Fragilidad en el anciano con cardiopatía

Les recomiendo leer este artículo sobre la valoración de la Fragilidad en el Anciano con Cardiopatía publicado en la Revista Española de Cardiología. http://www.revespcardio.org. Rev. Esp. Cardiol. 2019;72:63-71. Recomendaciones de la sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología para la valoración de la la Fragilidad en el Anciano con cardiopatía.

10 mensajes claves de la Guía 2019 del ACC

•Estilo de vida saludable a lo largo de la vida es la forma de prevención más importante

•Evaluar determinantes sociales que afecten la toma de decisiones acerca del tratamiento

•Adultos 40-70 años se debe calcular riesgo ASCVD

•Mantener dieta saludable y peso adecuado

•150 min/sem. de ejercicio de moderada intensidad o 75 min/sem. vigoroso

•Diabéticos que requieran Tratamiento: MTF y luego SGLT-2 y aGLP1

•Suspende tabaco

•Estatinas  son la primera línea para el tratamiento de la dislipidemia

•Meta de PA: < 130/80

J am Coll Cardiol 2019

Recomendaciones Latinoamericana para el manejo de la hipertensión arterial en adultos (RELAHATA)

Trabajo desarrollado por Sergio Castañeda Cerezo, MSc, F.A.C.P.

Estas recomendaciones nacen del FIMI (Foro Internacional de Medina Interna) , cuya misión es contribuir a mejorar la salud de la población en el ámbito nacional e internacional, mediante la búsqueda de la excelencia en la investigación, formación de recursos humanos, extensión y asistencia técnica, y el estímulo de la mentoría como vehículo para lograrlos objetivos precedentes.  En el desarrollo de esta misión, el FIMI buscará contribuir a fortalecerla educación de postgrado, la investigación, el profesionalismo y la formación de líderes en la gestión clínica a través de sus estructuras vigentes con el aporte colectivo.   Se dividen en dos publicaciones:

RELAHA 1

En esta primera fase se han descripto los aspectos más relevantes de la epidemiología (general y de algunos contextos locales), aspectos fisiopatológicos básicos, datos relevantes de la entrevista y el examen físico, cómo hacer diagnóstico, HA secundaria, métodos complementarios básicos y avanzados, búsqueda de lesión en órgano blanco, pautas terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas), urgencias y emergencias hipertensivas, HA en adultos mayores, en el embarazo, en diabetes, patologías asociadas, poblaciones especiales, hipertensión refractaria y la aplicación de las guías en la vida real.

Se hace mención de las nuevas guías ACC/AHA 2017 y la postura del FIMI acerca de las mismas.

Rev. urug. med. interna.  SSN: 2393-6797 - Octubre de 2018 N°3: 4-11

RELAHTA 2

Donde se presenta la segunda parte de las recomendaciones latinoamericanas para el manejo de la Hipertensión Arterial (HTA) en adultos. En una primera fase se han descripto los aspectos más relevantes de la epidemiología, aspectos fisiopatológicos, cómo hacer diagnóstico, pautas terapéuticas, urgencias y emergencias hipertensivas, poblaciones especiales, hipertensión refractaria y la aplicación de las guías en la vida real.  

En la presente publicación se presentan recomendaciones efectuadas por especialistas en clínica médica / medicina interna para el manejo de la hipertensión arterial en adultos, respondiendo preguntas de prevención primaria, secundaria, terciaria, y cuaternaria

De la segunda parte extraemos las RECOMEDACIONES para la Hipertensión en general y la del adulto mayor

Basadas en MBE

-        -  Se recomienda reservar la definición de hipertensión arterial para aquellos valores medidos en consultorio de presión arterial sistólica mayor o igual a 140 y/ presión diastólica mayor o igual a 90 (CR I, NE C).

-          Se recomienda la clasificación de hipertensión arterial en tres grados, PA limítrofe y PA normal; en base a las mediciones de PA en el consultorio (I.C).

-         Se recomienda que el diagnóstico de hipertensión arterial debe basarse en:  mediciones de PA en consultorio medidas en dos o más visitas  o medidas de la PA medidas  como AMPA o MAPA, siempre que estos métodos estén disponibles o sean económicamente disponibles (IC).

-          La evaluación inicial del paciente  con sospecha de hipertensión arterial  tiene como objetivos: confirmar la presencia de HTA, evaluar el riesgo cardiovascular del paciente e identificar posibles causas de hipertensión secundaria (IC).

-         -Se recomienda calcular la PP en los pacientes hipertensos, ya que la elevación de la misma es un predictor independiente de eventos cardiovasculares (IB)

-        Se recomienda la realización de fondo de ojo en pacientes con HTA grado 2,3 y en todas las personas con diabetes (IB). Debe de considerarse en el resto de hipertensos (IIaC).

-          Se recomienda para evaluar el compromiso renal solicitar de forma rutinaria microalbuminuria o índice de albúmina creatinina urinario (IB).

-        Se recomienda efectuar estudios de laboratorio de rutina que incluya hemograma, uremia, creatinemia con cálculo de filtrado glomerular, uricemia, ionograma, glucemia, perfil lipídico, examen de orina (IC).

-          Se recomienda realizar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones a todos los pacientes con HTA IB).

-         Se recomienda la realización de un ecocardiograma en pacientes con HTA y alteraciones en el EKG o signos y síntomas de disfunción ventricular  (IB).  Puede considerarse cuando se requiera la identificación de HVI para modificar el tratamiento (IIbB)

-          La realización del índice tobillo brazo se debe considerar en pacientes con HTA y sospecha de enfermedad arterial periférica (IIaB)

-         - No se considera el uso rutinario de la velocidad de la onda del pulso en todos los pacientes con HTA, aunque puede considerarse para medir la rigidez arterial (IIbB).

-          Se recomienda basar el tratamiento en función del riesgo cardiovascular y  no solamente en las cifras de PA (IA).

-         Se recomienda cambios del estilo de vida en todos los pacientes con HTA independientemente  del grado de severidad IA).  En pacientes con valores limítrofes de PA (130/139/85-89 mm de Hg, también se recomiendan los cambios en el estilo de vida (IA).

-        -Se recomienda comenzar con tratamiento farmacológico en pacientes con hipertensión arterial grado 2 y 3, simultáneamente con cambios en el estilo de vida (IA).

-          En pacientes con HTA grado I y alto riesgo cardiovascular se recomienda comenzar con tratamiento farmacológico simultáneamente con cambios en el estilo de vida (IA).

-          En pacientes con hipertensión grado 1 y bajo a moderado riesgo, sin evidencia de daño a órgano blanco, se recomienda inicio de tratamiento farmacológico luego de un periodo de implementación de cambios en el estilo de vida sin logar objetivos terapéuticos (IC).

-          Se recomienda elegir fármacos que cuente con eficacia demostrada en relación al descenso de la PA y con un perfil protector cardiovascular y renal (IC).

-        - Se recomienda elegir preferentemente  drogas de acción prolongada (IC).

-        - Se recomienda tener en cuenta en la elección del fármaco, los aspectos socioeconómicos y la disponibilidad del mismo (IC).

-          En pacientes con riesgo cardiovascular moderado, alto o muy alto se recomienda la utilización de terapia combinada desde el inicio del tratamiento por sobre la monoterapia, al igual que en pacientes con HTA grado 2 o 3 , independientemente del riesgo cardiovascular (IC).

-          Se recomienda el uso preferente de fármacos de combinaciones fijas de un solo comprimido (IA).

-          Se recomienda la combinación de un IECA o ARA2 más un calcioantagonista dihidropiridínico o un diurético tiazídico o símil tiazídico  (IA).

-        -Se recomienda combinar con betabloqueante cuando por otra situación clínica se requiera su utilización, como enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o el control de la frecuencia cardíaca (IA)

-        No se recomienda la asociación de fármacos que actúen sobre el SRAA como IECAS o ARA 2 para el manejo de la hipertensión arterial (IIIA).

-          Para decidir el inicio y la intensidad del tratamiento hipolipemiante se recomienda estimar el riesgo cardiovascular del paciente (IC).   Es pacientes con enfermedad arteriosclerótica establecida o de alto o muy alto riesgo cardiovascular debe considerarse el uso de estatinas independientemente de los niveles lipídicos (IIaB).

-        La aspirina no se recomienda en prevención primaria para pacientes con HTA sin enfermedad cardiovascular (IIIB).  Se recomienda el uso de AAS en dosis bajas como prevención secundaria en hipertensos con enfermedad cardiovascular previa, siempre y cuando se encuentren con la PA adecuadamente controlada (IA).

-         Se recomienda evaluar la adherencia terapéutica mediante el uso de cuestionarios validados para tal fin por tratarse de herramientas con alta disponibilidad y bajo costo (IC)

-         En pacientes con hipertensión de bata blanca se recomienda implementar cambios en el estilo de vida destinados a reducir el riesgo cardiovascular y realizar controles periódicos de PA fuera del consultorio (IC). No se recomienda el tratamiento farmacológico en forma rutinaria en pacientes con hipertensión de bata blanca (IIIC).  El tratamiento farmacológico  pude ser considerado en aquellos pacientes con hipertensión de bata blanca y alto o muy alto riesgo cardiovascular o con evidencia de daño de órgano blanco (IIbC).

-     En pacientes con hipertensión oculta o enmascarada se recomienda realizar cambios en el estilo de vida y seguimiento periódico con mediciones de PA fuera del consultorio (IIbC). Debe considerarse tratar con medios farmacológicos para normalizar la PA fuera del consultorio en los pacientes con hipertensión oculta o enmascaracada (IIaC)

-          Se recomienda medir la PA fuera del consultorio mediante MAPA 0 AMPA antes de definir al paciente como hipertensión resistente, para  descartar el fenómeno de bata blanca (IA). En hipertensos resistentes, de requerirse  una cuarta droga se recomienda el uso de antagonistas mineralocorticoides como la espironolactona (IB).

-        -En pacientes entre 65 y 80 años de edad, sin fragilidad, se recomienda el inicio del tratamiento cuando la PAS > 140 y/o PAD > 90 mmHg y como objetivo una PA < 140/90 (IB)

-         En pacientes > de 80 años, con  fragilidad, se recomienda  el inicio del tratamiento con PA > 150/90 mmHg y objetivo de PA < 150/90 (IB).

-         En pacientes adultos mayores con HTA se recomienda evaluar la presencia de hipotensión ortostática y estado de fragilidad previo al inicio del tratamiento y durante el seguimiento (IA).

-         El tratamiento farmacológico del pacientes anciano frágil no siempre están indicado y debe de valorar en forma individual considerando riesgos y beneficios del mismo (IC).

Sepsis 2019

Para leer:  Sepsis 2019.  hhttps://drive.wps.com/d/ANYVAWqygfEf4NiEs46dFA

La puntuación de HEART

http://www.heartscore.nl/

La puntuación HEART es un sistema de puntuación para pacientes que presentan dolor torácico en el servicio de urgencias. 

Se utiliza asignando cero, uno o dos puntos los siguientes parámetros:l historial del paciente, las anomalías en el ECG, la edad del paciente, los factores de riesgo presentes y la medición de troponina, los pacientes reciben una puntuación en una escala de 0‒10. 

La puntuación HEART ha sido validada en varios estudios y ha demostrado ser un instrumento poderoso, fácil y, sobre todo, práctico para separar a los pacientes en grupos de riesgo bajo, medio y alto. 

Los pacientes con una puntuación de 0-3 tienen un 1,6% de probabilidad de experimentar un evento cardíaco, los que tienen una puntuación de 4 a 6 tienen un 13% de probabilidad, y los que tienen una puntuación de 7 o más tienen un 50% de probabilidad de desarrollar un infarto de miocardio, PTCA, CABG o Muerte dentro de las 6 semanas siguientes a la presentación.

Además de los estudios de validación, se realizó un estudio de implementación con un diseño de no inferioridad en los Países Bajos, que mostró que la puntuación HEART es tan segura como la atención habitual. Los resultados de este estudio se publicaron recientemente en Annals of Internal Medicine.

Poldervaart JM, Reitsma JB, Backus BE, et al. Effect of using the HEART score in patients with chest pain in the emergency department: a stepped-wedge, cluster randomized trial. Ann Intern Med. 2017;Epub ahead of print.

Además, una serie de estudios internacionales que utilizan la puntuación HEART están en curso o se han completado. 

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Pre-eclampsia y riesgo de enfermedad renal tardía

Pre-eclampsia and risk of later kidney disease: nationwide cohort study | The BMJ

Este es un estudio para leer y recordar


https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1516

ABSTRACT

Objective To investigate associations between pre-eclampsia and later risk of kidney disease.

Design Nationwide register based cohort study.

Setting Denmark.

Population All women with at least one pregnancy lasting at least 20 weeks between 1978 and 2015.

Main outcome measure Hazard ratios comparing rates of kidney disease between women with and without a history of pre-eclampsia, stratified by gestational age at delivery and estimated using Cox regression.

Results The cohort consisted of 1 072 330 women followed for 19 994 470 person years (average 18.6 years/woman). Compared with women with no previous pre-eclampsia, those with a history of pre-eclampsia were more likely to develop chronic renal conditions: hazard ratio 3.93 (95% confidence interval 2.90 to 5.33, for early preterm pre-eclampsia (delivery <34 weeks); 2.81 (2.13 to 3.71) for late preterm pre-eclampsia (delivery 34-36 weeks); 2.27 (2.02 to 2.55) for term pre-eclampsia (delivery ≥37 weeks). In particular, strong associations were observed for chronic kidney disease, hypertensive kidney disease, and glomerular/proteinuric disease. Adjustment for cardiovascular disease and hypertension only partially attenuated the observed associations. Stratifying the analyses on time since pregnancy showed that associations between pre-eclampsia and chronic kidney disease and glomerular/proteinuric disease were much stronger within five years of the latest pregnancy (hazard ratio 6.11 (3.84 to 9.72) and 4.77 (3.88 to 5.86), respectively) than five years or longer after the latest pregnancy (2.06 (1.69 to 2.50) and 1.50 (1.19 to 1.88). By contrast, associations between pre-eclampsia and acute renal conditions were modest.

Conclusion s Pre-eclampsia, particularly early preterm pre-eclampsia, was strongly associated with several chronic renal disorders later in life. More research is needed to determine which women are most likely to develop kidney disease after pre-eclampsia, what mechanisms underlie the association, and what clinical follow-up and interventions (and in what timeframe post-pregnancy) would be most appropriate and effective.

Factores de riesgo cardiovascular aterosclerótico no tradicionales

En general cuando hablamos de los FRCVA (riesgo cardiovascular ateriosclerótico) en el adulto mayor ponemos atención especialmente a cuatro FRCV mayores para ECV, los cuales son hipertension arterial, dislipidemia y tabaquismo, sin embargo es muy importante en la actualidad tomar en cuenta otros FRCVA no tradicionales los cuales son:

–      Edad

–      Enfermedad renal crónica

–      Gripe/ Neumonía/ Otras infecciones

–      Enfermedad periodontal

–      Los pacientes que sobreviven al cáncer después de un tratamiento con quimioterapia o radioterapia

–      Artitis reumatoidea, espondilitis anquilosante y psoriasis precoz grave

–      Síndrome de apnea obstructiva del sueño

–      Disfunción eréctil

–      Complicaciones obstétricas

–      Grupo étnico

–      Contaminación ambiental

Estos usualmente no son tomados en cuenta y son muy importantes al hacer una evaluación integral del paciente y por ello quiero hacer énfasis en los mismos. Ponerles atención y sobre todo orientarse a su prevención, detección y tratamiento.