Controversias en el uso de Oxígeno en el IAM

Oxígeno en IAM

Cómo resultado de la controversia surgida en el tema, les adjunto dos revisiones recientes acerca del mismo en orden cronológico

Oxigenoterapia para el infarto agudo de miocardio

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Se encontraron tres ensayos.Ninguno demostró que la oxigenoterapia en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) es más beneficioso que perjudicial en base a medidas de resultado clínicas. Tanto en el metanálisis por intención de tratar (intention-to-treat) como el metanálisis de IAM confirmado, hubo más muertes entre los pacientes que recibieron oxígeno que entre los pacientes que respiraron aire. Sin embargo, la diferencia no alcanzó significación estadística y podría deberse simplemente al azar.No hubo diferencias ni clínica ni estadísticamente significativas en el uso de analgesia entre los dos tratamientos. No obstante, en el metanálisis del uso de analgésicos en los casos de IAM confirmado se encontró una heterogeneidad moderada (I² = 54%), que desapareció en el análisis por intención de tratar. Aunque los dos estudios usados en el metanálisis tenían diferencias en su diseño (por ejemplo cegado versus abierto) y las tasas de deserción (mucho mayores en Wilson 1997), no pudo investigarse la heterogeneidad más en profundidad con solo dos ensayos.

Esta revisión presenta un cierto número de limitaciones.En primer lugar, se observa una dispersión sorprendente en las pruebas para apoyar esta práctica generalizada. No pudo determinarse si había sesgo de publicación con los métodos formales, ya que sólo se encontraron tres estudios. No puede excluirse la posibilidad de que haya estudios no publicados u otros estudios publicados, especialmente en idioma extranjero, que no fueron indexados en las bases de datos electrónicas buscadas.

En segundo lugar, la calidad de los estudios incluidos fue generalmente deficiente y el riesgo de sesgo fue alto para ambos en cuanto a las medidas de resultado principales.Dos de los estudios (Rawles 1976; Wilson 1997) no fueron recientes y se realizaron antes de las mejoras registradas en los últimos diez años en cuanto al diseño, la realización y la información de los ensayos.Por lo tanto, los resultados deben ser interpretados con cautela.

En tercer lugar, Rawles 1976 se realizó en la época anterior a la reperfusión (trombólisis o intervención coronaria percutánea [ICP]) y, por lo tanto, no puede ser aplicable en el contexto actual. Es más, las tasas de mortalidad de IAM han descendido en los 30 últimos años debido a los mejores tratamientos (Babaev 2005; Movahed 2009; Steg 2004), incluidos la reperfusión y el uso de tratamientos médicos como los betabloqueantes, la aspirina o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Finalmente, la tasa de mortalidad global entre los participantes en control durante su estancia hospitalaria en los estudios incluidos fue de sólo un 1,7%.Esta tasa es inferior que la observada en los datos recopilados de manera sistemática en la actualidad (Babaev 2005; Movahed 2009). Si bien la explicación puede hallarse en el hecho de que se reclutó a los pacientes de riesgo más bajo, también podría deberse a un menor número de muertes en el brazo de control por cuestiones del azar (lo que habría contribuido a la diferencia evidente entre los grupos de oxígeno y control).

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Las pruebas en esta área son escasas, de calidad deficiente y anteriores a los adelantos en las técnicas de reperfusión y los métodos de los ensayos. La evidencia disponible sugiere efectos perjudiciales pero carece de poder estadístico, por lo que podría deberse al azar.Las pruebas actuales ni apoyan ni refutan claramente el uso sistemático del oxígeno en los pacientes con IAM.

Implicaciones para la investigación

Hacia 1950, se demostró que la administración de oxígeno puro por máscara facial no sólo no logró reducir la duración del dolor anginoso sino también prolongó los cambios electrocardiográficos indicativos de un IAM (Russek 1950). Este resultado requería una investigación adicional, más de 30 años atrás (Salzman 1975). Como Rawles 1976 posteriormente sugirió un posible efecto perjudicial, sorprende que no se haya realizado un estudio definitivo para descartar la posibilidad de que los efectos perjudiciales del oxígeno puedan superar a los beneficios.

El motivo parcial de la falta de financiación de este tipo de estudio fundamental puede buscarse en una fuerte creencia a priori (Cabello 2009; Danchin 2009), basada en el razonamiento fisiopatológico, de que la administración de oxígeno deba reducir tanto el déficit de oxígeno en el tejido miocárdico isquémico como la muerte tisular consiguiente. En efecto, tanto para los profesionales como para la población general es tan común el uso del oxígeno que se piensa habitualmente que si no es efectivo, al menos no va a ocasionar ningún daño.

Se considera necesario un ensayo controlado aleatorio para establecer la efectividad de, o el daño de, la administración del oxígeno a los pacientes con IAM. A pesar de las razones fisiopatológicas para creer que puede reducir el daño tisular, es también posible desde el punto de vista biológico que el oxígeno cause efectos perjudiciales (ver anteriormente “Por qué es importante realizar esta revisión”).

No se tiene conocimiento de que se esté realizando algún estudio de investigación o ensayo en curso que aborde la pregunta de si el uso sistemático del oxígeno en el IAM alivie el dolor o la muerte. Dados el uso generalizado del oxígeno en el IAM, la incongruencia en las recomendaciones acerca de cuándo y a quién debe administrarse y el hecho que las mejores pruebas actuales indican la posibilidad de efectos perjudiciales, debe aclararse esta incertidumbre lo antes posible.

Bibliografía:

Cabello J, Burls A, Emparanza J, Bayliss S, Quinn T. Oxigenoterapia para el infarto agudo de miocardio. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 6. Art. No.: CD007160. DOI: 10.1002/14651858.CD007160

Oxígeno en IM: ¿más daño que beneficio?

6 de septiembre de 2011

the hearth.org

(Artículo original en inglés, heartwire; 29 ago. 2011) Paris, Francia — Después de escuchar la evidencia científica, un mayor número de cardiólogos cree que el oxígeno es más perjudicial que útil en pacientes con IM, según una encuesta entre el auditorio del Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) 2011. A pesar de esto, casi todos los asistentes dijeron que todavía se administra oxígeno en forma sistemática a todos los pacientes con IM en sus hospitales.

Si bien todos parecen estar de acuerdo en que es necesario un estudio a gran escala, considerando el papel protagonista de la administración de oxígeno, el Dr. José López-Sendón (Hospital Universitario La Paz, Madrid, España) señaló que se dificultaría llevar a cabo tal estudio porque en una situación de urgencia sería difícil obtener el consentimiento de un paciente para participar en un estudio en el cual podría no obtener un tratamiento que por mucho tiempo se ha supuesto que es útil.

Sin embargo, después que se plantearon todos los argumentos en pro y en contra del uso de oxígeno, hubo un casi un unánime «sí» del auditorio cuando el presidente de la sesión, el Dr. Salim Yusuf (McMaster University, Hamilton, ON) les preguntó si estarían de acuerdo en participar en tal estudio si fuesen pacientes con un IM.

Los dos encargados del debate tuvieron dificultades para analizar los datos en pro y en contra del empleo de oxígeno, ya que se han efectuado escasos estudios y los que se han realizado carecen del tamaño y la calidad para generar información significativa. Si bien en la actualidad se está planificando un estudio en 300 pacientes, el Dr. Yusuf dijo que éste no era lo suficientemente extenso. Añadió: «Necesitamos un estudio de 10.000 pacientes, no uno de 300».

Necesitamos un estudio de 10.000 pacientes, no uno de 300 — Dr. Yusuf

El Dr. López-Sendón hizo notar que en una encuesta reciente 98% de los profesionales sanitarios dijeron que administraban sistemáticamente oxígeno a pacientes con IM porque que era plausible: «La isquemia de miocardio es por falta de oxígeno de manera que es lógico administrarlo».

Hizo notar que si bien se dispone de escasos datos congruentes que respalden el empleo de oxígeno en los pacientes con IM, una encuesta reciente reveló que 55% de los profesionales sanitarios consideraban que el oxígeno reduce la mortalidad en estas circunstancias y sólo 1,3% dijo que pensaban que podría ser nocivo. Señaló que el procedimiento también brindaba la percepción a los pacientes y a los médicos de que se estaba haciendo algo útil, lo cual mitigaba la ansiedad. Además, la mayor parte de las directrices recomiendan la administración de oxígeno a los pacientes con IM.

Al analizar la evidencia científica, el Dr. López-Sendón dijo que era contradictoria y que algunos estudios señalaban que el oxígeno disminuía los cambios en el segmento ST, la necesidad de analgésicos, la hipoxemia grave y el tamaño del infarto, en tanto que otros estudios han señalado que aumenta la resistencia vascular coronaria y la frecuencia cardiaca y disminuye el gasto cardiaco.

Lavado de cerebro

Las sanguijuelas y las ventosas no matan a los pacientes, pero el oxígeno sí puede hacerlo — Dr. Lotan

Asumiendo el punto de vista antagónico, el Dr. Chaim Lotan (Universidad Hebrea Hadassah, Jerusalén, Israel) dijo que «cada vez hay más datos que nos indican no utilizar el oxígeno en pacientes con IM».

Arguyó: «Se nos ha lavado el cerebro para utilizar oxígeno», pero datos recientes indican que produce efectos nocivos los cuales son mediados principalmente por la vasoconstricción de las arterias coronarias». «Antes de comenzar a analizar los datos, no entendía cuánto daño estábamos causando con la administración de oxígeno».

Se han llevado a cabo sólo tres estudios aleatorizados sobre el oxígeno en pacientes con IM. Según lo comunicó heartwire, el Dr. Lotan hizo notar que un metanálisis reciente de estos estudios en una revisión de Cochrane demostró que el procedimiento se acompaña de un incremento de tres tantos en la mortalidad. Terminó diciendo: «El oxígeno está matando a pacientes. Es un fármaco y se debiera valorar como tal».

Sin embargo, el Dr. López-Sendón señaló que los tres estudios incluidos en el análisis tenían limitaciones graves y que sólo ocurrieron 13 muertes en total. «Esto no es suficiente para modificar el procedimiento. No tenemos muchos datos en uno u otro sentido que demuestren la utilidad o el perjuicio».

El Dr. Lotan añadió que el oxígeno era uno de los diversos procedimientos no basados en evidencia científica — incluidas las sanguijuelas y las ventosas — que se han utilizado en pacientes con IM. «Las sanguijuelas y las ventosas no matan a los pacientes, pero el oxígeno sí puede hacerlo».

Bibliografía:

Sue Hughes. Oxígeno en IM: ¿más daño que beneficio?. theheart.org. [International Editions > Spanish Edition > Sections > Noticias de heartwire > Desde heartwire]; 6 sep 2011. Accedido en http://www.theheart.org/article/1273677.do en 8 sep 2011

Mi comentario:

Estoy de acuerdo  en que aún tenemos en medicina algunas áreas que por su uso rutinario fueron olvidadas y no han sido adecuadamente investigadas, sino que nos basamos en estudios viejos y no adecuadamente documentados, sobre todo sin evidencias científicas adecuadas, por lo que creo que es muy importante, sobre todo como llamada de atención a los investigadores, una revisión de nuestras actuaciones y en base a que las estamos realizando… ¿se recuerdan de la cantidad de años que pasamos sin tener estudios recientes acerca de las dosis de insulina en los diabéticos?