Riesgo de Pancreatitis con estatinas

Pancreatitis y estatinas


Contrario a los temores previos, los hipocolesterolemiantes llamados estatinas no aumentan el riesgo de pancreatitis, o inflamación del páncreas, comunicaron investigadores.

Estudios previos indicaron que las estatinas conllevan un riesgo de pancreatitis, David Preiss de Glasgow University, UK, y su equipo de investigadores analizaron las cifras en torno a más de 150.000 participantes en 21 estudios clínicos aleatorizados.

Descubrieron que el tratamiento con estatinas se vinculaba a una disminución del riesgo de pancreatitis para los pacientes con concentraciones normales o levemente elevadas de triglicéridos (lípidos en la sangre) más que a un incremento del mismo. En el estudio el riesgo se redujo casi 21%.

Bibliografía

Lipid-Modifying Therapies and Risk of Pancreatitis: A Meta-analysis. Preiss, D. et al. The Journal of the American Medical Association August 22 2012 doi:10.1001/jama.2012.8439

Riesgo de mortalidad y tratamiento en pacientes diabéticos

Riesgo de mortalidad cardiovascular en pacientes diabéticos

¿Qué tenemos hsta la fecha?

              

            Sabemos desde hace años que la enfermedad coronaria y otras enfermedades cardíacas son la causa más frecuente de muerte en los pacientes diabéticos (Geiss LS, et al. In: Diabetes in America, 2nd ed. 1995. Bethesda, MD: NIH; 1995. ) (Grundy SM, Howard B.  Prevention conference VI Diabetes and cardiovascular disease.  Circulation 2002; 105: 2231-2239), así, hemos encontrado en los estudios que se han realizado,  que la DM es un equivalente de riesgo cardiovascular tan importante como tener una enfermedad cardiovascular (Malmberg K et al. Circulation 2000;102:1014-1019).    La diabetes mellitus disminuye la calidad de vida e incrementa la mortalidad con la consecuente disminución en la expectativa de vida que puede llegar a ser de hasta 8 años cuando la enfermedad se diagnostica a la edad de 40 años y que es independiente del género de los pacientes.    Desafortunadamente en la actualidad la enfermedad se presenta a edades más tempranas lo que seguramente producirá una disminución mayor en la expectativa de vida de los pacientes (Roper NA, et al. BMJ 2001; 322: 1389-93), lo cual hace muy relevante cualquier estudio que estudie o relacione la DM con sus modalidades de tratamiento.

            Desde hace años, sobre todos los que tenemos tiempo de ser médicos, es conocido y clásico el estudio reportado por el grupo universitario del estudio de la diabetes (UGDP) que mostró que el uso de tolbutamida (una sulfonilurea) producía mayor número de eventos vasculares que el uso de insulina, concluyéndose que el uso de sulfonilureas podria ser deletéreo.   Años después esto fue desvirtuado por defectos en el diseño del estudio (University Diabetes Group Program: Diabetes 1970; 19 (Suppl) 789- 830), sin embargo en el transcurso del tiempo no hubo más reportes que evaluaran lo que se encontró en este estudio y por ello seguimos durante muchos años usando las sulfonilureas e incluso fueron el tratamiento de primera elección durante muchos años.

            Recientemente se viene reportanto que la hipoglicemia produce aumento de la mortalidad cardiovascular en los pacientes diabéticos y las sulfonilureas, son los medicamanetos que más la producen, por lo que cabría preguntarse, ¿cuanto de la contribución de la mortalidad cardiovascular que hemos observado, pertenece a un efecto adverso de las mismas?, de donde el artículo que comentamos el día de hoy, ofrece muchas luces a ante este problema.

            En cuanto, al mecanismo de acción de las sulfoniureas, en condiciones normales los canales de K-ATP de las células beta del páncreas permanecen abiertos, regulados por el potencial de membrana.    El flujo de potasio es regulado por el ATP intra celular, un aumento en la circulación de glucosa aumenta la producción de ATP bloqueando el canal de potasio y despolarizando la célula, generando entrada de calcio al espacio intracelular lo que desencadena la liberación de insulina.

            A nivel cardiaco es bien conocido que durante la isquemia miocárdica la apertura de los canales K-ATP produce repolarización que conlleva a la reducción de la entrada de calcio y menor trabajo cardiaco, esto es lo que se conoce como  preacondicionamiento isquémico, el cual no es más que un mecanismo de adaptación endógeno en el cual pequeños períodos de isquemia subletal protegen significativamente al miocardio de ataques isquémicos subsecuentes letales.

            Las sulfonilureas no selectivas tienen acción opuesta al preacondicionamiento isquémico, favoreciendo la despolarización del miocardio isquémico con el consiguiente aumento del riesgo de arritmias, sin embargo, aun, hoy en día existe controversia sobre el aumento de mortalidad cardiovascular en pacientes tratados con sulfonilureas, encontrándose resultados contradictorios en algunos de los estudios realizados al respecto.

            Tres subtipos de SURs han sido reconocidos hasta la fecha, el tipo pancreático SUR1 cuya inhibición facilita la secreción de insulina.    El tipo cardiaco SUR2A quien provee protección miocárdica durante la isquemia, y el SUR2B del músculo liso vascular quien juega un rol en la tonicidad vascular.   También, se han llamado receptores de alta y de baja afinidad, encontrándose los primeros en las membranas de las células beta del páncreas y los segundos en tejido cardiaco, nervioso y muscular.

           

            Por otro lado, el estudio de UKPDS  ( Effect of intensive blood glucose control with metfomin on complication in overwigth patients with type 2 diabetes           (UKPDS 34 ). Lancet 1998;352:854-65), demostró que la metformina redujo significativamente el riesgo de episodios cardiovasculares fatales y no fatales en pacientes con DM2:

–     reducción del 36 % en la mortalidad por todas las causas

–     reducción del 42 % en la mortalidad asociada a la diabetes

–     Y una reducción del 32 % en las complicaciones relacionadas con la diabetes

            Lo cual vino a cambiar radicamente las guías de tratamiento de la DM2 y por ello, se utilizan este medicamento junto con los cambios al estilo de vida.

            Por último, el tiempo, el aumento en el número de pacientes tratados y los buenos resultados de los estudios clínicos, sobre todo por que con los últimos medicamentos  se ha encontrado que se  mejora el perfil disfuncional endotelial

estabilizando  la placa y disminuyendo  la  inflamación asociada, ha hecho que tengamos nuevas opciones de tratamientos, como ocurre con la útima recomendación de la AACE  (Asociación Americana de Endocrinólogos clínicos  y de la ACE (Colegio Americano de Endocrinología) (Available at www.aace.com/pub© AACE December 2009 Update).

Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes prescribed oral antidiabetes drugs: retrospective cohort study using UK general practice research database

BMJ 2009; 339:b4731

Abstract

Objective

To investigate the risk of incident myocardial infarction, congestive heart failure, and all cause mortality associated with prescription of oral antidiabetes drugs.

Design Retrospective cohort study.

Setting

UK general practice research database, 1990-2005.

Participants

91 521 people with diabetes.

Main outcome measures

 Incident myocardial infarction, congestive heart failure, and all cause mortality. Person time intervals for drug treatment were categorised by drug class, excluding non-drug intervals and intervals for insulin.

Results

3588 incident cases of myocardial infarction, 6900 of congestive heart failure, and 18 548 deaths occurred. Compared with metformin, monotherapy with first or second generation sulphonylureas was associated with a significant 24% to 61% excess risk for all cause mortality (P<0.001) and second generation sulphonylureas with an 18% to 30% excess risk for congestive heart failure (P=0.01 and P<0.001). The thiazolidinediones were not associated with risk of myocardial infarction; pioglitazone was associated with a significant 31% to 39% lower risk of all cause mortality (P=0.02 to P<0.001) compared with metformin. Among the thiazolidinediones, rosiglitazone was associated with a 34% to 41% higher risk of all cause mortality (P=0.14 to P=0.01) compared with pioglitazone. A large number of potential confounders were accounted for in the study; however, the possibility of residual confounding or confounding by indication (differences in prognostic factors between drug groups) cannot be excluded.

Conclusions

Our findings suggest a relatively unfavourable risk profile of sulphonylureas compared with metformin for all outcomes examined. Pioglitazone was associated with reduced all cause mortality compared with metformin. Pioglitazone also had a favourable risk profile compared with rosiglitazone; although this requires replication in other studies, it may have implications for prescribing within this class of drugs.

Prevención Primaria de problemas cardiovasculares en mujeres

En la última revision sobre la PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER POSTMENOPAÚSICA, Mosca y colaboradores hacen una exclente esposición sobre la misma y en las Intervenciones sobre el estilo de vida,  basadas en medicina basada en la evidencia, sólo se mencionan tabaquismo, actividad física, rehabilitación, dieta, mantenimiento/reducción de peso, uso de Omega-3 y consideraciones sobre la depresión ( 1 ), por lo que el articulo siguiente debe de ser una llamada de atención a lo que podríamos tener en el futuro.Además les recomiendo dar una revisión del tema en este mismo blog en Enero del 2009.

1-     Mosca L, et al. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 Update. Circulation 2007, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.181546 Published online before print February 19, 2007

Statins for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Women With Elevated High-Sensitivity C-ReactiveProtein or Dyslipidemia Results From the Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) and Meta-Analysisof Women From Primary Prevention Trials

Samia Mora, MD, MHS; Robert J. Glynn, ScD; Judith Hsia, MD; Jean G. MacFadyen, BA;Jacques Genest, MD; Paul M Ridker, MD, MPH

Background—Statin therapy in women without cardiovascular disease (CVD) is controversial, given the insufficient evidence of benefit. We analyzed sex-specific outcomes in the Justification for the Use of Statins in Prevention: AnIntervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) and synthesized the results with prior trials.

Methods and Results—JUPITER participants included 6801 women >60 years of age and 11 001 men >50 years of agewith high-sensitivity C-reactive protein >2 mg/L and low-density lipoprotein cholesterol <130 mg/dL randomized torosuvastatin versus placebo. Meta-analysis studies were randomized placebo-controlled statin trials with predominantly or exclusively primary prevention in women and sex-specific outcomes (20 147 women; >276 CVD events; mean age,63 to 69 years). Absolute CVD rates (per 100 person-years) in JUPITER women for rosuvastatin and placebo (0.57 and1.04, respectively) were lower than for men (0.88 and 1.54, respectively), with similar relative risk reduction in women (hazard ratio, 0.54; 95% confidence interval, 0.37 to 0.80; P<0.002) and men (hazard ratio, 0.58; 95% confidence interval, 0.45 to 0.73; P<0.001). In women, there was significant reduction in revascularization/unstable angina and nonsignificant reductions in other components of the primary end point. Meta-analysis of 13 154 women (240 CVDevents; 216 total deaths) from exclusively primary prevention trials found a significant reduction in primary CVD events with statins by a third (relative risk, 0.63; 95% confidence interval, 0.49 to 0.82; P0.001; P for heterogeneity 0.56)with a smaller nonsignificant effect on total mortality (relative risk, 0.78; 95% confidence interval, 0.53 to 1.15; P 0.21;P for heterogeneity 0.20). Similar results were obtained for trials that were predominantly but not exclusively primary prevention.

Conclusion—JUPITER demonstrated that in primary prevention rosuvastatin reduced CVD events in women with a relative risk reduction similar to that in men, a finding supported by meta-analysis of primary prevention statin trials. Clinical Trial Registration—URL: http://www.clinicaltrials.gov. Unique identifier: NCT00239681.

-          Circulation. 2010;121:1069-1077

Suplementos de calcio y elevación del riesgo cardiovascular

Elevación del riesgo de un evento cardiovascular con los suplementos de calcio


Estos son dos estudios muy interesantes, ya que en general estudios bien documentados han demostrado que uno de cada tres personas en los estados unidos consume productos dietéticos incluído el calcio, lo que también podría estar sucediendo en nuestros países.

Es este primer estudio, un experto, condujo junto a un equipo, en Gran Bretaña y Estados Unidos, un metaanálisis formado por 11 estudios que siguieron durante 4 años a casi 12.000 ancianos y de ellos la mitad tomaron suplementos de calcio y la otra mitad un placebo sin contenido terapéutico.

Los resultados de la investigación concluyeron que si 1.000 personas consumen calcio durante cinco años, se ha estimado que se registrarán 14 ataques cardíacos, 10 ACV y 13 muertes más que entre un grupo de personas sin tratamiento ( 1 ).

En otro estudio, expertos de la University of Auckland (Nueva Zelanda), siguieron, durante cinco años, a 1.471 mujeres sanas que alcanzaron la menopausia. Las mismas fueron dividas en dos grupos, a uno se le administró un suplemento diario de calcio y al otro placebo.

La investigación confirmó que en las mujeres que tomaron suplentos tuvieron más infartos del miocardio que en las que tomaron placebo.

Los casos de ictus y muertes súbitas también fueron también más elevados en el grupo que recibió el suplemento.

No se sabe cual es el mecanismo por el cual los suplementos de calcio podrían producir el efecto descrito, pero en estudios anteriores se asociaron los altos niveles del calcio en la sangre con una mayor cantidad de ataques cardíacos y daño en los vasos sanguíneos, por lo que debemos de tener mucha precaución en recetar dichos medicamentos a nuestros pacientes y darles mejor consejos dietéticos acerca de una buena alimentación ( con adecuado contenido en calcio ), matener un peso adecuado, ejercicio y dejar de fumar..

Bibliografía:

1.- BMJ 2010;341:c3691 ( Published 29 July 2010 )

2.- BMJ, doi: 10.1136/bmj.39440.525752.BE, (Published 15 January 2008)

Más sobre las estatinas

Más sobre las estatinas

En este estudio publicado en la revista Tórax se enfatiza que el EPOC de moderado a grave se asocia con mayor tasa de mortalidad por cáncer de pulmón y el EPOC moderado se asocia con mayor tasa de mortalidad por cáncer de extrapulmonar y en el mismo se ha encontrado que el uso de estatinas en los pacientes con EPOC se asocia con un riesgo reducido de cáncer extrapulmonar

Published Online First: 30 August 2009. doi:10.1136/thx.2009.116731

Thorax 2009;64:963-967

Copyright © 2009 BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society.

CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

COPD and cancer mortality: the influence of statins

Y R B M van Gestel1, S E Hoeks1, D D Sin2, V Hüzeir3, H Stam4, F W Mertens4, R T van Domburg3, J J Bax5, D Poldermans1

1 Department of Anaesthesiology, Erasmus Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands

2 Department of Medicine, University of British Columbia and The James Hogg iCAPTURE Centre, St Paul’s Hospital, Vancouver, Canada

3 Department of Cardiology, Erasmus Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands

4 Department of Pulmonology, Erasmus Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands

5 Department of Cardiology, Leiden University Medical Centre, Leiden, The Netherlands

Correspondence to Professor D Poldermans, Erasmus Medical Centre Rotterdam, ‘s-Gravendijkwal 230, 3015 CE Rotterdam, The Netherlands; d.poldermans@erasmusmc.nl

ABSTRACT

Background: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is associated with an increased risk of lung cancer, independently of smoking. However, the relationship between COPD and total cancer mortality is less certain. A study was undertaken to investigate the association between COPD and total cancer mortality and to determine whether the use of statins, which have been associated with cancer risk in other settings, modified this relationship.

Methods: The study included 3371 patients with peripheral arterial disease who underwent vascular surgery between 1990 and 2006; 1310 (39%) had COPD and the rest did not. The primary end point was cancer mortality (lung and extrapulmonary) over a median follow-up of 5 years.

Results: COPD was associated with an increased risk of both lung cancer mortality (hazard ratio (HR) 2.06; 95% CI 1.32 to 3.20) and extrapulmonary cancer mortality (HR 1.43; 95% CI 1.06 to 1.94). The excess risk was mostly driven by patients with moderate and severe COPD. There was a trend towards a lower risk of cancer mortality among patients with COPD who used statins compared with patients with COPD who did not use statins (HR 0.57; 95% CI 0.32 to 1.01). Interestingly, the risk of extrapulmonary cancer mortality was lower among statin users with COPD (HR 0.49; 95% CI 0.24 to 0.99).

Conclusions: COPD was associated with increased lung and extrapulmonary cancer mortality in this large cohort of patients with peripheral arterial disease undergoing vascular surgery. The risk of lung cancer mortality increased with progression of COPD. Statins were associated with a reduced risk of extrapulmonary cancer mortality in patients with COPD.

Enfermedad peridontal y cardiopatía isquémica

Enfermedad periodontal y cardiopatía isquémica
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la causa más frecuente de muerte a nivel mundial (1 ). No estando nuestro país fuera del contexto de la misma, ocupando la enfermedad cardíaca la segunda causa de consulta por enfermedad cardiaca en Guatemala, precedida por la HTA ( 2 ), la Cuarta causa de consulta en departamento de urgencias del HGSJ de Dios ( 3 ), respondiendo las enfermedades cardiovasculares en la actualidad, al modelo de transición epidemiológica en países subdesarrolados.
Su substrato corresponde a la aterosclerosis de las grandes arterias y del árbol coronario.
Vemos con frecuencia, en los pacientes que debutan con algún evento cardiovascular que no es posible identificar alguno de los factores de riesgo tradicionales, tales como tabaquismo, dislipidemia, hipertensión arterial, etc., ni tampoco de los factores de riesgo relacionados a la obesidad central o a los factores de riesgo emergentes, tales como la hiperhomocisteinema, la PCRus, etac, por lo que en la búsqueda de nuevos factores de riesgo ha adquirido importancia el rol de la infección, campo dentro del cual empieza a ocupar un lugar la infección periodontal (4-5).
La periodontitis avanzada compromete entre el 8 y 10% de la población adulta, y es aún más frecuente en grupos etarios mayores (6). Por averiguaciones que he hecho en mi país se que existe un estudio de tesis de enfermedad periodontal en niños, pero no pude determinar si existe el mismo en adultos.
La enfemedad periodontal se define por la pérdida de elementos dentales con compromiso infeccioso e inf lamatorio variable del tejido periodontal, el cual determinaría la activación y liberación al torrente sanguíneo de numerosos elementos inf lamatorios, incluyendo metaloproteinasas.
Varios estudios epidemiológicos han demostrado asociación entre periodontitis avanzada con una mayor incidencia de eventos coronarios. De Stefano et al (7) investigaron la relación entre el estado periodontal de personas asintomáticas con las tasas de morbimortalidad cardiovascular, en un seguimiento de 14 años . En el estudio se encontró que los sujetos con periodontitis avanzada al inicio del estudio, tenían un riesgo 25% mayor de presentar accidentes cardiovasculares que las personas sin enfermedad periodontal. En dicho estudio, la asociación fue aún mayor en los hombres menores de 50 años, en quienes la infección periodontal implicó 70% de mayor riesgo para un evento cardiovascular durante el período de seguimiento.
En otro estudio, para determinar la asociación entre enfermedad periodontal y aterosclerosis por Desvarieux y cols (8) investigaron la posible relación entre infección periodontal y aterosclerosis subclínica. Sus análisis fueron ajustados por los factores de riesgo clásicos. Después de dicho ajuste, demostraron una asociación entre el grosor de la íntima carotídea y la masa bacteriana periodontal. Esta relación persistió independiente del nivel de la proteína C reactiva.
En el estudio de Bruneck (9) se analizó prospectivamente la posible relación entre diversas infecciones (respiratorias, urinarias, periodontales y otras) con el riesgo de aterosclerosis subclínica. Durante el seguimiento de 5 años se observaron que las infecciones crónicas amplificaban la presencia de aterosclerosis carotídea. Esto fue especialmente notable en sujetos sin enfermedad carotídea al comienzo del estudio y es en este subgrupo, que la presencia de cualquiera de estas infecciones crónicas implicó un significativo mayor riesgo de tener aterosclerosis versus aquellos sujetos que no presentaron infecciones durante ese lapso, aún después corregir por otros factores de riesgo ([odds ratio ajustado de ajustado de 4.08 [2.42 a 6.85]; P,0.0001). En este estudio se comprobó además la existencia de mayor aterosclerosisis en aquellos sujetos con mayor evidencia de inflamación sistémica, demostrado midiendo moléculas de adhesión, endotoxina bacteriana circulante, heat-shock protein 60 y anticuerpos anti micobacterias, lo que hizo sugerir a los autores la posibilidad de un nexo fisiopatológico entre infección, inducción de inf lamación sistémica, autoinmunidad y aterosclerosis.
Por otro lado existen abundantes publicaciones que avalan la asociación epidemiológica entre diversos gérmenes específicos y aterosclerosis, especialmente Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori y bacterias periodontales (10-11).
Un studio prospectivo de 9760 casos publicado en BMJ demostró un 25 % de increment de Riesgo cardiovascular asodiado a enfermedad periodontal ( 12 ).
Recientemente se publicó un metanalisis que encontró que la pobre salud oral es común en los Estados Unidos, presentando problemas hasta el 8 % , que la enfermedad está asociada a marcadores séricos inflamatorios y es riesgo de Síndrome metabólico y que estudios previos de prevenciòn secundaria de enfermedad cardiovascular con antiabiòticos ha dado resultados no adecuados ( 13 ).
El concepto que predomina en estos días respecto de la relación entre infección y aterosclerosis, que explicaría la relación entre la enfermedad cardiovascular y la periodontitis, se refiere al posible daño por autoinmunidad. La aterosclerosis es considerada una enfermedad inflamatoria crónica. Los mecanismos de la inflamación crónica son similares a los empleados por el organismo para eliminar bacterias. El sistema inmune es capaz de reconocer bacterias patógenas debido a que posee más de 100 receptores reconocedores de patterns bacterianos (PPRs, en su sigla en inglés). Estos receptores inducen fagocitosis de los antígenos bacterianos, además de activar al resto del sistema inmune, a través de linfocitos B y T.
Los PPRs reconocerían “neoantígenos”, a través del proceso de similitud molecular (mimetismo). Se han descrito 4 neoantígenos relacionados con el proceso aterosclerótico: heat shock proteins, ß2-glicoproteina-I, LDL oxidado y fosfolípidos relacionados.
El LDL oxidado y los fosfolípidos estimulan la liberación de anticuerpos de inmunoglobulina M. Otros PPRs, tales como la PCR, son reconocidos hoy en día como marcadores y mediadores de la inf lamación crónica en aterosclerosis (14). Igualmente importantes son los PPRs especializados CD36, conocidos como scavenger receptors, los cuales están presentes en monocitos, macrófagos y neutrófilos, y que median la incorporación de LDL oxidado, formando las células espumosas en las placas ateroscleróticas (15). Un tercer grupo de PPRs son los Toll-like receptors (TLRs). Estos receptores de señales transmembrana se expresan en células presentadoras de antígenos, en células endoteliales, y en linfocitos T killer. (16-17). Los TLRs reconocen LDL oxidado y el ácido pipotecoico de la pared celular de los microorganismos gram positivos y remanentes de RNA and DNA de bacterias y virus (17). Los TLR estimulan la expresión de interleukina-1ß y de interleukina-8, lo que aumenta la expresión de moléculas de adhesión, como MCP (monocyte chemoattractant protein-1) y de interferón desde linfocitos T killer, lo que finalmente activa a macrófagos. Así, patrones moleculares microbianos o neoantígenos endógenos pueden activar el proceso inmune tal como se observa en aterosclerosis.
Más recientemente, Ott y cols (18) en su trabajo contribuyeron importantemente a la teoría bacteriana de la aterosclerosis. Ellos usaron muestras de aterectomía coronaria e identificaron las “huellas dactilares” de más de 50 especies bacterianas, incluyendo a gérmenes comunes, tales como Staphylococcus y Streptococcus, y a bacilos gram negativos como Proteus y Klebsiella. Destaca que, estos autores encontraron C pneumoniae en el 51% de las muestras, mientras que no encontraron ni Mycoplasma o Helicobacter. Además los autores no encontraron DNA bacteriano en arterias coronarias de pacientes sin enfermedad coronaria avanzada ( controles), lo que hizo plantear que las bacterias no jugarían un rol en la aterosclerosis temprana, y que la infección bacteriana in situ podría promover aterogénesis en presencia de otros factores de riesgo, tal como LDL oxidado. La gran cantidad de “huellas dactilares” bacterianas presentes en la placa aterosclerótica coronaria sugiere que los macrófagos transportan el DNA bacteriano fagocitado en lugares remotos, como el área gigival, la piel, o el tracto respiratorio. Así, la presencia de DNA bacteriano en la placa aterosclerótica no implica patogenicidad mediante infección directa, sino que podría estar ligado a autoinmunidad, lo que refuerza lodicho anteriormente.
Además se ha demostrado que la periodontitis produce bacteremias cíclicas y crónicas de bajo grado (19), que se traducen, además, en mayores niveles de marcadores biológicos de inflamación, tal como es el caso de TNFα, interleukinas 1 y 6 y PCR ultrasensible, comparados con pacientes sin enfermedad periodontal (20-21).
Por otra parte, está demostrado que las bacterias de la cavidad orofaríngea son capaces de alterar la homeostasis endotelial, inclinando la balanza hacia un estado protrombótico y proaterogénico, y menor producción de óxido nítrico endotelial (22).
Otro mecanismo potencialmente involucrado en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular, asociado a la enfermedad periodontal, es la mayor activación de metaloproteinasas, ref lejadas en una concentración sérica superior de los productos de degradación del colágeno comparados con pacientes sin enfermedad periodontal (23).
En otro estudio se ha demostrado que en pacientes con Síndrome Coronario Agudo, existen niveles superiores del telopéptido del extremo carboxiterminal del colágeno tipo I (ICTP, un marcador de degradación de colágeno), sugiriendo que en estos pacientes hay mayor degradación de colágeno, lo cual podría tener impacto en la desestabilización de las placas coronarias. Así, un mecanismo común entre la infección periodontal y la patogenia de la placa vulnerable podría ser la liberación de metaloproteinasas, con la consiguiente destrucción de la cubierta de colágeno, evento muy característico de la placa coronaria aguda (24)
Como se ha señalado anteriormente la enfermedad coronaria se relaciona a autoinmunidad que deriva de la infección gingival y en humanos, la enfermedad periodontal se ha asociado a la presencia de varias especies de microorganismos en la placa bacteriana. Esta placa puede estar compuesta por más de 300 especies bacterianas, principalmente anaerobias y Gram negativas, entre las que destaca Porphyromona Gingivalis (PG) (25-26). Este germen es el periodontopatógeno más prevalente en Europa y en Chile (27). El aumento de bacterias periodontales puede resultar en la penetración de bacterias y sus productos a los tejidos gingivales, provocando una respuesta inf lamatoria con liberación de mediadores inf lamatorios.
Múltiples estudios han encontrado relación con la infección periodontal con esta bacteria y la prescencia de lesiones ateroscleróticas en animales de experimentación, además se ha estudiado la relación entre la peridontitis y los Síndromes coronarios agudos, encontrándose que la periodontitis avanzada se relaciona más a dicho problema y estos pacientes tienen mayor número de placas agudas y mayor extensión de la ateromatosis coronaria.
En su estudio Mattila et al, estudiaron a 100 pacientes referidos para coronariografía y compararon los hallazgos angiográficos con una radiografía dental, encontrando una significativa asociación entre mayor grado de compromiso periodontal con la severidad de la enfermedad coronaria, algunos de los cuales tenía el diagnóstico de SCA ( 28). Como no se encuentra una asociación directa entre las dos enfermedades se ha descrito la asociación de dicha enfermedad con otros factores de riesgo miocárdico tradicionales, como edad avanzada, sexo masculino, con hábito tabáquico y diabetes mellitus, y es posible que la coexistencia de la enfermedad peridontal con otros factores de riesgo explique, en parte, los diferentes resultados observados por diversos autores (29 ).
Para evitar dichos factores, tenemos que hacernos un chequeo médico frecuente, para que el clínico que nos evalúe determine los factores de riesgo vascular que tenemos, si necesitamos exámenes de laboratorio complementarios para determinar nuestro riesgo cardiovascular y luego decida de acuerdo a los resultados, las medidas terapeúticas a tomar.
Pero por sobre todo, debemos de mantener una buena salud bucal para evitar la enfermedad periodontal.
Todo ello porque evitando la enfermedad periodontal podemos controlar mejor este problema, ya que la solución no será tan sencilla una vez desarrollado este problema, ya que los antibióticos han tenido los múltiples intentos fallidos en la solución del problema según estudios que se han realizado en la última década (29, 30).
Por último hemos encontrado un estudio de la Universidad de Nueva York en Estados Unidos que se publica en la revista Journal of Dental Research que relaciona la enfermedad periodontal con un mayor riesgo de desarrollar diabetes gestacional incluso si no fuman o beben. El descubrimiento subraya la importancia de que las mujeres embarazadas, incluso aquellas sin otros factores de riesgo, mantengan una buena salud oral.El estudio, dirigido por Ananda P. Dasanayake, eliminó el tabaquismo y el consumo de alcohol entre un grupo de 190 mujeres embarazadas en Sri Lanka, donde una combinación de tabús culturales y la pobreza impide a las mujeres fumar y beber. Los descubrimientos apoyan un estudio anterior de Dasanayake que halló evidencias de que las mujeres embarazadas con enfermedad periodontal eran más propensas a desarrollar diabetes gestacional que aquellas con encías sanas.Ese estudio, que siguió a 256 mujeres del Centro Hospitalario Bellevue de Nueva York en sus seis primeros meses de embarazo, mostró que 22 de las mujeres desarrollaron diabetes gestacional. Aquellas mujeres tenían niveles significativamente elevados de bacterias periodontales e inflamación en comparación con las otras mujeres del estudio. Más de una tercera parte de las mujeres del nuevo estudio, desarrollado a lo largo de un año, dijeron tener encías sangrantes cuando se cepillaban los dientes. Las mujeres pasaron por un examen dental y una prueba de glucosa.Según señala Dasanayake, las mujeres que tenían las mayores cantidades de sangrado en sus encías también tenían los niveles más elevados de glucosa en sangre. El investigador explica que esperaba que los datos finales mostraran que entre el 20 y el 30 por ciento de las mujeres habían desarrollado diabetes gestacional.La diabetes gestacional suele desaparecer al finalizar el embarazo pero las mujeres que han tenido diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar más tarde diabetes tipo 2. El tratamiento de la enfermedad de las encías durante el embarazo es seguro y eficaz para mejorar la salud oral de las mujeres y minimizar los posibles riesgos", concluye Dasanayake.
Por lo que podríamos concluir, que la enfermedad periodontal consituye un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, asociada a otros FRCV tradicionales y que deberíamos concentrar nuestrs esfuerzon en prevenirla।
Bibliografía:
1.- Base de datos del año 2004, publicadas el 27 de Octubre del 2008 - OMS / OPS
2.- Monografía de la Cardiología Guatemalteca 1990. Asociación Guatemalteca de Cardiología. Proponente y editor Dr. Federico Alfaro Arellano
3.- Revista Guatemalteca de Cardiología. Vol 20. No.2. Octubre 2004-Abril 2005.
4.- Beck JD, Offenbacher S, Williams R, Gibbs P. Periodontitis: a risk factor for coronary heart disease?. Ann Periodontol 1998; 3: 127-41
5.- Armitaje GC. Periodontal infections and cardiovascular diseases-how strong is the association?. Oral Dis 2000; 6: 335-50.
6.- Matilla KJ. Dental infections as a risk factor acute myocardial infarction. Eur Heart J 1993; 14 Suppl K: 51-3
7.- Destefano F, Anda RF, Kahn HS, Williamson DF, RusselL CM. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. BMJ 1993; 306: 688-91.
8.- Desvarieux M, Ryan T, Rundek T, Boden-Albala B, Jacobs Dr, et al. Periodontal Microbiota and Carotid Intima-Media Thickness The Oral Infections and Vascular Disease Epidemiology Study (INVEST). Circulation 2001; 103:1064-1070
9.- KiechL S, Egger G, Mayr M, Wiedermann JC, Bonora E, et al. Chronic Infections and the Risk of Carotid Atherosclerosis Prospective Results From a Large Population Study. Circulation 2001; 103:1064-1070
10.- Dobrilovic N, Vadlamani L, Meyer M, Wright CB. Chlamydia pneumoniae in atherosclerotic carotid artery plaques: high prevalence among heavy smokers. Am Surg. 2001; 67: 589–593
11.- Desvarieux M, Demmer RT, Rundek T, Boden-Albala B, Jacobs DRJ.et al. Relationship between periodontal disease, tooth loss, and carotid artery plaque: the Oral Infections and Vascular Disease Epidemiology Study (INVEST). Stroke. 2003; 34: 2120-2125
12.- DeStefano F, Anda RF, Kahn HS, Williamson DF, Russell CM. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. BMJ. 1993;306:688-691
13.- Humphrey LL, Fu R, Buckley DI, Freeman M, Helfand M. Periodontal disease and coronary heart disease incidence: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med. 2008;23:2079-2086.
14.- Binder CJ, Shaw PX, Chang MK, Boullier A, Hartvigsen K, et al. The role of natural antibodies in atherogenesis. J Lipid Res. 2005; 46: 1353–1363
15. Krieger M. The other side of scavenger receptors: pattern recognition for host defense. Curr Opin Lipidol. 1997; 5: 275–280.
16. Tobias P, Curtiss LK. The immune system and atherogenesis: paying the price for pathogen protection: toll receptors in atherogenesis. J Lipid Res. 2005; 46: 404–411
17. Hajishengallis G, Sharma A, RusselL MW, Genco RJ. Interactions of oral pathogens with toll-like receptors: possible role in atherosclerosis. Ann Periodontol. 2002; 7: 72–78
18. Ott SJ, EL Mokhtari NE, Musfeldt M, Hellmig S, Freitag S. et al. Detection of diverse bacterial signatures in atherosclerotic lesions of patients with coronary heart disease. Circulation 2006; 113: 929–937
19. Glurich I. Systemic inf lammation in cardiovascular and periodontal disease:comparative study. Clin Diagn Lab Immunol 2002; 9: 425-32.
20. Lood BG, Craandijk J, Hoek FJ, Wertheim-Van Dillen PM, Van Der Velden U. Elevation of systemic markers related to cardiovascular diseases in the peripheral blood of periodontitis patients. J Periodontol 2000; 71: 1528-34
21. Noack B, Genco RJ, Trevisan M, Grossi S, Zambon JJ, et al Periodontal infections contribute to elevated systemic C-reactive protein level. J Periodontol 2001; 72: 1221-7
22. Aurer A, AleksI J, Ivi-Kardum M, Aurer J, Culo F. Nitric oxide synthesis is decreased in periodontitis. J Clin Periodontol 2001; 28: 565-8
23. Kinane DF. Periodontal diseases contribution to cardiovascular diseases: an overview of potential mechanisms. Ann Periodontol 1998; 3: 142-50
24. Burke AP, Kolodgie FD, Farb A, Weber DK, Malcolm GT, et al. Healed plaque ruptures and sudden coronary death. Circulation 2001; 103: 934-40
25. Baker P, Evans R, Roopenian D. Oral Infection with Porphyromonas gingivalis and Induced Alveolar Bone Loss in Immunocompetent and Severe Combined Immunodeficient Mice. Arch. Oral Biol 1994. 39:1035- 104
26. Kimura SH, Nagai A, Onitsuka T, Koga T, Fujiwara T, et al. Induction of Experimental Periodontitis in Mice With Porphyromonas gingivalis-Adhered Ligatures. Periodontology 2000; 71: 1167- 1173
27.- Kahn S, Medeiros V, Fernándes A, Machado W, Alves J. Peridontal Disease Associated to Cardiovascular Illness. Rev Bras Odontol 2000; 57:102- 105.
28.- Mattila KJ, Valle MS, Nieminen MS, Valtonen VV, Hietaniemi KL. Dental infections and coronary atherosclerosis. Atherosclerosis 1993; 103: 205-11
29. Andraws R, Berger JS, Brown DL. Effects of Antibiotic Therapy on Outcomes of Patients With Coronary Artery Disease. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA 2005;293:2641-2647
30. Anderson JL. Infection, antibiotics, and atherothrombosis. End of the road or new beginnings? N Engl J Med 2005;352:1706-9
31.- Kimura SH, Nagai A, Onitsuka T, Koga T, Fujiwara T, et al. Induction of Experimental Periodontitis in Mice With Porphyromonas gingivalis-Adhered Ligatures. Periodontology 2000; 71: 1167- 1173