Tratamiento farmacológico del Delirium en Cuidados Paliativos

Delirium in Palliative Care Patients: Focus on Pharmacotherapy
Zimmerman K, Rudolph J, Salow M, Skarf LM. Am J Hosp Palliat Care. 2011 Mar 30. [Epub ahead of print]

El delirium es frecuentemente subdiagnosticado tanto en la práctica médica general como en el ámbito de cuidados paliativos. Los pacientes que reciben cuidados paliativos poseen múltiples factores de riesgo y condiciones predisponentes para desarrollar delirium. Se estima que hasta un 80% de los pacientes terminales desarrollaran delirium. Su etiología en pacientes paliativos, es típicamente multifactorial con más de 2 factores precipitantes en el 52% de los pacientes.

El impacto del delirium en el cuidado de un paciente puede ser de gran alcance: afectando no solo la calidad del tiempo restante de vida del paciente, sino también el proceso de muerte experimentado por el paciente, sus cuidadores y el equipo médico. El impacto de las intervenciones farmacológicas en cuidados paliativos debe ser considerado en el momento de la toma de decisiones. En estos pacientes, se debe tomar en consideración todos los medicamentos que puedan impactar el estado cognitivo de los pacientes.

El comportamiento de los medicamentos administrados a los pacientes en cuidados paliativos puede ser más impredecible en comparación a los pacientes de medicina general. En pacientes terminales, no es raro que pueda estar comprometida la vía oral. La deshidratación y la desnutrición pueden afectar la distribución del medicamento y su efecto. En pacientes deshidratados, la disminución del volumen de distribución puede resultar en el incremento de los niveles de los medicamentos hidrosolubles. Aunado a lo anterior, la pérdida de la habilidad de tomar medicamentos de administración crónica por vía oral, puede desencadenar abstinencia de los mismos y precipitar delirium.

En todos los pacientes, la piedra angular del manejo del delirium es identificar y tratar las causas subyacentes. En cuidados paliativos, la presencia de una enfermedad incurable y progresiva casi siempre limita y complica el plan de tratamiento. La presencia de delirium ha demostrado ser estresante para los pacientes, cuidadores y miembros de la familia, y puede tener un impacto negativo en el tiempo de vida restante de estos pacientes. El delirium también puede impedir la comunicación y la acuciosidad mental que puede ser central para el bien morir. Por lo tanto, se debe llevar a cabo una evaluación cuidadosa que contemple la postura del paciente y sus familiares o cuidadores primarios con respecto a las metas de los cuidados paliativos o las medidas de confort deseadas.

Ya que se ha asegurado que es consistente con las metas de los cuidados paliativos, el tratamiento del delirium debe ser iniciado, corrigiendo las causas etiológicas subyacentes auxiliándose de medidas farmacológicas. Se ha descrito que el delirium al final de la vida puede ser reversible hasta en un 50% de los casos.

Las opciones farmacológicas encaminadas al tratamiento del delirium se basan en el uso de fármacos antipsicóticos. El haloperidol es el fármaco de elección debido a su extensa evidencia, alta potencia, bajo efecto sedativo, disponibilidad de distintas vías de administración y ausencia de metabolitos activos. La dosis inicial debe ser relativamente baja (0.5-1 mg) y los incrementos deben ser lentos, particularmente en los pacientes con deterioro cognoscitivo. También se puede recurrir al uso de antipsicóticos atípicos, ya que conllevan un menor riesgo de sedación y efectos adversos extrapiramidales en comparación con el haloperidol. Las dosis de estos medicamentos en pacientes terminales suelen ser menores a las utilizadas en poblaciones no paliativas; con dosis que varían según el farmaco elegido: risperidona (0.5mg cada 12 horas), olanzapina (2.5-20mg/día), quetiapina (12.5-200 mg/día) y aripripazol (5 mg/día). El aripripazol no se ha asociado a prolongación del intervalo QT; sin embargo, el nivel de evidencia para el tratamiento de delirium se basa en reportes de caso solamente. Los estudios que comparan el haloperidol con la risperidona y olanzapina han encontrado que son igual de efectivos para el manejo de los síntomas de delirium.

La aproximación al manejo del delirium en cuidados paliativos es complicada, por un amplio número de variables: la naturaleza multifactorial, numerosos factores médicos predisponentes, efectos adversos neuropsiquiátricos de los fármacos paliativos y cambios farmacocinéticos que ocurren en estos pacientes. Se debe tomar una aproximación sistemática para abordar integralmente a cada caso, considerando los riesgos médicos, el perfil de efectos adversos de los fármacos sin dejar de lado las metas terapéuticas establecidas en conjunto con el paciente y su familia.

Resumen a cargo de Evelyn Rodríguez (Psiquiatría, INCMNSZ).

Mi comentario:

actualmente me encuentro llevando un curso de especialización en cuidados paliativos y mi experiencia en los primeros meses del mismo es que no tenemos los Internistas ningún tipo de preparación en cuidados paliativos y menos en el manejo de los diferentes síndromes y síntomas que acompañan al paciente terminal y sin embargo somos llamados muy frecuentemente a asistir a estos pacientes, por otro lado, estamos muy mal en el manejo farmacológico de los diferentes síntomas, ya que aún seguimos viendo la farmacología como la vemos en Medicina Interna y tenemos que cambiar y entender la misma en el paciente oncológico.   Los insto a leer y estudiar más acerca de éstos pacientes, ya que con el aumento de la longevidad, cada día tendremos más pacientes que necesitarán de nosotros al final de su vida.

Causas de desnutrición en el Adulto Mayor

ALGUNAS CONSIDERACIONES EN LA NUTRICIÓN DEL ADULTO MAYOR

Con esta pequeño artículo quiero hacer un listado de las causas que debemos de tener en cuenta en la desnutrición del AM

En el estado nutricional de los ancianos influyen numerosos factores

-        Dificultad para masticar

-        Problemas para tragar

-        Estreñimiento

-        Disminución de la percepción de la sed

-        Carencia de vitamina D

-        Polifarmacoterapia y efectos secundarios

-        Efecto de la enfermedad sobre el estado nutricional

-        Multimorbilidad e ingresos hospitalarios frecuentes

Causas de desnutrición en el Adulto mayor

Discapacidad, enfermedades y dolor

-     -    Problemas físicos

–       Interfieren en la autonomía para  alimentarse

-     -    Problemas de movilidad

–       Disminuyen la capacidad para comprar la comida y prepararla

-      -   Problemas digestivos

–       Síntomas (estreñimiento, diarrea, náseas, vómitos)

–       Trastornos (digestión defectuosa, malabsorción)

-        - Dolor sin diagnosticar, con tratamiento insuficiente

-      -   Demencia y depresión

Circunstancias económicas y sociales

-        - Bajo nivel de ingresos, pobreza

-      -   Acceso limitado a la comida

-       -  Soledad, aislamiento social, depresión

-        - Dieta culturalmente inadecuada, carencia de los alimentos habituales

-        - Dificultades demográficas: pérdida de la pareja , vida en un entorno desconocido

Conductas perjudiciales

-       -  Dietas restrictivas (p. ej., hipolipídicas, hipocolesterolemiantes o hiposódicas;
dieta para diabéticos)

-       -  Preferencias alimentarias limitadas

-        - Alcoholismo

-        - Deseo de tener una "figura ideal"

-      -   Desconocimiento de la composición que debe tener una alimentación saludable

El Primero de Mayo y otras reflexiones

En este primero de Mayo quiero felicitar a la clase trabajadora del mundo y en especial de mi país.
 Además en el contexto actual, político y deportivo, quiero citar una frase que oí en un programa de TVE por medio de uno de los comentaristas, del cual desafortunadamente  no tome el nombre, la cual más o menos decía así:

" en la época de Aznar ganaba el Real Madrid, en la de Zapatero el Barcelona y en la de Rajoy...Alemania"

Comparación entre IECAS y ARA II

Por su vigencia e importancia, me he permitido publicar el presente artículo publicado en IntraMed. 17 DIC 12 | Disminución de muertes por cualquier causa Los IECA reducen la mortalidad en pacientes con hipertensión Metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados sobre los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona que incluyó 158.998 pacientes Dres. van Vark LC, Bertrand M, Boersma E y colaboradores SIIC European Heart Journal 33(16):2088-2097, Ago 2012

Introducción La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de mortalidad según la Organización Mundial de la Salud, con un total de 7.5 millones de muertes anuales (13% del total de muertes a nivel mundial) atribuibles a enfermedades asociadas con la presión arterial (PA) elevada, especialmente, la enfermedad cardiovascular. Con frecuencia, la HTA es asintomática, por lo que el cumplimiento terapéutico de la medicación antihipertensiva representa un desafío para muchos pacientes, sobre todo si se tiene en cuenta que el control de la PA muchas veces requiere el uso de múltiples fármacos, lo que causa efectos adversos adicionales y, en consecuencia, un menor cumplimiento terapéutico. Por lo tanto, es evidente la necesidad de contar con fármacos potentes que tengan efectos beneficiosos sobre la mortalidad a fin de mejorar el cumplimiento del tratamiento prescrito. Se considera que los beneficios del tratamiento antihipertensivo sobre la morbilidad cardiovascular se deben principalmente al efecto de reducción de la PA, independientemente de la clase de droga empleada (beta bloqueantes, diuréticos, bloqueantes de los canales de calcio o inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona [SRAA]). La sobreactividad del SRAA se asocia fuertemente con el incremento de la PA, por lo que el bloqueo de este sistema constituye, actualmente, uno de los puntos clave para el tratamiento de la hipertensión. Los fármacos que bloquean el SRAA más relevantes desde el punto de vista clínico son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II de tipo 1 (ARA). Ambos tipos de drogas bloquean la angiotensina II, pero los IECA se caracterizan por producir una disminución en la degradación de bradiquinina que conduce a la liberación de óxido nítrico y prostaglandinas, con la consiguiente vasodilatación adicional. Esta diferencia en el mecanismo de acción de ambos tipos de inhibidores del SRAA puede tener repercusión desde el punto de vista clínico en los pacientes con hipertensión. Se ha demostrado que los inhibidores del SRAA son capaces de reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en poblaciones específicas (pacientes con insuficiencia cardíaca, riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria, etc.). Sin embargo, el efecto beneficioso de esta clase de drogas sobre la mortalidad aún no ha sido demostrado específicamente en los pacientes con hipertensión. Por lo tanto, con el objetivo de evaluar el efecto de los inhibidores del SRAA sobre la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa en pacientes con HTA se llevó a cabo un metanálisis de todos los ensayos clínicos, prospectivos y aleatorizados que compararon esta clase de drogas con una terapia control en poblaciones con mayoría de pacientes hipertensos. La hipótesis del trabajo consistió en que los inhibidores del SRAA producen una reducción significativa en la mortalidad en comparación con el tratamiento control. Además de evaluar los inhibidores del SRAA como clase, también se evaluaron los efectos de los IECA y de los ARA en forma independiente. La demostración de un efecto significativo sobre la mortalidad por parte de esta clase de drogas serviría de argumento adicional para motivar a los pacientes a cumplir con el tratamiento a largo plazo. Métodos Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica extensa en las principales bases de datos de información científica para identificar artículos publicados en inglés entre enero de 2000 y marzo de 2011. En el presente metanálisis fueron incluidos en total 20 ensayos. En cada ensayo, al menos dos tercios de los pacientes debían contar con diagnóstico de HTA y haber sido asignados en forma aleatoria a recibir tratamiento con un inhibidor del SRAA o un tratamiento control (placebo, control activo o terapia habitual). En cada grupo de tratamiento se registró el número de participantes, el número de pacientes que alcanzaron el criterio de mortalidad cardiovascular y de mortalidad por cualquier causa, la edad promedio basal, la PA sistólica y diastólica promedio, el porcentaje de participantes de sexo masculino y el porcentaje de pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal e hipertensión, así como el tiempo total de seguimiento (hasta el deceso) en años. Los criterios principales de valoración considerados fueron la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa durante el período de seguimiento a largo plazo. Dado que la duración del período de seguimiento varió entre los distintos ensayos, se decidió utilizar para el análisis la tasa de incidencia (TI) de la mortalidad, que se supone es constante a lo largo del tiempo en cada grupo comparativo. Resultados En total, 158.998 pacientes conformaron la cohorte en estudio. De éstos, 71.401 (299 982 pacientes/año de seguimiento) formaron parte del grupo que recibió tratamiento con inhibidores del SRAA y 87.597 (377.023 pacientes/año de seguimiento) fueron incluidos en el grupo control. Los IECA se utilizaron como tratamiento activo en 7 ensayos (n = 76 615), 2 de ellos fueron controlados con placebo. En los 13 ensayos restantes (5 controlados con placebo), los participantes recibieron ARA como tratamiento activo (n = 82.383). En promedio, el 91% de los participantes tenía diagnóstico de HTA. El promedio de la PA sistólica basal fue de 153 mm Hg, la edad promedio de 67 años y el 58% de los participantes fue de sexo masculino. Durante un período de seguimiento promedio de 4.3 años, 6.284 pacientes tratados con un inhibidor del SRAA alcanzaron el criterio de mortalidad por cualquier causa, que se correspondió con una TI de 20.9 muertes por 1 000 pacientes/año. Durante el mismo período, 8.777 pacientes asignados a grupos control alcanzaron el criterio de mortalidad por cualquier causa, lo que correspondió a una TI de 23.3 muertes por 1 000 pacientes/año. De acuerdo con el análisis de esta información, el tratamiento con inhibidores del SRAA se asoció con una reducción significativa del 5% en la mortalidad por cualquier causa. Por otra parte, 4 ensayos no contaron con información sobre la mortalidad cardiovascular. Luego de la exclusión de estos trabajos, 2.570 pacientes tratados con un inhibidor del SRAA alcanzaron el criterio de mortalidad cardiovascular. La TI en este caso fue de 8.7 por 1.000 pacientes/año, mientras que la TI de los pacientes de los grupos control fue de 10.1 por 1 000 pacientes/año (3.773 eventos). Por lo tanto, el tratamiento con inhibidores del SRAA se asoció con una reducción significativa del 7% en la mortalidad cardiovascular. Al considerar los IECA y los ARA por separado se halló que los primeros se asociaron con una reducción estadísticamente significativa del 10% en la mortalidad por cualquier causa. En cambio, no pudo demostrarse una reducción significativa de la mortalidad con el uso de los ARA. La diferencia en el efecto del tratamiento con IECA y con ARA resultó ser estadísticamente significativa. Por lo tanto, parece que la reducción de la mortalidad observada en la totalidad del grupo tratado con inhibidores del SRAA se debe exclusivamente al beneficio que ejercen los IECA. Discusión El presente metanálisis, que incluyó casi 160.000 pacientes, tuvo por objetivo evaluar el efecto de los inhibidores del SRAA sobre la mortalidad total y la mortalidad cardiovascular en pacientes con hipertensión. Los resultados han demostrado que los inhibidores del SRAA generaron una reducción del 5% en la mortalidad por cualquier causa durante un período de seguimiento de 4 años, efecto hallado tanto en comparación con placebo como con otras drogas que disminuyen la PA. No obstante, en un análisis estratificado según la clase de droga se demostró que la reducción en la mortalidad por cualquier causa se debe casi completamente al efecto ejercido por los IECA (10% de reducción relativa en la mortalidad por cualquier causa), mientras que los ARA no mostraron un efecto significativo en este sentido. Estos hallazgos son relevantes para la práctica clínica, debido a que se basan en información derivada de ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados y que comprenden una amplia población de pacientes con PA elevada. La reducción de la mortalidad es el objetivo principal de la terapia antihipertensiva. Paradójicamente, el efecto de los inhibidores del SRAA sobre la mortalidad en pacientes con HTA no ha sido estudiado de manera sistemática. Los análisis previos llevados a cabo en distintas poblaciones, como es el caso de pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad cardiovascular, han demostrado una reducción en la mortalidad cardiovascular y en la mortalidad total que parece depender del efecto sobre la PA. Por lo tanto, la reducción significativa de la mortalidad cardiovascular asociada con los inhibidores del SRAA hallada en el presente estudio avala la información publicada previamente. El presente metanálisis demostró que la reducción en la mortalidad por cualquier causa observada con el uso de inhibidores del SRAA en pacientes con hipertensión se debe casi exclusivamente al efecto de los IECA. La ausencia de efecto de los ARA sobre la mortalidad ya ha sido postulada previamente en otros estudios. Los diferentes mecanismos de acción de los IECA y los ARA, así como la reducción en la mortalidad coronaria independiente del efecto sobre la PA, que se observa con los IECA (y no así con los ARA o con otros fármacos antihipertensivos), podrían contribuir con este hallazgo. Por otra parte, se debe tener en cuenta que la diferencia entre los IECA y los ARA, en relación con el efecto sobre la mortalidad cardiovascular, no fue estadísticamente significativa. Por lo tanto, los resultados de este metanálisis no motivan un cambio en las normas actuales de tratamiento que recomiendan que los ARA se utilicen en pacientes con hipertensión que no toleran los IECA. Conclusión De acuerdo con los autores, el presente metanálisis ha demostrado que los inhibidores del SRAA se asocian con una reducción relativa significativa del 5% en la mortalidad por cualquier causa en poblaciones con alta prevalencia de hipertensión. No obstante, esta reducción se debe casi exclusivamente al efecto de los IECA, que se asocian con una reducción relativa significativa del 10% en la mortalidad por cualquier causa (a diferencia de los ARA, que no mostraron una reducción significativa en dicha variable). Dada la alta prevalencia de la HTA en la población general, el uso de IECA puede contribuir a salvar un importante número de vidas. Los resultados de este estudio brindaron un argumento convincente para mejorar el cumplimiento terapéutico de millones de personas alrededor del mundo que presentan HTA y sus consecuencias. ♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Acerca de la situación actual de nuestros países

Mi comentario: el día de ayer fue publicado en el diario elPeriódico de Guatemala un excelente artículo de Joaquín Villalobos, que retrata el drama de el Salvador en este tiempo, pero que podemos decir que es el mismo drama de nuestros países y por ello me he permitido reproducirlo, para que lo lean detenidamente y con ello pretendo que entiendan el papel que los grupos de poder económico han jugado en el retraso al desarrollo y la gran complicidad de los gobiernos de turno en el mismo.

elPeriódico

Guatemala 25 de Abril del 2013

Un país atrapado por oligarquías y maras

 Publicado en El País, 21 abril de 2013.

Joaquín Villalobos

Hace 50 años El Salvador era una república cafetalera, ahora vive de exportar gente. La tercera parte de su población ha abandonado el país y en 24 años esos emigrantes enviaron US$46 millardos en remesas familiares, US$30 millardos en la última década. Sin embargo, en la medida en que las remesas han aumentado, la economía ha decrecido y la violencia se ha multiplicado. Las remesas pasaron de US$686 millones en 1992 a casi US$4 millardos en 2012. El Salvador es la economía que menos crece en Latinoamérica y junto con Honduras y Guatemala son la región más violenta del mundo. En los últimos 20 años se han registrado más de 50 mil homicidios.

 El Salvador es un caso clásico de poder oligárquico. Las familias que controlan la economía asumieron la exportación de personas como política económica, argumentando que el país es “potencia demográfica” y sus habitantes tienen “cultura de emigrar”. En 1969 la expulsión de salvadoreños provocó la llamada “guerra del fútbol” entre El Salvador y Honduras. Con la guerra civil comenzó la emigración a Estados Unidos y esta creció exponencialmente con la paz por el desempleo crónico.

La parálisis económica no tiene nada que ver con el actual Gobierno de izquierda, los empresarios dejaron de invertir aun y cuando gobernaba la derecha. Los miles de millones de dólares que llegan al país como dinero fácil reducen incentivos a la inversión productiva, disparan el consumo y estimulan la emigración. El país dejó de ser agrícola y ahora es una economía artificial de servicios soportada por remesas que pagan la mitad de las importaciones y permiten convivir con un enorme y crónico déficit comercial.

Los oligarcas ganan mucho dinero, sin inventar nada, sin correr riesgos y sin necesidad de generar empleos, captando las remesas por medio de suplir el consumo. Importan productos, ponen supermercados, abren centros comerciales y sacan el dinero del país. Las remesas han generado un progreso ficticio en un pequeño espacio de la capital saturado de centros comerciales; la mayor parte del territorio es desorden, inseguridad y pobreza. La mayoría de jóvenes de clases altas y medias no conocen el caótico centro capitalino.

La migración de uno de cada tres salvadoreños provocó una catástrofe social que generó una violencia peor que la guerra. La multiplicación de familias disfuncionales, las comunidades desarticuladas, las deportaciones masivas de convictos desde Estados Unidos, la importación de la cultura norteamericana de pandillas y el desempleo crónico en un país que ya era violento, convirtieron a las pandillas, conocidas como “maras”, en un poder fáctico que le ha arrebatado al Estado los monopolios de la coerción, la tributación y la justicia en gran parte del territorio. Están armados, extorsionan, asesinan a quien no paga y se apropian de viviendas y negocios.

Las maras pactaron una impopular tregua entre ellas que ha bajado significativamente los homicidios, pero el reconocimiento público a su poder ha institucionalizado las extorsiones, que son el delito principal y el que más afecta a los pobres. Los cambios generacionales en sus filas, la apropiación de negocios, el dominio territorial y la “violencia sumergida”, o capacidad creíble de matar cuando lo necesitan, los terminará convirtiendo en crimen organizado.

Las maras son el resultado de que la política de exportación de personas enriquece hacia arriba a costa de degradar socialmente hacia abajo. Son un problema de pobres que afecta a pobres, que se agravó porque los Gobiernos oligárquicos abandonaron políticas sociales, debilitaron la seguridad pública y desmantelaron al Estado. Convirtieron la inseguridad en negocio expandiendo la seguridad privada. El fortalecimiento de las maras es, por ello, directamente proporcional al debilitamiento del Estado. Han sido el gobierno de Saca, quien fue expulsado de ARENA, y el actual de izquierda de Funes, los que comenzaron a aplicar programas sociales para contrarrestar los efectos de la emigración, entre estos el programa “Ciudad Mujer”, dirigido a la deformada realidad familiar del país.

Estimando todas las operaciones económicas vinculadas a los emigrantes, El Salvador podría haber recibido unos US$60 millardos en un par de décadas, una suma fabulosa para un país tan pequeño. ¿Por qué si ese dinero llega a los pobres no ha habido un crecimiento masivo de pequeñas empresas? En 2012 Honduras registró que más de 10 mil pequeñas empresas habían cerrado en Tegucigalpa por la inseguridad, con lo cual se estimaban unos 100 mil empleos perdidos. En El Salvador no se cuantifican los efectos de las extorsiones ni del poder intimidatorio de las “maras” sobre la microeconomía, pero con seguridad, estas y la competencia de los centros comerciales que poseen seguridad privada, son los obstáculos principales de una explosión microeconómica que generaría centenares de miles de empleos.

El Salvador está atrapado en un círculo vicioso. A mayor emigración más remesas, a más remesas menos crecimiento económico, a menos crecimiento más desempleo, a más desempleo más violencia y a más violencia más emigración. ¿Por qué un país que recibe tanto dinero en remesas no puede pagarse las políticas sociales, ni la cantidad de policías que demanda la protección de sus habitantes? La economía salvadoreña está dominada por una “elite extractiva”, sin interés por el desarrollo. Los oligarcas captan el dinero de las remesas, pero no invierten en el país, sino en Estados Unidos, Panamá y hasta en la Nicaragua sandinista. Mientras tanto, El Salvador pierde trabajadores y emprendedores altamente productivos, desperdicia tierras fértiles, desaprovecha la ambición creativa de nuevos empresarios y deja a las pequeñas empresas a merced de las maras.

En 1980 la Fuerza Armada expropió los bancos a los oligarcas, pero se los pagaron, luego la banca nacionalizada quebró porque muchos empresarios no pagaron sus deudas. En 1989 el partido de los oligarcas recuperó el gobierno, rescataron los bancos con dinero público y se los autovendieron saneados, baratos, al crédito y pagables con las mismas utilidades. Posteriormente las remesas hicieron crecer los bancos, entonces los oligarcas los revendieron a precios altos a la banca extranjera y sacaron el dinero al exterior. Esta apropiación de miles de millones de dólares es el mayor acto de corrupción de la historia del país y una evidencia del poder oligárquico.

Estimando todas las operaciones económicas vinculadas a los emigrantes, El Salvador podría haber recibido unos US$60 millardos en un par de décadas, una suma fabulosa para un país tan pequeño. ¿Por qué si ese dinero llega a los pobres no ha habido un crecimiento masivo de pequeñas empresas? En 2012 Honduras registró que más de 10 mil pequeñas empresas habían cerrado en Tegucigalpa por la inseguridad, con lo cual se estimaban unos 100 mil empleos perdidos. En El Salvador no se cuantifican los efectos de las extorsiones ni del poder intimidatorio de las “maras” sobre la microeconomía, pero con seguridad, estas y la competencia de los centros comerciales que poseen seguridad privada, son los obstáculos principales de una explosión microeconómica que generaría centenares de miles de empleos.

El Salvador está atrapado en un círculo vicioso. A mayor emigración más remesas, a más remesas menos crecimiento económico, a menos crecimiento más desempleo, a más desempleo más violencia y a más violencia más emigración. ¿Por qué un país que recibe tanto dinero en remesas no puede pagarse las políticas sociales, ni la cantidad de policías que demanda la protección de sus habitantes? La economía salvadoreña está dominada por una “elite extractiva”, sin interés por el desarrollo. Los oligarcas captan el dinero de las remesas, pero no invierten en el país, sino en Estados Unidos, Panamá y hasta en la Nicaragua sandinista. Mientras tanto, El Salvador pierde trabajadores y emprendedores altamente productivos, desperdicia tierras fértiles, desaprovecha la ambición creativa de nuevos empresarios y deja a las pequeñas empresas a merced de las maras.

En 1980 la Fuerza Armada expropió los bancos a los oligarcas, pero se los pagaron, luego la banca nacionalizada quebró porque muchos empresarios no pagaron sus deudas. En 1989 el partido de los oligarcas recuperó el gobierno, rescataron los bancos con dinero público y se los autovendieron saneados, baratos, al crédito y pagables con las mismas utilidades. Posteriormente las remesas hicieron crecer los bancos, entonces los oligarcas los revendieron a precios altos a la banca extranjera y sacaron el dinero al exterior. Esta apropiación de miles de millones de dólares es el mayor acto de corrupción de la historia del país y una evidencia del poder oligárquico.

El debate en El Salvador no es entre “Socialismo del siglo XXI y Capitalismo”, sino entre un capitalismo oligárquico, acomodado y depredador que concentra el poder económico; y un capitalismo promotor del desarrollo que disperse el poder económico, fomente la inversión productiva, genere empleos, detenga la emigración, rehabilite delincuentes, fortalezca las instituciones de seguridad y acabe con las extorsiones y la violencia que atormentan a los pobres. Para reactivar la economía es indispensable un Estado capaz de proveer seguridad y para mejorar la seguridad es indispensable reactivar la economía.

Los países son un reflejo de la visión de sus elites; a diferencia de Costa Rica, cuyas elites construyeron una democracia próspera, la oligarquía salvadoreña ha puesto a El Salvador al borde de ser Estado fallido al haberlo llevado por un camino de dictaduras, golpes de Estado, rebeliones, magnicidios, represión, guerras, polarización política, corrupción, pobreza, emigración y violencia criminal. El enemigo principal de los oligarcas son ahora los nuevos ricos y lo único que puede salvar a El Salvador de convertirse en Estado fallido es precisamente el fortalecimiento de nuevas elites económicas que hagan contrapeso a los viejos poderes oligárquicos. Hay ahora miles de emprendedores exitosos en Estados Unidos y en el propio país que pueden reinventar la economía; sus principales obstáculos son los oligarcas y las maras

Los diabeticos no cambian sus habitos

La mayoría de los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria no cambia de hábitos para recuperarse


Este es un estudio en 5.034 individuos sometidos a tratamiento muestra que la mayoría de ellos no fueron capaces de controlar, en un año, los cuatro factores de riesgo más importantes: colesterol, presión sanguínea, glicemia y tabaquismo, fue publicado en Journal of the American College of Cardiology y que fue realizado en más de 5.000 pacientes diabéticos que fueron sometidos a tratamiento por enfermedad coronaria, que demuestra que la mayoría de ellos no fueron capaces de controlar, en un año, los cuatro factores de riesgo cuya modificación es esencial para reducir el riesgo de recaída:

- el colesterol

- la presión sanguínea

- la glicemia

- y el tabaquismo.

los resultados indican que sólo un 16% de los sujetos lograron controlar los cuatro factores al año de haber sido tratados de su enfermedad.

Por otro lado, lo que vemos es que se trata además, de pacientes especiales ya que, al participar en estudios clínicos están mucho más controlados que el resto de la población, lo que hace sospechar a los autores que la prevención secundaria es aún más pobre en el resto de los enfermos.

Como se ve en el estudio los porcentajes varían según cada factor de riesgo pero, como destacan los investigadores, los datos ponen de manifiesto que hay que buscar nuevas estrategias en busca de aproximaciones para optimizar dicha prevención secundaria.

Los factores de riesgo que los pacientes lograron controlar mejor fueron, el colesterol y el tabaquismo y los menos, la hipertensión y la hiperglicemia.

Mi comentario:

este estudio demuestra las dificultades que tenemos en el control de los factores de riesgo, que se encuentran asociados hasta en un 50% de los pacientes con DM, por lo que debemos de hacer un mayor enfasis en el uso de un mejor plan educacional y de recursos terapeuticos como la Polipildora (buscar en este blog el art{iculo acerca de la misma), que pregona tanto el Dr. Valentin Fuster, que por otro lado respalda la eficacia del tratamiento añadiendo un mas bajo costo.

Bibliografia:

Journal of the American College of Cardiology (2013); doi:10.1016/j.jacc.2013.01.044

Incidencia de eventos cardiovasculares con el uso de claritromicina

Incidencia de eventos cardiovasculares con el uso de claritromicina

BMJ . 22 de Marzo de 2013

Dos estudios de cohortes prospectivos tuvieron como fin estudiar la asociación de claritromicina con eventos cardiovasculares en un entorno de exacerbaciones agudas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

El conjunto de datos del primer estudio incluyó los informes de pacientes ingresados en uno de12 hospitales en el Reino Unido entre 2009 y 2011, mientras que en un segundo grupo se incluyeron informes de pacientes ingresados en los hospitales del NHS entre 2005 y 2009. La población analizada comprendía 1.343 pacientes con exacerbaciones agudas por EPOC y 1.631 pacientes con NAC.

La variable evaluada fue el riesgo de eventos cardiovasculares al año - definido como los ingresos hospitalarios con síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias graves o muerte súbita cardíaca-, mientras que los parámetros secundarios incluyeron la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular en un año.

Durante un año, ocurrieron 268 eventos cardiovasculares entre los pacientes con exacerbaciones agudas por EPOC y 171 en la cohorte de NAC.

Tras el ajuste multivariable, el uso de claritromicina para las exacerbaciones agudas por EPOC se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y síndrome coronario agudo. Del mismo modo, el uso de claritromicina en la NAC se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, pero no de síndrome coronario agudo.

Incidencia de eventos cardiovasculares con el uso de claritromicina

Los expertos concluyeron que el uso de claritromicina para las exacerbaciones agudas por EPOC o NAC puede estar asociado con un aumento de eventos cardiovasculares. Asimismo, consideran que estos resultados requieren confirmación en estudios adicionales.

El trabajo

Schembri S, Williamson PA, Short PM, Singanayagam A, Akram A, Taylor J, Singanayagam A, Hill AT, Chalmers JD.  Cardiovascular events after clarithromycin use in lower respiratory tract infections: analysis of two prospective cohort studies.  BMJ. 2013 Mar 20;346:f1235. doi: 10.1136/bmj.f1235.

Disponible en  http://bit.ly/11LnImR