history of diabetes. Diabetes Care 1998, 21:350-359
29.- Nakanishi N, et al. Ann Intern Med 2000;133:183-191.-
30.- Manson JE, et al. Am J Med 2000;109:538-542
31.- Rönnemaa T, et al. Diabetes Care 1996;19:1229-1232
32.- Newby DE, et al. Circulation 1999;99:1411-1415.-
33.- Newby DE, et al. Circulation 2001;103:1936-1941
34.- Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-1
35.- UKPDS Study Group. Lancet 1998;352:854-865
36.- American Diabetes Association. Position Statement. Diabetes Care 2000;23:S32-S42 37.- U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008;148:846-854
38.- The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997;157:2413-2446
39.- American Diabetes Association. Diabetes Care 1996;19:S107-S113
40.- The HOPE Investigators. Lancet 2000;355:253-259
41.- Gonzalez, Lavalle y Rios. Síndrome Metabólico y Enfermedad Cardiovascular. Intolerancia a la glucosa, diabetes tipo2, hipertensión arterial, obesidad,Dilipidemia y resistencia a la insulina. CRITERIOS CLINICOS APLICABLES A LA PRACTICA MEDICA. Intersistemas, S.A. de c. v. 20
42.- Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486-2497
43.- Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622.
44.- HPS Investigators. Presented at AHA, 2001.
45.- Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-2519.
46.- Pyorala K et al. Diabetes Care 1997;20:614-620.
47.- LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357.
48.- Haffner SM et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667.
49.- Arca M. Atorvastatin Efficacy in the Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Diabetes Mellitus and/or Metabolic Syndrome. Drugs. 2007;67 Suppl 1:43-54
50.- Haffner SM, et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667
La diabetes mellitus se ha convertido en una pandemia por el incremento tan importante en su prevalencia a nivel mundial, con un incremento del 62 %. El cual será más impactante en los países en vías de desarrollo ( 1 ). Se considera que para el año 2025 existirán 333 millones de pacientes con este problema( 1 ). En México se considera que más del 10% de la población adulta presenta la enfermedad y una cantidad casi similar de individuos desconoce que la tiene. En Guatemala, el estudio de Villa Nueva nos reveló que tenemos 8 % de diabéticos y un 11 % de pacientes con intolerancia a la glucosa ( 2 ), lo que indica que francamente estamos ante una epidemia de este tipo de enfermedad. Y, como sabemos, la diabetes mellitus disminuye la calidad de vida e incrementa la mortalidad con la consecuente disminución en la expectativa de vida que puede llegar a ser de hasta 8 años cuando la enfermedad se diagnostica a la edad de 40 años y que es independiente del género de los pacientes. Desafortunadamente en la actualidad la enfermedad se presenta a edades más tempranas lo que seguramente producirá una disminución mayor en la expectativa de vida de los pacientes ( 3 ).
Pero lo más grave es que cada 10 segundos una persona muere por diabetes en el mundo y eso da la certeza de que estamos ante una epidemia ( 4 ), siendo la enfermedad cardiovascular ( ECV ), que incluye el accidente vascular cerebral ( EVC ), la principal cusa de morbilidad y mortalidad en los diabéticos (5 ) ( 6 ). Lo que fue demostrado en el estudio OASIS, donde los enfermos con diabetes y enfermedad cardiovascular tenían una mayor mortalidad, comparados con los no diabéticos sin enfermedad cardiovascular, diabéticos con enfermedad cardiovascular y enfermos cardiovasculares sin diabetes ( 7 ).
Parece ser que el aumento de la diabetes mellitus en el mundo obedece al fenómeno epidemiológicos de haber pasado de una vida activa, en un periodo de 5 a 10 mil años, sobre una base genética, a una vida sedentaria, con exceso de comida y comida de mala calidad (8 ). Pero de lo que nos nos hemos percatado no nos hemos percatado es que , con estos cambios de hábitos de vida, gradualmente hemos llegado a estados de prediabetes o Síndrome Metabólico, lo que invariablemente nos llevará a una catástrofe cardiovascular.
En este continuum, la base sobre la que se está desarrollando este problema, lo constituye la obesidad y especialmente lo que llamamos obesidad abdominal u obesidad central, que la podemos objetivar mediante la medición de la cintura abdominal ( CA ) y el índice cintura cadera ( CC ),ya que El 85% del tejido graso está representado por el tejido adiposo subcutáneo y una cantidad menor, aproximadamente el 15%, está representada por la grasa intraabdominal, de donde, el IMC aporta mejor información sobre el volumen y la CA sobre la distribución de la grasa en el cuerpo.
La CA es mejor predictor del tejido adiposo intraabdominal que el IMC . La información obtenida de gran cantidad de estudios sustenta el concepto que la CC es un predictor importante para DM, coronariopatía y tasa de mortalidad independiente de los parámetros clínicos tradicionales como glucemia, presión arterial y lipoproteínas, como lo demostró el estudio en Japoneses-Americanos, efectuando TC abdominal, la grasa intra-abdominal predice la aparición de DM, aún después de ajustar para el Indice de Masa Corporal, el área de grasa total, y el área de grasa subcutánea ( 9 ). Además, en otro estudio efectuando Sonograma y TC en 101 mujeres obesas, la grasa intra-abdominal medida por US se correlacionó con la medida por TC y una relación de grasa visceral/grasa subcutánea de 2.5 ó más, se correlacionó con niveles más elevados de glicemia, insulina sérica y triglicéridos, y niveles más bajos de HDL ( 10 ), que son hallazgos encontrado en pacientes con SM, un estado de prediabetes. Y, recientemente en el estudio INTERHEART, la obesidad central fue uno de los factores de riesgo cardiovascular ( FRCV ) más importantes en el desarrollo de Infarto agudo del miocardio ( IMA ) tanto en hombres como en mujeres, con una razón de posibilidades (odds-ratio) de 2.22 (antes de ajustar) y de 1.62 (después de ajustar para los restantes factores) y un riesgo atribuíble a la población del 33.7 (sin ajustar) y del 20.1% (ajustado). En una segunda publicación del mismo estudio se demostró qué el cociente cintura/ cadera y el perímetro de cintura fueron los mejores marcadores de obesidad que mejor predicen el IAM.
Se llama una CA de alto riesgo, para los latinos tener más de 90 cm en los hombres y 80 cm en mujeres , a diferencia de los valores dados por las Guias del ATP III en Hombres de > 102 cm y en Mujeres de > 88 cm ( 12 ). Pero los valores reales en nuestra área geográfica aún están en estudio, para definir con exactitud cuál es el valor real de los latinos y esperamos el resultado del estudio INSPIREME, para confirmarlos. De cualquier modo cada aumento del perímetro de la cintura de 14 cm en los hombres y de 14,9 cm en las mujeres, aumenta el riesgo crdiovascular ( RCV ) de un 21 a un 40 por ciento.
La razón de porqué el aumento de la CA se ha considerado un FRCV es que la grasa intrabdominal es productora de substancias proinflamatorias ( las citoquinas), reduce el colesterol protector ( HDLc ), aumenta los triglicéridos ( GT ), aumenta la proteína C reactiva ( PCR ) un marcador de ECV, aumenta la glucosa y la resistencia a la insulina, lo que lleva la paciente a un franco estado de prediabetes ( 13 ) ( 14 )( 15 ), si a esos marcadores de riesgo le sumamos lo tradicionales, como son el tabaquismo, la hipertensión arterial y aumento del colesterol de baja densidad ( LDL c), tenemos ante nosotros una autentica bomba de tiempo.
Todo ello se objetivó muy bien en el Estudio prospectivo de París (Paris Prospective Study) que evaluó la relación entre la enfermedad cardiovascular y la diabetes en 7,164 hombres trabajadores de 43 a 54 años de edad. Después de un promedio de 11.2 años de seguimiento, la cardiopatía coronaria fue la causa de 126 muertes. Las tasas de mortalidad anuales por cardiopatía coronaria fueron 1.4 para los 6,055 hombres normoglucémicos, 2.7 para 690 hombres con intolerancia a la glucosa (ITG), 3.2 para 158 hombres con diabetes de reciente diagnóstico y 4.4 para 135 hombres con diabetes conocida (p<0.001 para los hombres normoglucémicos vs. todos los hombres diabéticos). El análisis del riesgo anual mediante regresión de Cox multivariada demostró que la insulina plasmática en ayuno está asociada de manera positiva al riesgo de mortalidad mientras que la tolerancia a la glucosa no lo está ( 16 ).
Tanto la mortalidad por todas las causas como la mortalidad de origen cardiovascular aumentan en presencia de diabetes. En un análisis de resultados del Estudio de salud de médicos de los Estados Unidos (United States Physicians’ Health Study), los hombres diabéticos pero sin cardiopatía coronaria previa (infarto del miocardio [IM] o angina) tenían un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (riesgo relativo = 2.3) y mortalidad por cardiopatía coronaria (riesgo relativo = 3.3) que los hombres sin diabetes o cardiopatía coronaria previa. El riesgo de enfermedad cardiovascular también es mayor antes del inicio de la diabetes, como se demostró en 253 pacientes no diabéticos cuyos niveles elevados de hemoglobina glucosilada aumentaron el riesgo de muerte por IM. Un estudio de casos-controles ha demostrado que el riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta al igual que con intolerancia a la glucosa (ITG) antes del diagnóstico de diabetes. Se compararon los niveles de insulina y de glucosa en sangre en ayuno en 300 personas con un primer IM y en 300 controles. La tasa de probabilidad de IM aumentó a 4.08 en comparación con los controles con ITG y a 3.22 con intolerancia a la glucosa en ayuno.
Todos estos resultados sugieren la posibilidad de que las intervenciones, cuyo objetivo es mejorar la tolerancia a la glucosa, pueden reducir el riesgo de cardiopatía coronaria aun en pacientes que no desarrollan diabetes.
Se ha demostrado que el control de los FRCV reduce en grado sustancial las complicaciones macro y microvasculares ( 17 ) ( 18 )
Por lo tanto, los estudios de intervención están orientados a alguna de las siguientes condiciones:
– glucosa alterada en ayunas (GAA) o tolerancia a la glucosa alterada (TGA)
– antecedente personal de diabetes gestacional
– y síndrome metabólico
El problema es que en un estudio solo el 25.6 % alcanzó las metas de la ADA de PA de 130/ 80, solo el 35.5 % alcanzó las metas de la ADA de LDLc < de 100 mg/dl, y, 26.7 % tuvo niveles de A1c menores de 7 % y el porcentaje que alcanzó la meta combinada de la ADA para la PA, LDLc y A1c fué tan solo de 3.2 %. Estas cifras no parecieron mejorar en grado significativo en un estudio de seguimiento ( 19 ), lo que nos indica que no hemos intervenido adecuadamente, para poder reducir la mortalidad cardiovascular.
ENTONCES DEBERIAMOS CONCENTRAR ESFUERZOS EN LA PREVENCION DE LA DIABETES MELLITUS Y LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR , lo cual podemos hacer mediante las siguientes intervenciones ( 20 ) ( 21 ):
- A nivel de atención Primaria
- Prevenir o retrasar la diabetes mellitus tipo 2 en personas con ITG
- A nivel de intervención Secundaria
- Reducir los factores de riesgo de ECV
- Reducir la aterosclerosis
- Reducir los eventos de ECV
En todos los pacientes con el SM, deben instituírselas siguientes medidas:
Cambios terapéuticos del estilo de vida
- Ejercicio regular ( 22 )( 23 ) ( 24 )
- Dieta ( 25 ) ( 26 ) (27 )
- Control del peso corporal ( 28 )
- Dejar de fumar cigarrillos ( 29 ) ( 30 ) ( 31 )( 32 ) ( 33 )
Control de la glicemia ( 34 ) ( 35 )( 36 )
- En ayunas: 80-120 mg/dL
- Al acostarse: 100-140 mg/dL
- HgA1c: < 7%
- Se requiere acción adicional si la glucosa:
- En ayunas: <>140mg/dL
- Al acostarse: <>160mg/dL
- HgA1c: > 8%
Control estricto de la hipertensión ( 37 )
Empezando tratamiento farmacológico cuando la TA es normal-alta: 130-139/85-89 mmHg ( 38 )
- Objetivo( 39 ):
- Sistólica < 130 mmHg
- Diastólica < 85mmHg
Frecuentemente se requieren tres drogas antihipertensivas para lograr este objetivo y un IECA o un BRA debe ser la droga de primera línea ( 40 ) ( 41 ) .
Manejo de la Dislipidemia,
Se requiriere tratamiento si ( 42)
- Triglicéridos = ó >150mg/dl.
- HDL-C:
- Hombres <40mg/dl
- Mujeres <50mg/dl
- LDL-C de partículas pequeñas y densas (fenotipo patrón B).
Existe amplia evidencia de la efectividad del tratamiento de dicha condición, tanto en prevención primaria, como en prevención secundaria (43) ( 44)( 45 )(46) (47)( 48 ).
Siendo el tratamiento de elección una estatina, sin embargo dependiendo del perfil lipídico se puede optar , con precuación, añadir un fibrato ( 42 ) ( 49 ) ( 50 ).
Bibiografia:
1.- King H: Diabetes Care 21:1414-31, 1998
2.- Prevalencia de Enfermedades no Transmisibles ( Diabetes, Hipertensión ) y Factores de Riesgo Asociados, Municipio de Villa Nueva, 2002-2003, Guatemala. MSP y AS, INCAP, OPS/OMS.
3.- Roper NA, et al. BMJ 2001; 322: 1389-93.
4.- Declaración del Doctor Antonio Márquez Guillén, presidente del Comité Organizador del XIII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD ) , 2008.
5.- Mcfarlane SI, Banerji M, Sowers JR: Insulin resistance and cardiovascular disease, J Endocrinol Metab 2001, 86: 713-718.
6.- Kothari V, Stevens RJ, Adler AL, et al.: Risk of stroke in type 2 diabetes estimated by the UK Prospective Diabetes Study Engine. Prospective Diabestes Study Group UKPDS 60. Stroke 2002, 33:1776-1781.
7.- Malmberg K et al. Circulation 2000;102:1014-1019.
8.- Campillo, JE, El Mono Obeso.
9.- Boyko EJ, et al. Diabetes Care 2000;23:465-471
10.- Ribeiro-Filho FF, et al. Hypertension 2001;38(Part 2):713-717
11.- Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004; 364: 937-52.Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, Lang CC, Rumboldt Z, Onen CL, Lisheng L, Tanomsup S, Wangai P Jr, Razak F, Sharma
12.- Panel de Expertos en Evaluación, Detección y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos - ATP III - del National Cholesterol Education Program ( NCEP ). JAMA. 2001; 285; 2486-2497
13.- Grundy SM. Metabolic Syndrome Scientific Statement by the American Heart Association and the National Heart, Lung, and Blood Institute. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;25:2243-2244.
14.- Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005;365(9468):1415–28.
15.- Di Marzo, Matias I. Endocannabinoid control of food intake and energy balance. Nature Neuroscience 2005;8:585–9.
16.- Eschwege E y cols. Horm Metab Res 1985;15(suppl):41–46.
17.- Kothari V, Stevens RJ, Adler AL, et al.: Risk of stroke in type 2 diabetes estimated by the UK Prospective Diabetes Study Engine. Prospective Diabestes Study Group UKPDS 60. Stroke 2002, 33:1776-1781.
18.- Hanson L, Zanchetti A, Caruuthers SG, et al. : Effects of intensive blood-pressuere lowering and low-dose aspirin in patients with hypertention: pricipales results of the Hypertension Optimal Treatment ( HOT ) randomised trial. HOT Group. Lancet 1998, 351:837-853.
19.- Mcfarlane SI, Jocober SJ, Winer L, et al.: Control of cardiovascular risk factors in patients with diabetes and hypertension at urban academic medical centers. Diabetes Care 2002, 25:718.723.
20.- N Engl J Med 2002;346:393–403; The Diabetes Prevention Program Research Group
21.- Diabetes Care 1999;22:623–634.
22.- Yamanouchi K, et al. Diabetes Care 1995;18:775-778
23.- Perseghin G, et al. N Engl J Med 1996;335:1357-1362
24.- Mayer-Davis E, et al. JAMA 1998;279:669-674
25.- Wing RR, Venditti E, Jkicic JM, et al.: Lyfe style intervention in overweight individuals with a family history of diabetes. Diabetes Care 1998, 21:350-359
26.- Win RR, et al. Lifestyle intervention in overweigth individuals with a family history or diabetes. Diabetes Care 1998, 21:350-359.
27.- Long SD, et al. With lossin severily obese subjets prevents the progressòn of impaired glucose tolerance to type II diabetes. A longitudinal study. Diabetes Care 1994, 17:372-375
28.- Wing RR, Venditti E, Jkicic JM, et al.: Lyfe style intervention in overweight individuals with a family history of diabetes. Diabetes Care 1998, 21:350-359
29.- Nakanishi N, et al. Ann Intern Med 2000;133:183-191.-
30.- Manson JE, et al. Am J Med 2000;109:538-542
31.- Rönnemaa T, et al. Diabetes Care 1996;19:1229-1232
32.- Newby DE, et al. Circulation 1999;99:1411-1415.-
33.- Newby DE, et al. Circulation 2001;103:1936-1941
34.- Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-1
35.- UKPDS Study Group. Lancet 1998;352:854-865
36.- American Diabetes Association. Position Statement. Diabetes Care 2000;23:S32-S42 37.- U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008;148:846-854
38.- The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997;157:2413-2446
39.- American Diabetes Association. Diabetes Care 1996;19:S107-S113
40.- The HOPE Investigators. Lancet 2000;355:253-259
41.- Gonzalez, Lavalle y Rios. Síndrome Metabólico y Enfermedad Cardiovascular. Intolerancia a la glucosa, diabetes tipo2, hipertensión arterial, obesidad,Dilipidemia y resistencia a la insulina. CRITERIOS CLINICOS APLICABLES A LA PRACTICA MEDICA. Intersistemas, S.A. de c. v. 20
42.- Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486-2497
43.- Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622.
44.- HPS Investigators. Presented at AHA, 2001.
45.- Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-2519.
46.- Pyorala K et al. Diabetes Care 1997;20:614-620.
47.- LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357.
48.- Haffner SM et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667.
49.- Arca M. Atorvastatin Efficacy in the Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Diabetes Mellitus and/or Metabolic Syndrome. Drugs. 2007;67 Suppl 1:43-54
50.- Haffner SM, et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667
miércoles, 12 de noviembre de 2008
Vacunación en adultos sanos y del Adulto Mayor
Vacunación en adultos sanos y del Adulto Mayor
Uno de los más importantes logros que ha tenido la humanidad es el hecho de lograr prevenir muchas enfermedades a través de la vacunación y por ello creo que es muy importante dedicar estas líneas a la vacunación del adulto sano y del Adulto mayor, ya que este es un segmento en nuestra población que ha sido descuidado, ya que las políticas de salud de nuestros países se han orientado al segmento materno infantil.
Se llama Adulto Mayor a toda persona que tiene 60 o más años. En nuestro país este segmento llegará en el 2025 a representar alrededor de un 7.4 % de la población, según estimaciones de nuestros demógrafos ( 1 ), ya que estamos en este momento viviendo una transición epidemiológica incipiente que se caracteriza por disminución de la mortalidad, disminución de la natalidad, migración internacional, especialmente por la migración hacia Estados Unidos de la población joven y retorno de los mayores en etapa de jubilación ( 2 ).
La vacunación es la aplicación de sustancias llamadas antígenos que tienen la capacidad de provocar respuestas del sistema inmunológico, produciendo anticuerpos encargados de defender al organismo contras las infecciones, muchas de ellas, incluso, mortales para el adulto mayor, “ La Neumonía es el final natural del hombre “ decía Sir William Osler ( 3 ).
El objetivo de la vacunación es la protección de cada uno de los individuos vacunados, pero en el largo plazo, lo que se pretende es erradicar la enfermedad y el mejor ejemplo de ello lo tenemos con la Viruela.
Y la vacuna, es un compuesto que administrado produce la respuesta inmune de la que hemos hablado, lo que previene la enfermedad contra la cual va dirigida, convirtiéndose en la mejor forma de protección contra las enfermedades infecciosas graves.
En general, las vacunas tienen pocas contraindicaciones absolutas, siendo la más importante la alergia severa a una dosis previa o a un componente de la vacuna y a veces, es más el riesgo de una enfermedad y los altos costos que esta produce. No tienen muchos efectos secundarios y los más comunes son dolor en el sitio de la inyección y fiebre.
Finalmente las vacunas que se recomiendan para los Adultos Mayores son:
- Hepatitis B, 3 dosis en adultos no vacunados en la infancia y adolescencia
- Tétanos – difteria, una dosis con refuerzo cada 10 años en adultos no vacunados, incluidos los Adultos Mayores y en mujeres en embarazo y edad fértil ( 4 )
- Triple viral ( sarampión, papera y rubeola ), dos dosis con un mes de intervalo, en adultos no vacunados
- Influenza, una dosis anual, especialmente en mayores de 60 años ( 4 )
- Hepatitis A, dos dosis
- Fiebre Amarilla, una dosis con refuerzo cada 10 años en residentes o viajeros a zonas endémicas y aplicación en epidemias
- Rabia, se aplica pre-exposición 3 dosis y post-exposición 5 dosis
- Varicela, una dosis en adultos no vacunados y mujeres en edad fértil
- Neumococo, una dosis en todos los adultos mayores de 60 años o en grupos de riesgo ( 4 )
- Fiebre tifoidea, una dosis y refuerzo cada 3 años
1.- Arias de Blois, Jorge. En el dìa del senescente. Poblaciòn y Desarrollo. Ano VIII, No. 11. Nov de l990.
2.- Miguel Villa y Luis Rivadeneira. EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: UNA EXPRESIÓN DE LA TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA. Publicaciòn de la CELADE. Este documento fue presentado durante el Encuentro Latinoamericano y Caribeño sobre las Personas de Edad, realizado del 8 al 10 de Septiembre de 1999 en Santiago de
3.- Osler W. The principles and practice of medicine. 4th ed. New York: D Appleton, 1901
4.- Manual de vacunaciones. Fisterra .com
Uno de los más importantes logros que ha tenido la humanidad es el hecho de lograr prevenir muchas enfermedades a través de la vacunación y por ello creo que es muy importante dedicar estas líneas a la vacunación del adulto sano y del Adulto mayor, ya que este es un segmento en nuestra población que ha sido descuidado, ya que las políticas de salud de nuestros países se han orientado al segmento materno infantil.
Se llama Adulto Mayor a toda persona que tiene 60 o más años. En nuestro país este segmento llegará en el 2025 a representar alrededor de un 7.4 % de la población, según estimaciones de nuestros demógrafos ( 1 ), ya que estamos en este momento viviendo una transición epidemiológica incipiente que se caracteriza por disminución de la mortalidad, disminución de la natalidad, migración internacional, especialmente por la migración hacia Estados Unidos de la población joven y retorno de los mayores en etapa de jubilación ( 2 ).
La vacunación es la aplicación de sustancias llamadas antígenos que tienen la capacidad de provocar respuestas del sistema inmunológico, produciendo anticuerpos encargados de defender al organismo contras las infecciones, muchas de ellas, incluso, mortales para el adulto mayor, “ La Neumonía es el final natural del hombre “ decía Sir William Osler ( 3 ).
El objetivo de la vacunación es la protección de cada uno de los individuos vacunados, pero en el largo plazo, lo que se pretende es erradicar la enfermedad y el mejor ejemplo de ello lo tenemos con la Viruela.
Y la vacuna, es un compuesto que administrado produce la respuesta inmune de la que hemos hablado, lo que previene la enfermedad contra la cual va dirigida, convirtiéndose en la mejor forma de protección contra las enfermedades infecciosas graves.
En general, las vacunas tienen pocas contraindicaciones absolutas, siendo la más importante la alergia severa a una dosis previa o a un componente de la vacuna y a veces, es más el riesgo de una enfermedad y los altos costos que esta produce. No tienen muchos efectos secundarios y los más comunes son dolor en el sitio de la inyección y fiebre.
Finalmente las vacunas que se recomiendan para los Adultos Mayores son:
- Hepatitis B, 3 dosis en adultos no vacunados en la infancia y adolescencia
- Tétanos – difteria, una dosis con refuerzo cada 10 años en adultos no vacunados, incluidos los Adultos Mayores y en mujeres en embarazo y edad fértil ( 4 )
- Triple viral ( sarampión, papera y rubeola ), dos dosis con un mes de intervalo, en adultos no vacunados
- Influenza, una dosis anual, especialmente en mayores de 60 años ( 4 )
- Hepatitis A, dos dosis
- Fiebre Amarilla, una dosis con refuerzo cada 10 años en residentes o viajeros a zonas endémicas y aplicación en epidemias
- Rabia, se aplica pre-exposición 3 dosis y post-exposición 5 dosis
- Varicela, una dosis en adultos no vacunados y mujeres en edad fértil
- Neumococo, una dosis en todos los adultos mayores de 60 años o en grupos de riesgo ( 4 )
- Fiebre tifoidea, una dosis y refuerzo cada 3 años
1.- Arias de Blois, Jorge. En el dìa del senescente. Poblaciòn y Desarrollo. Ano VIII, No. 11. Nov de l990.
2.- Miguel Villa y Luis Rivadeneira. EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: UNA EXPRESIÓN DE LA TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA. Publicaciòn de la CELADE. Este documento fue presentado durante el Encuentro Latinoamericano y Caribeño sobre las Personas de Edad, realizado del 8 al 10 de Septiembre de 1999 en Santiago de
3.- Osler W. The principles and practice of medicine. 4th ed. New York: D Appleton, 1901
4.- Manual de vacunaciones. Fisterra .com
Suscribirse a:
Entradas (Atom)