El papel del Internista en el área rural

El día de hoy afortunadamente, he tenido un poco de descanso en mis actividades académicas y personales, por lo que me he dedicado de ordenar algunos archivos que tenía en desorden y he encontrado esta ponencia que hice en el Congreso de Medicina Interna de Guatemala en el año 1997 y he considerado que aún pese a los años, es relevante y documental acerca de nuestro papel como médicos y como ciudadanos en nuestra sociedad y creo que puede ser una aportación al conocimiento de nuestra especialidad, por lo que me permito publicarlo.

EL PAPEL DEL INTERNISTA EN EL AREA RURAL

XV CONGRESO DE MEDICINA INTERNA

1997.

            Lo primero que vino a mi mente cuando recibí la notificación de parte del Comité Organizador de este Congreso de Medicina Interna fue la magnitud del compromiso adquirido, sin embargo, al mismo tiempo me sentí complacido ya que por primera vez, en el tiempo que tengo de asistir a congresos, por medio de los disertantes de esta noche, podremos los médicos que ejercemos en los departamentos hacer un análisis reflexivo de lo que esto significa.

            Por otro lado, no quería dejar pasar por alto, dentro del contexto del título de este congreso “EL INTERNISTA SUPERESPECIALISTA”, que a la fecha las Asociaciones de Medicina Interna, estamos cumpliendo 114 años de vida, desde que se reunió por primera vez en la ciudad alemana de Weisbaden el congreso de Medicina Interna, el 20 de abril de 1882 y que en su discurso inaugural, que fue impartido por su primer presidente, el científico alemán Friedrich Theodor Frerichs, se expone lo siguiente:

            “En el transcurso de las últimas décadas, igual que sucedió en la Antigüedad con los médicos alejandrinos y en tiempos de Roma con Galeno, la medicina se ha ido fragmentando en disciplinas que, tanto en el terreno científico como en la vida diaria, han adquirido identidad y carácter propio.  Cada una de estas ramas dan a conocer sus resultados en publicaciones y reuniones especializadas, separadas del tronco original del que nacieron.  Y tuvieron derecho a hacerlo.

            El campo de actuación de la ciencia médica ha crecido tanto, que nadie puede abarcar y dominar la totalidad en cada una de sus partes… Pero no podemos ni debemos olvidar el reverso de la moneda… Cada vez nos alejamos más de la idea unitaria del organismo humano tal como la concibe la medicina interna, que está llamada a mantener y desarrollar esta unidad del organismo del ser humano”.

            Esta disertación constará de tres partes:

            1.- La primera tratará de hacer un análisis reflexivo de porqué decidí ejercer la Medicina Interna en un Departamento y lo que ello ha representado para mi vida como Internista, con las experiencias buenas y malas, empezando con el trabajo privado y luego con el hospitalario, para que sirvan de comparación con lo que se hace en la capital acompañando a ello una definición de lo que es Medicina Interna, para poder comprender lo que les contaré.

2.-  Luego trataré de hacer un análisis de lo académico y,

3.-  Las posibilidades de investigación que se tienen y que el hecho de ejercer fuera de la capital no constituye en ningún momento limitante para ello.

Creo y ello es muy importante dejarlo claro, que desde el primer momento que tuve contacto con la medicina hospitalaria, tomé la decisión de estudiar Medicina Interna, la razón fundamental es que desde un principio, creo que de manera intuitiva, ya que más tarde lo racionalicé, comprendí que la Medicina Interna es el tronco común de donde parten todas las especialidades y que además, debía de permanecer siendo estudiante el resto de mi vida, postulado que he tratado de cumplir y creo también que     EL HECHO DE QUE ME GUSTE LO QUE ESCOGÍ como especialización, ha hecho que ningún día de mi vida me sienta arrepentido de ello y esto es fundamental, para que los estudiantes que me están leyendo lo tomen en cuenta y los que están en fase de especialización reflexionen sobre ello, NINGUNA RAMA DEL QUEHACER HUMANO PUEDE EJERCERSE SIN AMAR LO QUE SE HACE.

Cuando uno decide ser Internista lo primero que debía de plantearse es la pregunta de QUE ES MEDICINA INTERNA? y como lo dijera muy bien el Dr. León Arango en su exposición del Congreso del año pasado “TODAVIA TENEMOS MUCHAS DUDAS DEL CONCEPTO INTEGRAL DE INTERNISTA…” y paradógicamente uno de los conceptos que más me gusta lo encontré en la revista Temas de Medicina Interna, Vol. III, Num. 3, 1995, que trata sobre los Problemas Médicos del Embarazo y que empieza por decir que Internista es todo aquel que no es cirujano, ginecoobstetra ni pediatra y que culmina con la definición del Consejo Mexicano de Medicina Interna y que, la letra dice:

“EL INTERNISTA ES UN MEDICO ESPECIALISTA EN LA ATENCION INTEGRAL DE PACIENTES ADULTOS CON ENFERMEDADES DE ALTA PREVALENCIA, CON PREPARACION FORMAL PARA REALIZAR ACCIONES DE PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOS MEDICOS, CON EL APOYO DE RECURSOS TECNOLÓGICOS DISPONIBLES Y CON FUNDAMENTO EN EL CONOCIMIENTO QUE TIENE DE LA HISTORIA NATURAL Y DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES, INDEPENDIENTEMENTE DE LA LOCALIZACIÓN DEL PADECIMIENTO EN LOS DISTINTOS ÓRGANOS, APARATOS O SISTEMAS, CON DOMINIO DE LAS INTERRELACIONES ENTRE DISTINTAS ENFERMEDADES, DE LAS INTERACCIONES DE DIFERENTES TRATAMIENTOS Y CON CRITERIO PARA SOLICITAR LA PARTICIPACIÓN DE OTROS ESPECIALISTAS, CUANDO EL CASO LO REQUIERA”.

Esta definición me gusta porque empieza con las acciones de prevención (¿cuántos de nosotros tenemos en nuestras clínicas programas de vacunación?)  y, culmina, luego de pasar todo el proceso a la integralidad de las complejas interacciones medicamentosas, con la honestidad de que debemos de hacer interconsultas, PORQUE EL QUE CONOCE SUS LIMITES ES EL MEJOR MEDICO QUE EXISTE.  No debemos de olvidar y esto debe ser parte fundamental de nuestro diario vivir, que el Internista es el tronco común de donde parten o deberían de partir todas las especialidades y es la parte fundamental del quehacer médico, ya que en la época en que el Médico de Familia tiende a desaparecer, lastimosamente, el Internista debe de jugar ese papel de eje integrador que le corresponde dentro de la práctica de la medicina y es por ello que los que no somos subespecialistas  debemos de congraciarnos de ejercer este papel que nos ha tocado vivir, así el Prof. Holgrem de Holanda decía:  “La Medicina Interna es la ciencia madre de todas las medicinas; de ella se han desprendido, poco a poco en el transcurso del tiempo y una tras otra, las ramas especiales.  Continúa siendo, por lo tanto, algo así como el centro de toda la ciencia médica”.

Cualquiera puede preguntarse en este momento y ¿por qué el conferencista está tratando de definir lo que es Medicina Interna?.  La respuesta a mi criterio, es muy sencilla, pero compleja a la vez, SI ENTENDEMOS LO QUE ESTAMOS HACIENDO, LO HAREMOS BIEN Y SI NO, NO…

En este momento cabe destacar algo que no quisiera pasar por alto debido a la alta tecnificación y a la pérdida de los valores humanos, que especialmente estamos viviendo en esa violentada sociedad, EL MEDICO, PERO ESPECIALMENTE EL INTERNISTA, DEBE DE SER UN HUMANISTA, en el sentido de ser una persona que actúa con compasión y bondad hacia los otros, y en los pueblos ésta es especialmente relevante, porque todos nos conocemos y cualquier acto reñido con estos principios, es el principio del fin.

Al terminar mi especialización, ya había tomado la decisión de trabajar en mi Departamento y radicarme definitivamente en la ciudad de Antigua Guatemala, donde a la fecha estoy cumpliendo 17 años de ejercer la profesión.

Dentro de la práctica privada lo primero que voy a contarles es que cuando ya iba a ejercer la medicina me encontré en una gasolinera con el Pediatra de mis hijos y al preguntarme de mis planes le conté que pensaba poner mi clínica y él me dijo:  SI PENSÁS PONER CLÍNICA, LO PRIMERO QUE TENÉS QUE HACER ES UNTARTE ENGRUDO EN EL TRASERO Y QUEDARTE SENTADO EN TU CLÍNICA, PORQUE SI LLEGA UN PACIENTE Y NO TE ENCUENTRA, BUSCA OTRO MÉDICO Y PERDÉS EL PACIENTE, postulado que hasta la fecha he seguido con muy buenos resultados; el otro punto importante es el hecho de que desde un principio me di a conocer como Internista y no usurpé ninguna calidad, esto por el hecho de que, como tomaba electrocardiogramas, la gente me identificaba como cardiólogo y me tomaba mi tiempo para explicarle a cada paciente qué es un Internista y aquí hay otro postulado muy importante HONESTIDAD EN EL EJERCICIO PROFESIONAL Y RECORDAR QUE DURANTE TODO EL TIEMPO QUE EJERCEMOS LA MEDICINA SOMOS EDUCADORES y tenemos que enseñarle a la gente lo que está bien y lo que está mal, dicho camino creo que lo lleva a uno más lentamente al éxito, pero de manera segura.  Otro de los problemas que tuve que afrontar y que va acompañado a lo dicho anteriormente es el hecho de que conforme la gente le va tomando confianza al médico, quiere que éste mire a toda la familia y ello incluía niños y embarazadas, lo cual no hice, pero nuevamente me tomé mi tiempo para explicarle a cada uno de los pacientes qué era Medicina Interna, qué grupo de personas abarca y que ello era la razón de porqué no atendía niños, ni mujeres embarazadas; nuevamente creo cumplir con ello dos de los objetivos que quería alcanzar:  EDUCAR A LA GENTE EN LAS ESPECIALIDADES Y AL MISMO TIEMPO, NO USURPAR AREAS QUE NO ERAN DE MI ESPECILIDAD.  Esto, por supuesto que fue difícil, porque al llegar a ejercer, me encontré con médicos generales, que miraban de todo, y lo peor, especialistas también viendo todo tipo de pacientes e incluso especialistas, usurpando subespecialidades, engañando a la gente.  Sé que el camino que tomé no fue el fácil, pero puedo decir con orgullo, que aunque largo, ha fructificado y lo que es más importante me ha permitido hasta el momento, vivir una vida como médico, a satisfacción Y ME HA LLEVADO A UN NIVEL DE VIDA DECOROSO CON MI FAMILIA.

Dentro de las cosas que no han sido del todo agradables está el hecho de que nosotros los que ejercemos fuera de la capital algunas veces nos hemos encontrado con colegas subespecialistas a los que se les hace una interconsulta y algunos de ellos han tenido actitudes burlescas y despreciativas, por el sólo hecho de no estar en la capital, lo que en algunos momentos nos ha hecho sentir incómodos y nos ha dado el reto de demostrarles que se puede hacer una Medicina Interna científica y a la altura que corresponde, en cualquier lugar y que las únicas variables que se presentan son los métodos de diagnóstico que no los tenemos todos a la mano, pero ello, a la vez, nos ha llevado a ser muy clínicos, base fundamental del que hacer médico y en especial del Internista y, como expuso el Dr. Ignacio Chávez en el 3er. Congreso Mundial de Cardiología en Bruselas en 1,958, “Clínica fue la Medicina al nacer y clínica será por profunda que sea su transformación científica.  De otro modo no sería medicina…”  Esto cada vez lo vemos menos frecuentemente, pero lo vivimos y queríamos contárselos a ustedes.  

Otro punto importante, cuando comenzamos a ejercer nuestra especialización, es que encontramos una buena parte de la población que estaba acostumbrada a ver sólo a especialistas y como éstos se concentraban en esta ciudad, tenían la costumbre de viajar (súmese a esto el hecho de la cercanía) y además no confiaban en los médicos que llegábamos, éste fenómeno se daba especialmente en la gente de clase social media y alta, ésta costumbre fue muy difícil de quitársela a la gente, pero creo que lo hemos logrado, sobre todo por el hecho de que, a la fecha, los Internistas que ejercemos en La Antigua y los colegas de otras especialidades, tenemos todos muy alta calidad académica y ética.       

Debemos destacar acerca de nuestra participación que a nuestra llegada, inmediatamente tratamos de mantenernos a un nivel académico adecuado y por ello participamos en la refundación de la Asociación Médica de Sacatepéquez, que a la fecha lleva desde el año de 1,979 funcionando ininterrumpidamente con una conferencia mensual.

El otro aspecto de la práctica profesional incluye el ejercicio hospitalario.  Cuando llegué al hospital me encontré con un servicio de Medicina Interna desorganizado y con un hospital que aún no había definido con claridad las delimitaciones de cada especialidad y, entonces mi tarea primaria consistió en luchar por la departamentalización del Hospital, lo que tuvo muchos contrincantes por el hecho de que eso implicaba quitarles muchos privilegios y concesiones que tenían médicos del hospital, quienes usurpaban calidades que no les correspondían, por supuesto que parte de ello se explicaba por el hecho de que antes de la llegada de los internistas, los hospitales estaban llenos de Cirujanos y Obstetras, así como de Pediatras, y de médicos, porque dentro de la miopía de nuestras autoridades de salud de ese tiempo, al Internista no se le consideraba como un elemento indispensable dentro de la estructura hospitalaria departamental, pensamiento que sigue a la fecha y por lo tanto, conseguir plazas para internistas es muy difícil, y, en los hospitales departamentales, abundan los Cirujanos y los Obstetras, siendo minoritario en de Pediatras.  Otra creencia que tenía que botar, era que dentro del pensamiento de la gente, EL MEDICO QUE NO OPERABA NO ERA BUEN MEDICO Y SOLO TENÍA CALIDAD EL ACTO QUIRÚRGICO, por lo que me di cuenta de que el reto que tenía adelante no era fácil,  sin embargo emprendí el camino y con ayuda de gente con suficiente visión el cambio se llevó a cabo.

            Al llegar al hospital busqué el electrocardiógrafo del mismo, ya que tenía conocimiento que existía y como asunto anecdótico mi búsqueda me llevó a encontrar el aparato en la clínica privada de un Cirujano, quien, no sólo tomaba electrocardiogramas, sino además los interpretaba.  Luego de las gestiones el aparato regresó, supuestamente de “reparación” y fundé la Unidad de Electrocardiografía, llegando a tomar a la fecha alrededor de 1300 EKGs al año.  Luego, dentro del equipo del hospital encontré un gastroduodenoscopio y procedimos a fundar la Unidad de Endoscopía Digestiva, la cual funcionó como dos años, hasta que el aparato necesitó servicio y de la agencia donde lo repararon lo regresaron inservible, quedando un receso de varios años sin funcionar, hasta que se revivió de nuevo, hace más de un año con mucho éxito.

Por supuesto que la Departamentalización del hospital al fin se logró y el siguiente paso era lograr que me dieran plazas de internistas para cubrir las necesidades del Departamento y hasta la fecha el número de plazas es insuficiente para cubrir nuestras necesidades, pero cubrimos lo básico.

Otro de los problemas con el que nos enfrentamos es que el hospital en turnos estaba siendo cubierto por Médicos de Guardia, los cuales eran médicos generales en su mayoría, lo que hacía que tuviéramos problemas en turnos y por ello estuvimos durante muchos años de llamada permanente, teniendo que llegar casi todas las noches, porque durante muchos años, fui el único internista haciendo clínica que cubría los mismos.  Luego al terminar, mediante un convenio, la figura de este tipo de médico desapareció y empezó el Hospital a tener especialistas de turno, mayoritariamente cirujanos y obstetras, quedando siempre relegados los Internistas y los Pediatras, hasta que finalmente esto cambió y a la fecha tenemos un programa de Residentes de cuarto año en rotación permanente por el Hospital, lo que ha redundado en la mejoría de los aspectos académicos y de servicio.

Dentro de la parte hospitalaria tenemos dos fases, la primera la que se llevó a cabo en el hospital que nosotros le llamamos “viejo” y que estaba ubicado en el Rancho Nimajay, COMO CONCECUENCIA DE LA DESTRUCCIÓN DEL HOSPITAL POR EL TERREMOTO DE 1976, un edificio hecho para funcionar como Hotel donde fue muy difícil nuestra labor por el hecho de que no contaba con las condiciones adecuadas de funcionamiento, pero de cualquier manera la departamentalización desde aquí comenzó a funcionar, con la fundación de las primeras unidades de subespecialistas y la segunda fase, en la que estamos actualmente es en el “nuevo hospital”, que está en la Aldea San Felipe de Jesús y que está construido fundamentalmente como un buen hospital, donde por supuesto la organización como departamento de Medicina Interna ha sido más fácil y el funcionamiento del mismo, con los recursos de que disponemos a la fecha es muy bueno, llegando a contar a la fecha con una Unidad de Dermatología.  Siendo el problema fundamental que tenemos por el momento, el hecho de que por razones de presupuesto tenemos cerrado el Intensivo del hospital, el cual cuenta con infraestructura adecuada, pero no sólo no hay recursos para hacerlo funcionar, sino que no hay personal calificado, tanto de enfermería como Médico, y por ello pacientes graves, los tenemos que trasladar a nuestro hospital de referencia.  Por supuesto que no nos hemos quedado dormidos, ya tenemos montadas dos unidades que suplen nuestras necesidades, la de Observación y las Unidades Intermedias, tanto de Hombres como de Mujeres, donde contamos, incluso con monitores cardíacos y a la fecha sólo tenemos pendientes unos insumos, para hacer funcionar la unidad de Terapia Respiratoria, ya que contamos con máquinas de gases arteriales, equipos de respiración y tenemos dos enfermeras graduadas de la Escuela de Terapia Respiratoria del Roosevelt, otros de los logros que no quiero dejar pasar por alto es el hecho de que en el hospital tenemos más o menos 5 años de haber comprendido muy bien la patología del alcohólico y como consecuencia de ello hemos fundado una Unidad de tratamiento del paciente alcohólico, la cual nos ha dado muchas satisfacciones, por el hecho de que tenemos consulta espontánea de alcohólicos que desean rehabilitarse.  Además otra área que nos ha dado también satisfacciones, lo constituye APROBIDI (que es la Asociación pro bienestar del paciente diabético).  También hace dos años fundamos la Unidad de Hematología, la cual, a la fecha, ha funcionado muy bien y nos ha permitido contar con la colaboración de un distinguido Hematólogo, quien además nos ha dado apoyo en otras áreas del hospital.  Toda esta reseña debe de servir, para dar un ejemplo de lo que, con iniciativa, se puede hacer en un hospital departamental.

Hemos también fundado una Biblioteca, la cual fundamentalmente se ha sostenido por donativos, y como creemos que es parte medular del desarrollo intelectual de un Internista, estamos haciendo todos los trámites necesarios para que cuente con insumos independientes y una plaza de Bibliotecaria de manera definitiva.  Por más de diez años hemos mantenido el programa de Educación Médica Continua de una compañía farmacéutica y llevamos dos años con otro programa similar, lo que ha redundado en un contacto permanente con especialistas y subespecialistas que ejercen en esta ciudad.

Otro aspecto relevante es que hace 10 años venimos realizando la Semana Científica del Hospital Pedro de Bethancourt, la cual sólo se ha interrumpido un año y como aspectos a destacar se tiene que durante dos días de la misma se presentan trabajos científicos elaborados en el Hospital, los cuales son objeto de una premiación, y el hecho que desde hace dos años contamos con conferencistas invitados del extranjero.  Esta semana científica es organizada cada año por un Departamento diferente y se escoge como tema central algo que esté en relación con las cuatro especialidades básicas de la Medicina, lo que le confiere integrabilidad al funcionamiento del Hospital.

Parte fundamental de lo que hicimos, es que integramos la comisión que creó la Medicina Comunitaria del hospital y paradógicamente los fundadores de la misma fuimos un Cirujano, un Médico General, un Internista y un Pediatra, aunque con el tiempo esto se ha desvirtuado y aparecen otros como fundadores y han hecho carrera con esto y gozado de becas en el extranjero, presentando el programa como creado y desarrollado por ellos, pero fundamentalmente nos queda la satisfacción muy íntima de que con la creación de la misma, hemos contribuido de una gran manera al desarrollo del Hospital y cumplimos también con parte de la definición del concepto de Internista como lo es, hacer medicina preventiva.  Dentro de ésta trabajamos en Atención Primaria en Salud con personas ancianas, programa que nunca se llevó a cabo, porque para nuestras brillantes autoridades, atención primaria sólo comprende al grupo materno infantil, por lo que espero que nuevamente como ya ha ocurrido, Internistas estemos dirigiendo la Salud Pública del país.

Otro aspecto fundamental de la vida hospitalaria que he desarrollado, es que tengo la dicha de ser Catedrático de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Carlos de Guatemala y ello ha permitido que desarrollemos labor de docencia, lo que constituye un reto para mantenerse actualizado y no decepcionar a los estudiantes dándoles clases con conocimientos obsoletos, por otro lado, nos cabe la satisfacción de que el hospital, a la fecha ya está reconocido como hospital escuela por la USAC, labor que nos llevó varios años de fuertes batallas, y, que hemos estado colocando estudiantes que han hecho su práctica completa en el hospital, en Programas de Residencia. Precisamente en este año iniciamos un programa de residencia en colaboración con el Hospital Roosevelt, el cual esperamos que rinda los frutos que se ha planificado.

No podríamos dejar de mencionar el hecho de que cuando uno ejerce en una población fuera de la capital, especialmente en las cabeceras departamentales, el médico, si tiene una actuación acorde a los principios éticos y morales, se vuelve un líder dentro de la comunidad y ello nos ha pasado, lo que hace más delicado nuestro trabajo y nos hace esforzarnos cada día más por cumplir las expectativas que se esperan de nuestro trabajo como médicos y como parte integrante de la sociedad a la que no hemos incorporado.

Para concluir, recordemos a Bacon, que con su razonamiento inductivo abrió el camino de la ciencia y traigamos a colación las reflexiones  del eminente cardiólogo Ignacio Chávez, quien decía: los sabios puros miran a la investigación aplicada de los clínicos con desdén, por pragmática y por limitada en sus alcances y aún le niegan la categoría científica, pretendiendo que no se aparte mucho del conocimiento empírico”… “habrá que reaccionar contra la tendencia que se observa en las generaciones jóvenes de considerar científica sólo la investigación de laboratorio y de mirar con desdén la de tipo clínico, como si fuese una forma de valor secundario.  Es uno de los tantos fetichismos que el hombre de estudio crea, olvidando que lo científico no depende del instrumental que se emplea, sino del método que se siga, y que lo meritorio no estriba en el método, por científico que sea, sino en la idea creadora”… “la observación se hermana bien con la investigación y las aportaciones del análisis no son sino la etapa obligatoria para llegar a la obra de síntesis”.  De donde los que trabajamos en el área rural, podemos desarrollar investigación clínica y con los recursos auxiliares de laboratorio que contemos podemos desarrollar otro tipo de investigación y por ello desde hace varios años hemos presentado trabajos efectuados en nuestro hospital, que incluso se han merecido premios en este Congreso, por lo que estimulamos a nuestros colegas a hacerlo, terminando nuestra labor integrando los puntos básicos de un Internista, DOCENCIA, INVESTIGACION Y SERVICIO.

                                                                       Muchas gracias.