Metformina en insulinodependientes

UTILIDAD DE LA METFORMINA EN PACIENTES INSULINO DEPENDIENTES
Long-term Effects of Metformin on Metabolism and Microvascular and Macrovascular Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus
Adriaan Kooy, MD, PhD; Jolien de Jager, MD; Philippe Lehert, PhD; Daniël Bets, MSc; Michiel G. Wulffelé, MD, PhD; Ab J. M. Donker, MD, PhD; Coen D. A. Stehouwer, MD, PhD Arch Intern Med. 2009;169(6):616-625.

Background We investigated whether metformin hydrochloride has sustained beneficial metabolic and (cardio) vascular effects in patients with type 2 diabetes mellitus (DM2).

Methods We studied 390 patients treated with insulin in the outpatient clinics of 3 hospitals in a randomized, placebo-controlled trial with a follow-up period of 4.3 years. Either metformin hydrochloride, 850 mg, or placebo (1-3 times daily) was added to insulin therapy. The primary end point was an aggregate of microvascular and macrovascular morbidity and mortality. The secondary end points were microvascular and macrovascular morbidity and mortality, as separate aggregate scores. In addition, effects on hemoglobin A1c (HbA1c), insulin requirement, lipid levels, blood pressure, body weight, and body mass index were analyzed.
Results Metformin treatment prevented weight gain (mean weight gain, –3.07 kg [range, –3.85 to –2.28 kg]; P < .001), improved glycemic control (mean reduction in HbA1c level, 0.4% percentage point [95% CI, 0.55-0.25]; P < .001) (where CI indicates confidence interval), despite the aim of similar glycemic control in both groups, and reduced insulin requirements (mean reduction, 19.63 IU/d [95% CI, 24.91-14.36 IU/d]; P < .001). Metformin was not associated with an improvement in the primary end point. It was, however, associated with an improvement in the secondary, macrovascular end point (hazard ratio, 0.61 (95% CI, 0.40-0.94; P = .02), which was partly explained by the difference in weight. The number needed to treat to prevent 1 macrovascular end point was 16.1 (95% CI, 9.2-66.6). Conclusions Metformin, added to insulin in patients with DM2, improved body weight, glycemic control, and insulin requirements but did not improve the primary end point. Metformin did, however, reduce the risk of macrovascular disease after a follow-up period of 4.3 years. These sustained beneficial effects support the policy to continue metformin treatment after the introduction of insulin in any patient with DM2, unless contraindicated.

Comentario: la diabetes mellitus se ha convertido en una pandemia por el incremento tan importante en su prevalencia a nivel mundial. Se considera que para el año 2025 existirán 333 millones de pacientes con este problema. En México se considera que más del 10% de la población adulta presenta la enfermedad y una cantidad casi similar de individuos desconoce que la tiene, en Guatemala tenemos resultados similares. Cada 10 segundos una persona muere por diabetes en el mundo y eso da la certeza de que estamos ante una epidemia. Las muertes de los diabéticos en general se debe a causas cardiovasculares.
Por lo que este estudio es muy importante porque los autores concluyen que el tratamiento con metformina en inviduos diabéticos tipo 2 insulinodependientes disminuye la incidencia de enfermedad macrovascular a largo plazo, necesitándose 16 pacientes para evitar un evento vascular mayor. La metformina fue beneficiosa, pues disminuyó el peso corporal y mejoró el control glucémico. Sin embargo, no tuvo efecto sobre la tensión arterial o el perfil lipídico. Por lo tanto, se recomienda la combinación de insulina y metformina en los pacientes diabéticos tipo 2.

Datos adicionales importantes acerca de la metformina:

- En estudios previos, como esta revisión sistemática efectuada con el objetivo de evaluar el riesgo cardiovascular asociado a los antidiabéticos orales ADOs (sulfonilureas de segunda generación, biguanidas, tiazolidiendionas y meglitidinas) en la diabetes tipo 2 del adulto, se incluyeron un total de 40 estudios. El tratamiento con metformina se asoció a una reducción del riesgo de mortalidad cardiovascular (OR agrupada, 0.74; IC 95%, 0.62-0.89) en comparación con los otros ADOs o placebo; los resultados de morbilidad cardiovascular y mortalidad global fueron similares, sin significación estadística. No se observaron otras asociaciones significativas entre ADOs y enfermedad cardiovascular fatal o no fatal. Cuando se comparó con cualquier otro agente o placebo, rosiglitazona fue el único ADO que se asoció a un mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular pero el resultado no fue estadísticamente significativo (OR, 1.68; IC 95%, 0.92-3.06). La conclusión del metaanálisis es que metformina ofrece una protección cardiovascular superior a otros antidiabéticos orales. Selvin E, et al. Cardiovascular Outcomes in Trials of Oral Diabetes Medications: A Systematic Review . Arch Intern Med 2008;168:2070-2080

- Las biguanidas son los fármacos de primera línea para el tratamiento del paciente obeso. De-Fronzo RA, Barzilai N, Simonson DC. Mecha-nism of metformin actino in obese and lean non-insulindependent diabetic subjects. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:1294-1301.

- El metformin es una biguanida que disminuye los niveles de glucosa plasmática y los niveles de triglicéridos y colesterol. Cusi K, De-Fronzo RA. Metformin: a review of its metabolic effects. Diabetes Rev 1998;6:89-131.

- El metformin es el único agente oral antidiabético que cuando es usado en monoterapia ha mostrado una reducción en las complicaciones macrovasculares de la enfermedad . Campbell IW, Howlett HC. Worldwide experience of metformin as an effective glucose-lowering agent: a meta-analysis. Diabetes Metab Rev 1995;11 (Suppl):S57-S62.

- La mayoría de los pacientes tratados con metformin pierden peso. Fontbonne A, Charles MA, Juhan-Vague I, Bard JM, Andre P, Isnard F, et al. The effect of metformin on the metabolic abnormalities associated with upper-body fat distribution. Diabetes Care 1996; 19:920-926.