Muerte súbita en atletas

Muerte súbita en atletas: datos de los últimos 25 años del registro norteamericano.

Artículo:
El objetivo de este trabajo fue estimar el número absoluto de muertes súbitas entre los atletas de competición estadounidenses partiendo de la extensa base de datos disponible.
Se identificaron entre 1980 y 2006 un total de 1866 atletas que murieron de forma súbita (o sobrevivieron a un paro cardiaco), con 19±6 años, que practicaban 38 deportes distintos.
Se describieron con menor frecuencia entre 1980 y 1993 (576 [31%]) que entre 1994 y 2006 (1290 [69%], P<0.001) y aumentaron un 6% anual.
Las muertes súbitas fueron debidas predominantemente a enfermedad cardiovascular (1049 [56%]) aunque también hubo contusión torácica con daño estructural (416 [22%]), commotio cordis (65 [3%]) y golpe de calor (46 [2%]). Entre las 1049 muertes cardiovasculares, la media fue de 66 muertes anuales (rango: 50-76) durante los últimos 6 años; 29% se produjeron en atletas de raza negra, 54% en universitarios y 82% con el ejercicio durante la competición/entrenamiento, mientras que solamente un 11% ocurrió en mujeres (aunque en éstas aumentó con el tiempo; P=0.023).
Las causas cardiovasculares más frecuentes fueron la miocardiopatía hipertrófica (36%) y anomalías congénitas de las arterias coronarias (17%).

Bibliografía:
Maron BJ, et al. Sudden Deaths in Young Competitive Athletes: Analysis of 1866 Deaths in the United States, 1980–2006. Circulation 2009;119:1085-1092.

Comentarios complementarios al artículo:

El deporte pude incrementar sensiblemente el riesgo de sufrir una muerte súbita, especialmente cuando se realiza una actividad súbita intensa. La distribución estacional y su mayor frecuencia en determinadas horas del día apoyan este hecho. En los deportistas de competición, entendiendo por tales aquéllos que participan en un deporte organizado, las muertes ocurren con mayor frecuencia durante el otoño y la primavera, estaciones en las que se celebran mayor número de competiciones, y en las primeras horas de la tarde, coincidiendo con las horas en las que se desarrollan mayoritariamente los espectáculos deportivos, mientras que en los deportistas de tipo recreacional las muertes ocurren en las primeras horas de la mañana y en las últimas de la tarde, coincidiendo con los momentos del día en que más se realizan estas actividades ( 1 ).
Por otro lado, las personas que practican actividad deportiva intensa presentan una incidencia mayor de muerte súbita que las no deportistas, 1,6 muertes por 100.000 frente a 0,75 por 100.000 ( 2 ).
Al igual que la población que no practica deporte la patología cardiovascular, es la causa más frecuente de muerte súbita. Entre el 74 y el 94% de las muertes no traumáticas ocurridas durante la práctica deportiva se deben a causas cardiovasculares ( 3 ).
La explicación de la causa de este problema podría estar en los principales mecanismos involucrados en la muerte súbita que guardan relación con los cambios hemodinámicos y electrofisiológicos que se producen durante el ejercicio, y que además pueden ser distintos según el tipo de ejercicio realizado. Durante el ejercicio físico se produce un aumento de las catecolaminas circulantes, que se ve incrementado por el estrés que genera la competición y que exagera las respuestas de la tensión arterial, de la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica, con el consiguiente incremento del consumo de O2 miocárdico. Por otra parte, la estimulación simpática puede por sí sola favorecer la aparición de arritmias o agravar una situación de isquemia miocárdica subyacente.
La edad condiciona la prevalencia de la muerte súbita durante la actividad deportiva, y en los menores de 35 años el riesgo es excepcionalmente pequeño y se estima una incidencia de 1/200.000/año, mientras que en los mayores de 35 años el riesgo de sufrir una muerte súbita se estima en 1/18.000/año ( 4 ).
Por supuesto, que en el análisis de las patologías responsables del fallecimiento se encuentra que guardan también relación con la edad; así, en los deportistas jóvenes las causas son generalmente congénitas y casi nunca de origen isquémico. En las series americanas las principales causas de fallecimiento en este grupo de edad son la miocardiopatía hipertrófica y las anomalías congénitas de las arterias coronarias. Sin embargo, las estadísticas del continente europeo ofrecen resultados sensiblemente diferentes, siendo la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y las miocarditis las patologías más frecuentes ( 5 ) ( 6 ).
Otras causas mucho más raras de muerte en el deportista joven son los síndromes arritmogénicos, las malformaciones vasculares cerebrales, el asma bronquial y el síndrome de commotio cordis. Este extraño fenómeno merece una mención especial porque se asocia con muerte súbita en los niños y en los deportistas muy jóvenes, por debajo de los 20 años. La muerte se produce por un impacto directo no penetrante en el tórax sobre la región cardíaca, con un objeto contundente que actúa a modo de proyectil, en personas susceptibles y en un momento concreto del ciclo cardíaco. En estos casos no existe una cardiopatía de base y no se encuentra una causa estructural que favorezca la muerte. Varios son los posibles mecanismos implicados en este síndrome: apnea, excesivo reflejo vaso-vagal, vasospasmo y arritmia ventricular primaria. Inicialmente se describieron 25 casos de parada cardíaca sin explicación, y en ninguno se apreció que el golpe fuera de magnitud suficiente como para causar la muerte. Recientemente, a partir de los datos del U.S. Commotio Cordis Registry, se han identificado 124 casos de los que sólo el 14% de las víctimas ha sobrevivido al commotio cordis gracias a rápidas maniobras de resucitación cardiopulmonar (7).
En el grupo de deportistas de mayor edad mayor de 35 años, la cardiopatía isquémica es la primera causa de fallecimiento donde en más del 90% de los casos se ha demostrado una coronariopatía. Aunque existe evidencia de que el ejercicio físico de resistencia ejerce un efecto protector para el desarrollo de arteriosclerosis coronaria y que la probabilidad de padecer cardiopatía isquémica es menor en los que practican deporte, el riesgo de sufrir un accidente cardiovascular está aumentado durante o inmediatamente después del ejercicio (4) (5).
Para poder aborda en problema se necesita:

1.- el reconocimiento cardiológico preparticipación deportiva (RCPD), que debe de tratar de reconocer las anomalías estructurales mas frecuentes y por ello debería seguirse el modelo italiano de EKG en reposo, prueba de esfuerzo submáxima y un ecocardiograma. Pero la aplicación de las mismas depende más de criterios económicos y se deben realizar las pruebas de acuerdo al modelo epidemiológico de las causas de muerte y por ello sirven de mucho trabajos como el que estamos analizando, ya que las causas de muerte súbita varían entre Estados Unidos y Europa, siendo en la segunda región frecuente la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (8), comparados con los hallazgos del estudio anterior. Es de destacar que la mayor parte de los deportistas fallecidos súbitamente presentan anomalías relevantes en la anamnesis, en el examen clínico o el ECG, pero el médico examinador no es capaz de acertar en el diagnóstico probablemente porque ni siquiera llega a sospechar o indagar la presencia de esta miocardiopatía, de donde estudios como el presentado, no indica que una mayor información sobre las características de las patologías involucradas, hasta el momento poco conocidas, podrían mejorar la eficacia del reconocimiento.

2.- la instauración de los mecanismos necesarios para una resucitación cardiopulmonar y desfibrilación sin demora. Esto supondría la difusión entre la población deportiva de las maniobras de resucitación cardiopulmonar básica y la instalación de desfibriladores semiautomáticos en todos los lugares donde se concentran las actividades deportivas (polideportivos, gimnasios, campus universitarios, etc.).

3.- la elaboración de registros nacionales en los que todas las muertes quedaran reflejadas. La autopsia debería realizarse a todos los deportistas que fallecen súbitamente, y los forenses tendrían que concienciarse de la necesidad de enviar la suficiente información clínica y anatomopatológica macro y microscópica, de tal manera que se evitaran sesgos y los datos tuvieran valor estadístico y epidemiológico.

Bibliografía:
1.- Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic and pathological profiles. JAMA 1996;276:199-204.
2.- Thiene G, Basso C, Corrado D. Is prevention of sudden death in young athletes feasible? Cardiología 1999;44:497-505.
3.- Basso C, Corrado D, Thiene G. Cardiovascular causes of sudden death in young individuals including athletes. Cardiol Rev 1999;7:127-35.
4.- MacAuley D. Does preseason screening for cardiac disease really work?: the Britsh perspective. Med Sci Sports Exerc 1998;30:S345-S50.
5.- Jensen-Urstad M. Sudden death and physical activity in athletes and nonathletes. Scand J Med Sci Sports 1995;5:279-84.6.- Weslen L, Pahlson C, Lindquist O. An increase in sudden unexpected cardiac deaths among young Swedish orienteers during 1979-92. Eur Heart J 1996;17:902-10.
7.- Maron BJ. Scope of the problem of sudden death in athletes: definitions, epidemiology and socio-economic implications. En: Bayes de Luna A, Furlanello F, Maron BJ, Zipes DP, editors. Arrhythmias and sudden death in athletes. Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Academic Publishers, 2000: p. 1-10.
8.- Suárez-Mier MP y Aguilera B. Causas de muerte súbita asociada al deporte en España. Rev Esp Cardiol 2002;55:347-58.