Riesgo de mortalidad y tratamiento en pacientes diabéticos

Riesgo de mortalidad cardiovascular en pacientes diabéticos

¿Qué tenemos hsta la fecha?

              

            Sabemos desde hace años que la enfermedad coronaria y otras enfermedades cardíacas son la causa más frecuente de muerte en los pacientes diabéticos (Geiss LS, et al. In: Diabetes in America, 2nd ed. 1995. Bethesda, MD: NIH; 1995. ) (Grundy SM, Howard B.  Prevention conference VI Diabetes and cardiovascular disease.  Circulation 2002; 105: 2231-2239), así, hemos encontrado en los estudios que se han realizado,  que la DM es un equivalente de riesgo cardiovascular tan importante como tener una enfermedad cardiovascular (Malmberg K et al. Circulation 2000;102:1014-1019).    La diabetes mellitus disminuye la calidad de vida e incrementa la mortalidad con la consecuente disminución en la expectativa de vida que puede llegar a ser de hasta 8 años cuando la enfermedad se diagnostica a la edad de 40 años y que es independiente del género de los pacientes.    Desafortunadamente en la actualidad la enfermedad se presenta a edades más tempranas lo que seguramente producirá una disminución mayor en la expectativa de vida de los pacientes (Roper NA, et al. BMJ 2001; 322: 1389-93), lo cual hace muy relevante cualquier estudio que estudie o relacione la DM con sus modalidades de tratamiento.

            Desde hace años, sobre todos los que tenemos tiempo de ser médicos, es conocido y clásico el estudio reportado por el grupo universitario del estudio de la diabetes (UGDP) que mostró que el uso de tolbutamida (una sulfonilurea) producía mayor número de eventos vasculares que el uso de insulina, concluyéndose que el uso de sulfonilureas podria ser deletéreo.   Años después esto fue desvirtuado por defectos en el diseño del estudio (University Diabetes Group Program: Diabetes 1970; 19 (Suppl) 789- 830), sin embargo en el transcurso del tiempo no hubo más reportes que evaluaran lo que se encontró en este estudio y por ello seguimos durante muchos años usando las sulfonilureas e incluso fueron el tratamiento de primera elección durante muchos años.

            Recientemente se viene reportanto que la hipoglicemia produce aumento de la mortalidad cardiovascular en los pacientes diabéticos y las sulfonilureas, son los medicamanetos que más la producen, por lo que cabría preguntarse, ¿cuanto de la contribución de la mortalidad cardiovascular que hemos observado, pertenece a un efecto adverso de las mismas?, de donde el artículo que comentamos el día de hoy, ofrece muchas luces a ante este problema.

            En cuanto, al mecanismo de acción de las sulfoniureas, en condiciones normales los canales de K-ATP de las células beta del páncreas permanecen abiertos, regulados por el potencial de membrana.    El flujo de potasio es regulado por el ATP intra celular, un aumento en la circulación de glucosa aumenta la producción de ATP bloqueando el canal de potasio y despolarizando la célula, generando entrada de calcio al espacio intracelular lo que desencadena la liberación de insulina.

            A nivel cardiaco es bien conocido que durante la isquemia miocárdica la apertura de los canales K-ATP produce repolarización que conlleva a la reducción de la entrada de calcio y menor trabajo cardiaco, esto es lo que se conoce como  preacondicionamiento isquémico, el cual no es más que un mecanismo de adaptación endógeno en el cual pequeños períodos de isquemia subletal protegen significativamente al miocardio de ataques isquémicos subsecuentes letales.

            Las sulfonilureas no selectivas tienen acción opuesta al preacondicionamiento isquémico, favoreciendo la despolarización del miocardio isquémico con el consiguiente aumento del riesgo de arritmias, sin embargo, aun, hoy en día existe controversia sobre el aumento de mortalidad cardiovascular en pacientes tratados con sulfonilureas, encontrándose resultados contradictorios en algunos de los estudios realizados al respecto.

            Tres subtipos de SURs han sido reconocidos hasta la fecha, el tipo pancreático SUR1 cuya inhibición facilita la secreción de insulina.    El tipo cardiaco SUR2A quien provee protección miocárdica durante la isquemia, y el SUR2B del músculo liso vascular quien juega un rol en la tonicidad vascular.   También, se han llamado receptores de alta y de baja afinidad, encontrándose los primeros en las membranas de las células beta del páncreas y los segundos en tejido cardiaco, nervioso y muscular.

           

            Por otro lado, el estudio de UKPDS  ( Effect of intensive blood glucose control with metfomin on complication in overwigth patients with type 2 diabetes           (UKPDS 34 ). Lancet 1998;352:854-65), demostró que la metformina redujo significativamente el riesgo de episodios cardiovasculares fatales y no fatales en pacientes con DM2:

–     reducción del 36 % en la mortalidad por todas las causas

–     reducción del 42 % en la mortalidad asociada a la diabetes

–     Y una reducción del 32 % en las complicaciones relacionadas con la diabetes

            Lo cual vino a cambiar radicamente las guías de tratamiento de la DM2 y por ello, se utilizan este medicamento junto con los cambios al estilo de vida.

            Por último, el tiempo, el aumento en el número de pacientes tratados y los buenos resultados de los estudios clínicos, sobre todo por que con los últimos medicamentos  se ha encontrado que se  mejora el perfil disfuncional endotelial

estabilizando  la placa y disminuyendo  la  inflamación asociada, ha hecho que tengamos nuevas opciones de tratamientos, como ocurre con la útima recomendación de la AACE  (Asociación Americana de Endocrinólogos clínicos  y de la ACE (Colegio Americano de Endocrinología) (Available at www.aace.com/pub© AACE December 2009 Update).

Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes prescribed oral antidiabetes drugs: retrospective cohort study using UK general practice research database

BMJ 2009; 339:b4731

Abstract

Objective

To investigate the risk of incident myocardial infarction, congestive heart failure, and all cause mortality associated with prescription of oral antidiabetes drugs.

Design Retrospective cohort study.

Setting

UK general practice research database, 1990-2005.

Participants

91 521 people with diabetes.

Main outcome measures

 Incident myocardial infarction, congestive heart failure, and all cause mortality. Person time intervals for drug treatment were categorised by drug class, excluding non-drug intervals and intervals for insulin.

Results

3588 incident cases of myocardial infarction, 6900 of congestive heart failure, and 18 548 deaths occurred. Compared with metformin, monotherapy with first or second generation sulphonylureas was associated with a significant 24% to 61% excess risk for all cause mortality (P<0.001) and second generation sulphonylureas with an 18% to 30% excess risk for congestive heart failure (P=0.01 and P<0.001). The thiazolidinediones were not associated with risk of myocardial infarction; pioglitazone was associated with a significant 31% to 39% lower risk of all cause mortality (P=0.02 to P<0.001) compared with metformin. Among the thiazolidinediones, rosiglitazone was associated with a 34% to 41% higher risk of all cause mortality (P=0.14 to P=0.01) compared with pioglitazone. A large number of potential confounders were accounted for in the study; however, the possibility of residual confounding or confounding by indication (differences in prognostic factors between drug groups) cannot be excluded.

Conclusions

Our findings suggest a relatively unfavourable risk profile of sulphonylureas compared with metformin for all outcomes examined. Pioglitazone was associated with reduced all cause mortality compared with metformin. Pioglitazone also had a favourable risk profile compared with rosiglitazone; although this requires replication in other studies, it may have implications for prescribing within this class of drugs.