Sobre la Presión del Pulso
Dr. Sergio Castañeda Cerezo, MSc,
F.A.C.P.
Un informe de la International Society of Hypertension
estimó que en el mundo se producen anualmente 7,6 millones de fallecimientos
prematuros debidos a la presión arterial (PA) elevada, el 13,5% de la
mortalidad mundial; igualmente, el 54% de los accidentes cerebrovasculares y el
47% de los nuevos casos de cardiopatía isquémica son atribuibles a la HTA (1).
Un análisis del estudio de Framingham mostró que la PA
sigue siendo un excelente predictor de eventos cardiovasculares y que las
combinaciones de PAS (PA sistólica) y PAD (PA diastólica) o PA media y PP (
presión de pulso) suponen las mejores
mediciones en la predicción de eventos cardiovasculares en prevención primaria
(2).
En jóvenes
predomina el aumento de resistencia periférica sobre la rigidez arterial, y
entonces suben tanto la sistólica como la diastólica. A medida que aumenta la
edad y la rigidez arterial, sube la sistólica y se frena el ascenso diastólico.
En añosos, la presión del pulso aumenta por la divergencia de sistólica y caída
de diastólica. A medida que aumenta la PAS , después de los 50 años tiene
similar valor pronóstico que PAD, pero después de los 60 años la TAS tiene
mayor valor pronóstico, y a esa edad la PAD presenta una correlación negativa
(a menor TAD peor pronóstico) y emerge la presión diferencial o del pulso como
la de mayor valor pronóstico (3,4).
En los últimos años han sido reconocidas la PAS y la PP como
predictores diagnósticos precisos de sucesos cardiovasculares, particularmente
en personas ancianas, lo que ha ocurrido como resultado de una mayor
apreciación de los datos de investigación.
Hay evidencia que la presión de pulso está asociada
positivamente con una variedad de enfermedades cardiovasculares. La presión de
pulso ha mostrado ser un predictor importante de sucesos cardiovasculares y
muerte, por encima y más allá del poder predictivo de la presión sanguínea
media. En estudios epidemiológicos se ha demostrado que la mortalidad
cardiovascular se relaciona positivamente con el valor de la PAS. Sin embargo,
con cualquier valor de la PAS, la mortalidad cardiovascular es mayor
cuando la PAD es más baja. Los pacientes hipertensos con una presión de
pulso por encima de 65 mmHg, presentan de forma más habitual una hipertrofia
del ventrículo izquierdo o una disfunción diastólica en la exploración ecocardiográfica
.
La PP clínica y ambulatoria se asocian con la edad y los
niveles más altos de PAS, y la PP ambulatoria, además, con el sexo femenino. La
población hipertensa de alto riesgo (diabéticos y enfermedad cardiovascular)
tiene una PP más alta que el resto de hipertensos. (5)
Hay una relación
bidereccional en la relación entre la PP y la aterosclerosis. La PP elevada
promueve daño vascular, luego aterosclerosis, lo que resulta en una rigidez de
los vasos grandes y un aumento de la reflexión de la onda, lo que amplía aún
más la PP. Si bien no está claro cuál es el evento incipiente en este ciclo,
está claro que, una vez iniciado, se produce un ciclo vicioso que promueve la
enfermedad cardiovascular.
El mejor parámetro para predecir
el riesgo de coronariopatía y evaluar el tratamiento
en un paciente hipertenso es la PP a cualquier nivel de presión sistólica (2).
La PP es = diferencia entre sistólica
y diastólica. Componente no pulsátil de la PA y se le atribuye más a la rigidez
arterial que a la resistencia.
Los puntos
de corte son < de 60 mm en el consultorio y 53 mm en el MAPA. Los pacientes
hipertensos con una presión de pulso por encima de 65 mmHg, presentan de forma
más habitual una hipertrofia del ventrículo izquierdo o una disfunción
diastólica en la exploración ecocardiográfica. La PP clínica y ambulatoria se
asocian con la edad y los niveles más altos de PA sistólica, y la PP
ambulatoria, además, con el sexo femenino.
La
población hipertensa de alto riesgo (diabéticos y con enfermedad
cardiovascular) tiene una PP más alta que el resto de hipertensos.
Actualmente, no
han sido realizados ensayos clínicos que se dirijan al tratamiento de la
hipertensión con el propósito expreso de disminuir la PP. Por tanto los efectos
de la farmacoterápia sobre la PP inferidos mayormente de ensayos clínicos de
tratamiento con antihipertensivos o bien estudios de correlación de factores de
riesgo múltiples. Estos datos vienen principalmente de los estudios sobre
hipertensión SHEP, Syst-Eur, y MRFIT.
El valor de la terapia diurética en pacientes ancianos que
tienen hipertensión arterial sistólica aislada (HTSA), fue demostrado en el
estudio SHEP. En este ensayo, la presión sanguínea media de inclusión en el
grupo de tratamiento (que recibían un diurético, junto con betabloqueantes o
reserpìna cuando era necesario) y el grupo placebo, era de 170/77 mmHg,
resultando en una presión de pulso inicial de 93 mmHg. Durante los cinco años
del estudio, las lecturas medias en el grupo de tratamiento fueron de 143/68
mmHg, produciendo una presión de pulso de 75 mmHg (una reducción de 18 mmHg).
Mientras en el grupo placebo la lectura media fue de 155/72 mmHg, produciendo
una presión de pulso de 88 mmHg (una reducción de solo 10 mmHg). En el seguimiento a 22 años de los participantes en este estudio, el
tratamiento de la hipertensión sistólica aislada con clortalidona (con o sin
atenolol) se asoció con una mayor esperanza de vida a los 22 años de
seguimiento (6).
Los estudios
the Systolic Hypertension in Europe (7) y el Systolic Hypertension in China
trial (8) han demostrado
que el tratamiento de la hipertensión en pacientes ancianos produce una
reducción significativa del riesgo cardiovascular, especialmente en riesgo de
accidente cerebrovascular fatal y no mortal. Tanto el ensayo de Hipertensión
sistólica en Europa (SYST-EUR) como el de Hipertensión sistólica en China
(SYST-CHINA) se terminaron prematuramente por razones éticas, debido a la
detección temprana de una reducción relevante clínica en el criterio de
valoración principal. Y en el ensayo SYSTEUR, el tratamiento activo con
nitrendipina (con o sin enalapril) se asoció con una menor incidencia de
demencia (9).
En el otro estudio, se usaron datos del Multiple Risk Factor
Intervention Trial (MRFIT), que incluyó los datos de hombres entre 35 y 57 años desde 1973 a 1975
en 22 centros de EE.UU., para comparar las relaciones de presión sistólica,
presión diastólica, y presión de pulso, de forma separada y conjuntamente, con
mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular durante 1996. Las
conclusiones del mismo indican que en ambos grupos de edad (35 a 44-años y 45 a
57años), la valoración del riesgo de enfermedad cardiovascular mejoró al
considerar PAS y PAD (elevaciones concordantes), no solo PAS, PAD y presión del
pulso separadamente. En el grupo 45 a 57 años, PAS más alta y PAD más baja
(elevaciones discordantes), también se producía un riesgo mayor de mortalidad
relacionada con enfermedad cardiovascular. (10)
Actualmente no
tenemos estudios dirigidos al tratamiento de la hipertensión arterial basados
en la PP, pero podemos inferir que tratando la regidez arterial podemos
controlar la PP.
En este otro
estudio los antagonistas del calcio,
IECA y ARAII tienen efectos favorables en la mejora de la elasticidad
arterial por lo que podemos inferir que
la medición de la rigidez arterial no solo es útil en la
detección de la enfermedad vascular temprana, sino también como una herramienta
en la selección y seguimiento de estrategias terapéuticas dirigidas a prevenir
o retrasar la progresión de la enfermedad vascular (11).
De todo lo anterior podemos concluir que es importante al
medir la PA en el Adulto Mayor, tomar en cuenta la PP, un reflejo de la Rigidez
Arterial y con ello tratar de una mejor manera a nuestros paciente
Bibliografía
1.- Lawes
CM, Vander HS, Rodgers A. Global burden of
blood-pressure-related disease, 2001. Lancet. 2008;371:1513-8.
2.- Franklin SS, López VA, Wong ND, Mitchell
GF, Larson MG, Vasan RS, et al. Single versus combined blood pressure
components and risk for cardiovascular disease: the Framingham Heart Study.
Circulation. 2009;119:243-50.
3.- Terasawa
F, Kuramoto K, Ying LH, Suzuki T,
Maramochi M ( 1972) The study on the
Haemodinamics on the old
hypertensive subjets. Acta
Gerontol Jpn, 56,47.
4.- Franklin
ss, Hypertension in older people.Part I. J Clin Hypert 2006;(444-49.
5.- Presión de pulso, hipertensión y factores de riesgo. Antonio Iñesta.
Escuela Nacional de Sanidad - ISCIII, Madrid.
BOLETIN DE ATENCION FARMACEUTICA COMUNITARIA.
Vol 6 Nº 7, julio-agosto 2002.
6.- The Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP)
Cooperative Research Group. Prevention of stroke by
anthipertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension:
final results of SHEP. JAMA 1991;265:3255-64.
7.- Staessen JA, Fagard R, Thij L, et al: Randomised double-blind comparison
of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic
hypertension. the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur)
Trial investigators. Lancet 1997; 350:757-64.
8.- Wang, J.G.; Gong, L.; Liu, G.;
Staessen, J.A. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese
patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in China
(Syst-China) Collaborative Group. J. Hypertens., 1998, 16, 1823-1829.
9.- Forette, F.; Seux, M.L.; Staessen, J.A.; Thijs, L.;
Birkenhäger, W.H.; Babarskiene, M.R.; Babeanu, S.; Bossini, A.; Gil-Extremera,
B.; Girerd, X.; Laks, T.; Lilov, E.; Moisseyev, V.; Tuomilehto, J.; Vanhanen,
H.; Webster, J.; Yodfat, Y.; Fagard, R. Prevention of dementia in randomised
double-blind placebo-controlled SystolicHypertension in Europe (Syst-Eur)
trial. Lancet. 1998, 352, 1347-1351).
10.- Domanski
M, et al, for the MRFIT Research Group. Pulse pressure and cardiovascular
disease–related mortality: follow-up study of the Multiple Risk Factor
Intervention Trial (MRFIT). JAMA 2002 May 22;287(20):2677-83.
