La importancia de
conocer al paciente prediabético, diabético y su riesgo cardiovascular y el uso
de un CUESTIONARIO PARA DETERMINAR EL RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES
No nos queda ninguna duda que estamos ante una epidemia de
DM2 y por ello la Federación Internacional de la Diabetes en su última
publicación donde detalla Regiones de la IDF
y proyecciones globales del número de personas con diabetes (20-79 años), 2013 and 2035, para la región de
Centro y Sudamérica, ha dado cifras de
24.1 millones de diabéticos en el 2013 y
de 38.5 millones para el 2035, lo que significa un incremento de 60 % (1).
A mayor edad más
posibilidades de desarrollar DM2 y para el 2030 el grupo de 45 años o más será
el que mayor incremento tenga de esta enfermedad (2).
Existe una relación temporal entre la resistencia a la insulina, la
secreción de la insulina y el desarrollo de la diabetes. En las etapas
iníciales de la patogénesis, al aumentar la resistencia a la insulina, existe un
aumento compensatorio de la secreción de la insulina y la persona permanece
normoglucémica. A largo plazo, si las células- ϐ comienzan a
fallar, decae la secreción de insulina y se desarrollan trastornos de la
tolerancia a la glucosa (impaired glucose tolerance o IGT) y glucemia basal
alterada (impaired fasting glucose o IFG) y la hiperglucemia alcanza los
niveles que se definen como diabetes de tipo 2. Sin embargo, la diabetes
no siempre se diagnostica sino hasta varios años después. El desarrollo de la
diabetes se relaciona con el desarrollo de complicaciones graves que inician
antes de diagnosticar la diabetes de tipo 2. El riesgo de
complicaciones aumenta al avanzar la enfermedad.(3.4) Potencialmente hay dos
métodos para retrasar el avance de la enfermedad y sus complicaciones
relacionadas: primero, intervenciones de prevención en la etapa de IGT/IFG, y
segundo, intervenciones de tratamiento para retrasar el avance de la enfermedad
posterior al diagnóstico(5).
Este estado intermedio de prediabetes no es benigno. La progresión a la
diabetes para los pacientes con intolerancia a la glucemia es 6-10% por año, y
para las personas con AGA e IGP, la incidencia cumulativa de diabetes en 6 años
puede superar el 60%. Aproximadamente la mitad de los pacientes con
intolerancia a la glucosa cumplen los criterios NCEP (National Cholesterol
Education Program) para el diagnóstico de síndrome metabólico.
Estudios epidemiológicos han demostrado que la PCR y otros marcadores de
inflamación se asocian independientemente con la resistencia a la insulina y
con marcadores de disfunción endotelial, etapa inicial del proceso aterogénico
(6,7)
La prevalencia de la
prediabetes duplica la presentación
de la diabetes. Para el 2025 se esperan
unos 418 millones de prediabéticos, estimándose que en Latinoamérica haya un poco más de 50
millones.
Con respecto a la Mortalidad,
en 2011, 227.000 muertes (12,3%) del total de fallecimientos de la región
fueron atribuibles a la diabetes entre los adultos y más de la mitad (58%) de
estas muertes fueron de personas de más de 60 años de edad y hubo más mujeres
(124.000) que hombres (103.000). Además
La región emplea alrededor del 13% de su gasto sanitario total en diabetes en
adultos (20-79 años) (1).
Por otro lado, En la
actualidad es necesario concebir a la diabetes como una enfermedad donde la
mayoría de los órganos blanco pertenecen al aparato cardiovascular (CV). El
tratamiento de los diversos factores metabólicos asociados a esta patología
puede tener efectos beneficiosos en términos de reducción de la morbimortalidad
cardiovascular (8).
El estudio
Framingham estableció claramente que el riesgo de enfermedad CV de los 239
individuos diabéticos incluidos al comienzo del estudio y seguidos por más de
20 años se duplicó para los hombres y se triplicó para las mujeres después de
ajustar para otros factores de riesgo (dislipidemia, hipertensión y tabaquismo)(9).
Otros estudios han
confirmado que en diabéticos adultos el riesgo de EC está incrementado en 1,5 a
4 veces con respecto a no diabéticos de la misma edad, siendo las mujeres la
población de mayor riesgo (10,11).
El HDS (Estudio
de Hipertensión en Diabéticos) demostró que cuando el diabético además
es hipertenso su riesgo se cuadruplica, introduciendo el concepto que ante la
suma de factores el riesgo se multiplica (12).
Datos de 12 años de
seguimiento del estudio MRFIT confirman que la hipertensión, el
colesterol elevado y el tabaquismo son fuertes predictores de incremento de
eventos CV en pacientes diabéticos (13).
Más recientemente Haffner
y col en un cuidadoso trabajo epidemiológico han presentado datos que
indican que los pacientes diabéticos sin infarto de miocardio previo tienen un
riesgo de infarto similar a pacientes no diabéticos con infarto previo. En un
seguimiento a siete años la incidencia de infarto de miocardio fatal y no fatal
en pacientes diabéticos sin IAM previo fue del 20.2 % mientras que para no
diabéticos con IAM previo fue del 18.8 % (14).
El estudio FINMONICA
demostró que la mortalidad al año de seguimiento de un primer IAM (desde el
comienzo de los síntomas, incluyendo por lo tanto la mortalidad
pre-hospitalaria) fue para los diabéticos del 45 % en los hombres y del 39 % en
las mujeres, mientras que en los no diabéticos fue del 38 % en los hombres y
del 25 % en las mujeres. Es de interés señalar que en el 50 % de los hombres y
el 25% de las mujeres diabéticos, el fallecimiento ocurrió antes que los
pacientes llegaran al hospital (15).
En un seguimiento de
7,9 años de 2693 diabéticos tipo 2 el Estudio Prospectivo de la Diabetes en
el Reino Unido (UKPDS) identificó a la elevación de la concentración de
colesterol-LDL, las concentraciones bajas de colesterol-HDL, la presión
arterial elevada, la hiperglucemia y el tabaquismo como factores de riesgo
potencialmente modificables para EC (infarto de miocardio fatal o no fatal y
angina de pecho) (16).
Además sabemos
incontrovertiblemente que el fumar cigarrillos es un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de DM (17,18). En un grupo de 616 hombres, no diabéticos, el
fumar cigarrillos estuvo asociado a niveles elevados de insulina en ayunas,
independientemente de otros factores (19). Fumar cigarrillos se asocia a una
producción deficiente del activador de plasminógeno tisular (tPA), señal de
deficiente trombolisis y disfunción endotelial, contribuyendo así a la
áterotrombosis (20,21)
Para poder conocer
quién está en alto riesgo de diabetes es muy importante conocer a las personas
en riesgo de diabetes y por ello es muy importante pasar el test de riesgo de
diabetes de la Finnish Diabetes Association (Type 2 diabetes risk assessment form).
Luego, es muy
importante iniciar la fase de tratamiento de la DM2 en el estado de Prediabetes
con cambios en el estilo de vida, que comprende modificaciones dietéticas, ejercicio
y dejar el tabaquismo, como la han demostrado varios estudios.
Con cambios en el
estilo de vida, incluyendo pérdida de peso e incremento de la actividad física,
se ha encontrado que se reduce la incidencia de DM2 en 58 % en personas obesas
y de alto riesgo (22,23).
Estudio de 1986, 110,660 varones y mujeres provenientes de 33
consultorios médicos de la ciudad de Da Qing en China se sometieron al tamizaje
para IG y diabetes. De estos individuos
557 se clasificaron como aquejado de IG (por OMS). Se dividieron en un grupo control, dieta sola, ejercicio solo y dieta más
ejercicio. Se evaluaron a intervalos de
2 años por 6 años y Las reducciones del riesgo de diabetes fueron de 31% con
dieta, 46 % con
ejercicio y 42 % con dieta
más ejercicio (24).
Al estar en paciente con diabetes se
recomienda seguir una algoritmo que va más allá del control de la glicemia que
es el A (A1c –hemoglobina glucosilada-), B (Blood pressure) y C (Cholesterol)
(25), que traducido al español lo podemos poner como las 3 Hs, hiperglicemia,
hipertensión e hipercolesterolemia.
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