Influenza pandémica ( H1N1 ) en embarazadas

En vista de lo importante de la información que tiene este artículo me he permitido ponerlo en el blog, ya que una de las lagunas de conocimiento que teníamos era que pasaría con las mujeres embarazadas y creo que esta entrevista nos sirve para tener una mejor visión del problema.   Este artículo originalmente de Intramed, un sitio web que les recomiendo, fué reproducido por Alerta de Noticias de Google para: EMEA el día de hoy.

08 DIC 09

Síntesis de la evidencia y recomendaciones sobre profilaxis y tratamiento”

Influenza pandémica (H1N1) 2009 en embarazadas

Un documento elaborado por el Grupo Promotor de Políticas Informadas en Salud del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas – Academia Nacional de Medicina. Entrevista de IntraMed.
Dres. María Eugenia Esandi, Mario J. F. De Luca, Evelina Chapman, Marcelo Garcia Dieguez, Zulma Ortiz. Diseñadora Multimedial Natacha Carbonelli

Con motivo de la presentación del reporte acerca de Influenza A1/H1 elaborado por el Grupo Promotor de Políticas Informadas en Salud del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas – Academia Nacional de Medicina- en el marco del proyecto "Funciones Esenciales de Salud Pública", Ministerio de Salud de la Nación, IntraMed realizó una entrevista a los autores y publica sus conclusiones.

Entrevista:
¿Cuáles fueron los objetivos y la metodología de la revisión?
Este informe surge como respuesta a la gran incertidumbre que percibíamos en los profesionales de la salud dedicados a la atención de embarazadas con relación al manejo más apropiado de la infección por influenza pandémica (H1N1) 2009, en especial, por las dudas que generaba el uso de antivirales durante el embarazo y los posibles riesgos que este tratamiento podía tener en la madre y el feto. La gran cantidad de información difundida en la Web y en otros medios de comunicación resultaba abrumadora; más aún en un contexto en el que los servicios de salud se encontraban excedidos en su capacidad de respuesta y los profesionales disponían de muy poco tiempo para buscar, seleccionar y usar evidencia científica relevante en las decisiones para prevención y tratamiento de la infección.
Mediante el informe se pretendió elaborar una serie de mensajes clave sobre esta problemática a partir de la búsqueda exhaustiva, selección y análisis de la evidencia internacional y nacional disponible en ese momento. La primera versión se elaboró durante el mes de julio de este año y se difundió en la primera semana de agosto. Este reporte pretendió dar respuesta, precisamente, a dos inquietudes de los profesionales:¿están indicados el tratamiento y la profilaxis con antivirales en embarazadas con sospecha de influenza pandémica (H1N1) 2009? Y en caso de que lo estuviera, ¿qué droga, qué duración y qué dosis son las más apropiadas? En noviembre, realizamos la actualización de la síntesis, en la cuale, además de revisar nuevamente la evidencia sobre el uso de antivirales en embarazadas, se amplió su alcance para incluir también, el uso de vacunas para influenza pandémica (H1N1) 2009 en esta población.
Es importante tener en cuenta dos aspectos esenciales de la producción de este tipo de recomendaciones en el contexto pandémico. Por un lado, al tratarse de un virus nuevo, el tipo de evidencia que se dispone, es, en su mayoría basada en la opinión de expertos y estudios epidemiológicos descriptivos sobre el impacto del virus en la población. Algo similar sucede con la evidencia sobre la seguridad del uso de antivirales, la que proviene de estudios en animales, algunos estudios de caso y de los resultados de la vigilancia de efectos adversos asociados al uso de estos fármacos en embarazadas. El informe pretendió, de una manera sistemática y rápida, buscar, sintetizar y “ordenar” toda esta información disponible y hacerla accesible al profesional de la salud a través de un formato amigable. Por otro lado, el dinamismo del comportamiento epidemiológico del virus obliga a revisar regularmente esta evidencia, que, en ciertos aspectos, cambia día a día.

¿Podrían caracterizar a la epidemia en Argentina en particular sobre la población de gestantes?

Al momento de la realización de la primera versión en agosto del informe, no se habían difundido, oficialmente, información sobre el comportamiento epidemiológico del virus en la población de embarazadas en nuestro país. Tampoco se disponía de información, con excepción de la comunicación de casos, de la afectación de la pandemia en esta población en otros países.
En Argentina, de acuerdo a información suministrada por la Dirección de Epidemiología de Nación, se registraron en el Sistema de Vigilancia de Laboratorio (Si.Vi.La.) 316 casos de mujeres con sospecha de influenza pandémica (H1N1) 2009 internadas entre el inicio de la circulación autóctona del virus en nuestro país (17 de mayo) y el 11 de noviembre del 2009. De estos 316 casos, se confirmó la enfermedad en 54% (170) y se descartó en 22% (70). Sólo 2% (6) de los casos correspondieron a influenza estacional y 3% (9) fueron influenza A, pero no se realizó sub-tipificación. Aún resta confirmar el diagnóstico en 20% (61) embarazadas.
De los 170 casos confirmados, se conocía el dato del tiempo de gestación en 81. De manera similar a lo observado en otros países, la mayoría de las mujeres embarazadas internadas por influenza pandémica (H1N1) 2009 se encontraba en etapas avanzadas de su embarazo: 54% (44) se encontraba en el tercer trimestre; 33% (27) en el segundo y 9% (7) en el primero.

¿Puede afirmarse que el embarazo constituye una situación de alto riesgo de complicaciones graves?
Si, de acuerdo a las observaciones realizadas tanto en los períodos pandémicos como inter-pandémicos, las embarazadas constituyen un grupo de riesgo para presentar complicaciones graves e incluso muerte por influenza, en particular durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. En época de influenza estacional, las embarazadas utilizan más frecuentemente los servicios de salud por causas relacionadas con la presencia de enfermedades respiratorias. Durante las pandemias de 1918-1919 y de 1957-1958 se observó una elevada mortalidad y particularmente por neumonía en la población de mujeres embarazadas.
En la actual pandemia, los estudios epidemiológicos realizados evidencian que las embarazadas constituirían un grupo de alto riesgo para presentar complicaciones e incluso, fallecer por causa de esta enfermedad.
En agosto del 2009, el Centro de Prevención y Control de Enfermedades en Estados Unidos, difundió el primer reporte epidemiológico en embarazadas, el que analiza 34 casos ocurridos en el período comprendido entre el 15 de abril y el 18 de mayo 2009. Este análisis evidenció un riesgo de hospitalización cuatro veces mayor en las mujeres embarazadas en comparación con la población general. Algunos reportes epidemiológicos difundidos en Canadá y Australia muestran, en concordancia con lo observado en pandemias previas, que el riesgo de hospitalización sería mayor, a mayor duración del embarazo.
En nuestro país, el Ministerio de Salud de la Nación en conjunto con el CDC de Estados Unidos realizó un estudio especial de mortalidad por infecciones respiratorias graves, incluyéndose en este análisis las muertes de 19 embarazadas. Los resultados preliminares de este estudio, muestran que la condición de tener influenza pandémica (H1N1) 2009 en el embarazo aumentaría la probabilidad de muerte en 4 veces. Por otra parte, el embarazo en si mismo representó la tercera condición de riesgo para fallecer durante la pandemia, después de los pacientes con enfermedades cardiovasculares y cáncer.

¿Cuál ha sido la modalidad clínica de presentación más frecuente en este subgrupo de las gestantes?

Como dijimos, sabemos que la influenza en embarazadas en las pandemias de 1918 y 1957 se asoció con una elevada frecuencia de neumonía. En ambas pandemias, el 50% de los casos de mujeres embarazadas que contrajeron la enfermedad presentaron neumonía; y de este grupo, la mitad falleció. A su vez, en la mitad de estos casos el embarazo se interrumpió por un aborto espontáneo o por el parto.
Con relación a la evolución clínica de la actual pandemia en embarazadas, el reporte elaborado por el CDC, USA, y difundido en The Lancet en agosto del 2008, compara la evolución clínica en embarazadas con otras mujeres en edad fértil no embarazadas y la población general. Se observa que el cuadro clínico en embarazadas es similar al observado en mujeres no embarazadas en edad fértil, con fiebre, tos, y con menor frecuencia, dolor de garganta, cefalea, disnea, mialgias, vómitos y diarrea como los síntomas más frecuentes.
Sin embargo, en embarazadas se encontró una probabilidad más alta de presentar disnea y falta de aire en comparación con las mujeres no embarazadas en edad fértil (RR = 1,7; IC95% [1,0-2,7]) y más aún, que la población general (RR = 2,3; IC 95% [1,5 -3,6]. Este resultado estaría en correspondencia con el mayor riesgo de las embarazadas a presentar complicaciones respiratorias.

¿Creen Uds. que las complicaciones fetales se deberían más a la hipertermia que a la acción directa del virus?

En este punto la evidencia es algo contradictoria. Se sabe que la transmisión del virus de la influenza a través de la placenta es muy infrecuente; sin embargo, algunas cepas altamente patogénicas, como la cepa de la influenza aviar A (H5N1) podrían ser transmitidas a través de la placenta. Algunos estudios encontraron una asociación de la infección de influenza durante el embarazo con la aparición de anomalías congénitas. Sin embargo, es posible que esta asociación sea debida al efecto de la hipertermia, y no a la transmisión transplacentaria y acción directa del virus de la influenza sobre el feto. Tal vez el trabajo más verosímil con respecto a este tema proviene de un meta-análisis publicado en el año 2005 que encontró que la hipertermia materna durante el primer trimestre duplicaría el riesgo de que el recién nacido sufra defectos del tubo neural. Por esta razón se considera conveniente tratar la fiebre en toda mujer embarazada teniendo en cuenta el riesgo que la hipertermia parece tener sobre el feto.

¿Cuáles es la evidencia respecto de la seguridad del uso de oseltamivir y zanamivir para influenza pandémica (H1N1) 2009 en embarazadas?

Es muy escasa la evidencia disponible acerca de la seguridad del oseltamivir y zanamivir en embarazadas. Según la FDA (Food and Drugs Administration - Estados Unidos) se trata de medicamentos categoría C, lo cual significa que no se han realizado estudios clínicos para evaluar su inocuidad en esta población. Los estudios en animales, en placenta humana ex vivo, observaciones realizadas en la vigilancia post-comercialización de la droga así como en revisiones de casos de embarazadas expuestas al oseltamivir durante el embarazo efectuadas por la European Medicines Agency (EMEA) y por investigadores japoneses, sobre todo en el primer trimestre de embarazo, indicarían que el riesgo de anomalías congénitas asociados al uso del oseltamivir no sería mayor al observado en la población general.
La evidencia sobre la seguridad del uso del zanamivir en embarazadas es aún más escasa que la que se posee del oseltamivir, por lo que es aun menos posible evaluar los riesgos asociados a su uso en esta población. Como siempre, es de suma importancia mantener sistemas de farmacovigilancia robustos para detectar eventos adversos severos, como ha sido por ejemplo el reporte de una muerte asociada a la administración de zanamivir en nebulización en una mujer embarazada en asistencia respiratoria mecánica, a partir de lo cual se recomienda evitar su administración a través de esta vía.

¿Qué recomendaciones consideran fundadas en evidencias respecto del tratamiento de embarazadas con clínica y epidemiología de alta sospecha?

Hemos analizado las recomendaciones para tratamiento y profilaxis de la influenza pandémica (H1N1) 2009 en embarazadas, elaboradas por distintos organismos y ministerios de Salud internacionales de países afectados por esta pandemia; en el orden local revisamos información del Ministerio de Salud de la Nación, de todos los Ministerios de Salud provinciales así como de diversas sociedades científicas.
Sobre la base del mayor riesgo de complicaciones que tendrían las embarazadas afectadas por influenza pandémica (H1N1) 2009 evidenciado en los distintos estudios epidemiológicos, actualmente existe consenso para indicar tratamiento a las embarazadas incluyendo las dos primeras semanas post-parto, mas allá de que se hubiera perdido el embarazo, dado que los beneficios del tratamiento sumado a los riesgos de no tratar a esta población, superan al potencial riesgo teratogénico del antiviral.
Respecto del tipo de droga a emplear, el oseltamivir es una droga activa sistémicamente, lo cual determina su potencial utilidad, dado el riesgo elevado de complicaciones en población de embarazadas, en formas moderadas a graves, en especial durante el segundo y tercer trimestre. Por otra parte, de acuerdo a la evidencia actual su empleo en embarazadas sería seguro (el riesgo teratogénico es bajo). Respecto del zanamivir, si bien existe escasa evidencia sobre la seguridad de su uso, por su baja biodisponibilidad tendría menor riesgo teratogénico; hay que tener en cuenta su contraindicación ante la presencia de antecedentes asmáticos en la embarazada y la importancia de evitar su administración en nebulización (se informó una muerte).
En el reporte se detallan los documentos analizados así como las modalidades correspondientes a vías de administración, dosis y duración de tratamiento y profilaxis. Si bien actualmente se encuentra disponible la primera versión (http://www.epidemiologia.anm.edu.ar/publicaciones.asp), en este momento estamos en la etapa de edición de la segunda versión, actualizada en noviembre, la que pronto difundiremos también en el Sitio Web del Instituto de Investigaciones Epidemiológicas.

¿Qué recomendaciones consideran fundadas en evidencias respecto de la quimioprofilaxis post-exposición?

A partir de la revisión de las fuentes documentales internacionales y nacionales que contienen recomendaciones específicas sobre la quimioprofilaxis post-exposición en embarazadas, la gran mayoría de ellas recomienda el uso de profilaxis en las embarazadas que han tenido un contacto estrecho con un caso confirmado o probable de influenza pandémica (H1N1) 2009. No está recomendada la profilaxis de rutina.


¿Creen Uds. que las distintas estrategias de "transferencia de conocimiento" son en sí mismas el instrumento idóneo para que esta terrible y multifactorial situación de la influenza pandémica (H1N1) 2009 pueda evitarse en los hechos?

Probablemente, la pandemia es un hecho inevitable. Sin embargo, su impacto en la población puede, con seguridad, ser minimizado a través de distintas estrategias, como por ejemplo, la planificación y previsión frente a la demanda de servicios de salud o la coordinación intersectorial para el manejo consensuado de la pandemia. La síntesis de la evidencia y su transferencia a la toma de decisiones es otra de estas estrategias que, en conjunto, pretenden contribuir a contener más eficientemente el impacto de la pandemia en la población.
Las estrategias de transferencia e intercambio de conocimiento entre investigadores y decisores buscan acercar estos “dos mundos”, de manera de acelerar y hacer posible la captura de los beneficios de la investigación por parte de la población a través de servicios de salud más efectivos y eficientes.

La elaboración de reportes rápidos es una de las tantas estrategias que se han promovido en los últimos años para lograr mejorar el uso de la evidencia científica en la toma de decisiones de salud. Esta modalidad de transferencia de conocimiento, desde los investigadores a quienes toman decisiones, ha sido promovida recientemente por la iniciativa de la Organización Mundial de la Salud denominada EVIPNet (http://evipnet.bvsalud.org/php/index.php). Esta iniciativa busca promover el uso sistemático de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones políticas a través de fomentar la interacción a nivel de los países miembros, con foco en los de bajo y medianos ingresos, de investigadores, políticos y la sociedad civil en general. En el orden regional, la Organización Panamericana de la Salud ha coordinado estos esfuerzos en varios países.
Aquellos que producen los reportes rápidos deben ser capaces de establecer un equilibrio entre el rigor y la oportunidad, de manera de sintetizar la evidencia científica que necesita el decisor, en el tiempo que la necesita, pero también, sobre la base de métodos sistemáticos y transparentes.
Desde el Instituto de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina, vemos esta situación como un desafío que nos impulsa a aprender, día a día, sobre estas metodologías y su potencial uso en el contexto de nuestro país. Sólo recorriendo este camino, aprendiendo no sólo de los aciertos, sino también de los desaciertos, es que será posible implementar estas estrategias y aportar a la mejora de los servicios y, en última instancia, de la salud de la población.