Guía de seguimiento de pacientes con COVID-19

Coagulación, Dimero D y COVID-19

    COAGULACIÓN, DÍMERO D Y COVID-19

Publicado el 24-03-20

Una reflexión del presidente de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia

La sepsis es una complicación de las enfermedades infecciosas, sobre todo bacterianas, que se asocia con una activación de la coagulación, caracterizada por aumento de la generación de trombina y disminución de las defensas naturales (anticoagulantes) del organismo. La trombina es un enzima de la coagulación que convierte el fibrinógeno en fibrina, la cual es degradada por otro sistema de defensa, denominado sistema fibrinolítico, con formación de un producto de degradación que se conoce como Dímero D.

En los últimos años, se ha acuñado el concepto de inmunotrombosis para describir la interacción entre el sistema inmune y el sistema de coagulación como respuesta a la infección por microorganismos, para evitar su propagación. Cuando se activan indiscriminada estos mecanismos, como consecuencia de una infección sistémica, se produce el cuadro denominado coagulación intravascular diseminada (CID), caracterizada por la presencia de depósitos masivos de fibrina en la circulación, lo que conlleva daño orgánico y empeora el pronóstico de los pacientes. Diversos estudios han demostrado un nexo entre la severidad de la coagulopatía, la disfunción orgánica y la mortalidad en pacientes con sepsis.

La actual pandemia provocada por el coronavirus COVID-19 representa un buen ejemplo de infección vírica asociada a una repuesta inflamatoria sistémica y activación de la coagulación en los pacientes sintomáticos. Si bien, como se ha señalado anteriormente, la CID es una complicación reconocida de las infecciones bacterianas, la infección por coronavirus también puede causarla y condicionar fenómenos trombóticos en diversos territorios. Se han descrito, por ejemplo, episodios de isquemia en los dedos de las extremidades inferiores que pueden ocasionar gangrena.

Resultados muy recientes obtenidos a partir de pacientes en el área de Wuhan en China han demostrado que el Dímero D, un marcador de generación de trombina y de fibrinolisis, constituye un índice pronóstico relevante de mortalidad. Dichos estudios indican que niveles de Dímero D superiores a 1000ng/mL se asocian con un riesgo 18 veces superior de mortalidad, hasta el punto que en la actualidad se incluyen en el screening de todo paciente sintomático COVID-19 positivo. El hecho de que una coagulopatía esté presente en estos pacientes ha promovido que se planteen estrategias antitrombóticas, sobre todo en los pacientes que ingresan en la UCI y/o muestran daño orgánico o episodios isquémicos, como el descrito previamente. Si bien aún no se ha establecido la mejor estrategia antitrombótica, parece que las heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas o intermedias deberían indicarse en estos pacientes tras su ingreso en UCI o cuando los valores de Dímero D sean 4 veces superiores a los normales, reservándose la anticoagulación terapéutica para los casos en los que se objetiva una clara patología trombótica local o sistémica. Sigue siendo controvertido el papel de otras estrategias como el empleo de concentrados de antitrombina (sólo cuando sus niveles son inferiores al 50%) o de trombomodulina (no comercializado en España) para el tratamiento de la CID.

En resumen, seleccionar de forma adecuada el paciente candidato para recibir una terapia antitrombótica es esencial para mejorar el pronóstico y reducir la mortalidad relacionada con COVID-19.

José A. Páramo Fernández
Servicio de Hematología. CUN, Pamplona
Presidente de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH)

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Copyright © 2020 - SETH - Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia     •      Última actualización: 16 abril 2020 - 13:57 h

Pasos de la enfermedad por COVID-19

Pasos de la enfermedad

COVID-19 desde la MBE

Les recomiendo leer los artículos de la epidemia de SARS-CO-19 en el siguiente enlace, ya que está basado en MBE: https://www.epistemonikos.cl//all-about-covid-19/

Fisiopatologìa COVID-19

Sobre el SARS - Co V-2 y la enfermedad COVID-2

En general siempre tiene uno excusas para dejar de actualizar el Blog, sin embargo, pueden ser validas o no, pero, lo que quiero hacer es de nuevo ponerme activo y lo primero que quiero hacer es poner un artículo publicado por un colega hondureño que es muy bien elaborado y creo que debemos de leer.  Qué este año sea bueno para todos, aún en las actuales circunstancias...

Tomado del muro del DR. Orlando Garner 

Estimados amigos de Honduras, como todos ustedes he estado muy preocupado por las noticias sobre el COVID19 en nuestro país y creo que uno de los factores que más angustia me cause es la desinformación de la población en general. Vivimos en una era muy diferente donde la comunicación entre seres humanos se ha vuelto mas abstracta, podemos diseminar mensajes con mucha facilidad. Esto facilita que mensajes importantes por parte de gobiernos, entes de salud y empresas se comuniquen con el publico en general, pero también se presta para que información falsa sea difundida de persona a persona, los famosos “fake news” o “noticias falsas”. He pensado mucho en lo que voy a escribir en esta publicación y mi meta es tratar es de esclarecer cosas que son ambiguas y otras que son absolutamente falsas. 

Mis credenciales, para los que no me conocen, egrese de medico general en la UNAH, complete mi especialidad de medicina interna en Texas Tech University Health Sciences Center y actualmente me formo como subespecialista en cuidados intensivos en Baylor College of Medicine en Houston, Tx.  El propósito de enumerar estas instituciones y mi formación académica no es para alardear, pero para encubrirme de responsabilidad en darles información fidedigna y que puedan compartir. También quiero enmarcar en esta publicación de que no tengo la verdad absoluta y que las cosas están cambiando hora con hora en esta pandemia, pero tratare de enfocarme en cosas generales las cuales difícilmente cambiaran.

1. El virus que causo esta pandemia es parte de la familia de coronavirus. La familia de coronavirus causa resfriado comunes pero también ha sido responsable por las epidemias del SARS y el MERS.

2. El virus en si, se llama SARS-CoV-2 y la enfermedad se llama COVID-19. El virus que causo la pandemia del SARS en 2003 se llama ahora, SARS-CoV-1.

3. El virus se adhiere a una parte de las células pulmonares que se llama enzima convertidora de angiotensina 2. Esta misma enzima, es la que dos clases de medicamentos para la presión arterial ataca los IECAs (los que terminan en -pril, enalapril, lisinopril etc) y los ARAS (los que terminan en -tan, candesartan, losartan, el famoso Atacand)

4. El virus es muy contagioso, y para medir expresar la capacidad de contagio del virus utilizamos algo que se llama R0. R0 es la media de personas al cual una persona infectada puede contagiar. Si R0 <1 la epidemia terminara, si R0=1 la epidemia crece poco a poco, si el R0>2 la epidemia va a incrementar exponencialmente. Actualmente el R0 del COVID19, esta aproximadamente, en 2.5-2.9.

5. Para poner en perspectiva lo importante que es el distanciamiento social y la higiene de las manos, en el crucero del Diamond Princess, donde los pasajeros estuvieron en contacto con el virus  en espacios muy cercanos y con medidas de higiene no optimas, el R0 fue igual a 15!

6. El virus se transmite mediante gotas grandes que pueden ser inhaladas si las personas no están a mas de 6 pies de distancia. También se puede aerosolizar, lo que significa que si alguien esturnuda, el virus permanece 3 horas en el aire y puede ser fácilmente inhalado. Luego puede ser transmitido por fomites, esto es cuando una de esas gotas de saliva con coronavirus cae en una superficie, esta crea una capa de coronavirus en esta superficie, si alguien toca esta superficie y luego su cara o boca, ya esta contagiado. Ven por que es importante el aislamiento social, lavarse las manos y no tocarse las manos. 

7. La única manera de prevención recomendada por la OMS, CDC y varios organismos de salud es el aislamiento social, lavarse las manos, no tocarse la cara y no darse la mano. Los remedios naturales o caseros no han probado de ningún beneficio en la prevención de la enfermedad. A estos remedios incluyo  ajo, jengibre, propóleos, menta, romero, canela, curcuma, vitamina C. 

8. He visto gente difundir es tomar agua con mucha frecuencia, hacer gárgaras con sal, contener la respiración por 10 segundos. TODO ESTO ES CATEGORICAMENTE FALSO! Ahora bien uno diría cual es el peligro de tomar agua mas de lo normal, para un ser humano sano no lo habría, pero exceder el consumo normal de agua en pacientes con enfermedades del corazón, enfermedades renales o del hígado pueden causar de que acumulen demasiado liquido y causarles una visita prevenible al hospital. https://cnnespanol.cnn.com/2020/03/17/una-peligrosa-prueba-de-autocomprobacion-del-coronavirus-esta-circulando-en-las-redes-sociales-he-aqui-por-que-deberias-evitarla/

9. El ministro de salud de Francia ha dicho de que han visto que el ibuprofeno y otros medicamentos de su clase (aspirina, naproxeno, diclofenaco etc) agravan la enfermedad. Esta declaración se ha visto en controversia ya que no hay evidencia de que esto suceda, pero si es bien sabido que el ibuprofeno y sus similares afectan al riñon y la coagulación, así que deberian evitarse y preferir el acetaminofen o paracetamol para los que presentan síntomas en casa. https://www.bbc.com/mundo/noticias-51908565

10. Se ha dicho que tomar los medicamentos de la presión que terminan en -pril (enalapril, lisinopril) o que terminan en -tan (candesartan, irbesartan, el famoso atacand) pueden poner en riesgo de contraer la enfermedad. Esto es un riesgo teórico que no ha sido probado, la asociación de cardiología europea ha recomendado que la gente que toma estos medicamentos los siga tomando. https://www.consalud.es/profesionales/medicina/cardiologia-no-evidencia-cientifica-suspender-tratamientos-ieca-ara-covid-19_75883_102.html

11. Los síntomas pueden ser fiebre, dolor de cuerpo, malestar estomacal, diarrhea pero el mas severo y que debe orientarlo a buscar auxilio medico es la dificultad respiratia. 

12. Es cierto de que la enfermedad esta afectando mas severamente a la gente mayor de 60 y que tienen enfermedades crónicas. Esto no significa que los jóvenes no se enferman de gravedad, el primer caso en Italia fue on joven de 30 años https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763188. 

Francia esta reportando varias personas jóvenes estando enfermas de gravedad también https://thehill.com/changing-america/well-being/prevention-cures/487888-more-than-half-of-french-icu-patients-with. 

Por suerte los niños no se han visto afectados pero también sabemos que en Honduras hay una niña de 8 meses infectada y en el Reino Unido hay una recien nacida con el virus https://www.theguardian.com/world/2020/mar/14/newborn-baby-tests-positive-for-coronavirus-in-london. 

No hay que fiarnos de la juventud como armadura contra la pandemia. 

13. He visto mucha gente celebrando porque la vacuna ya viene, y es cierto que tenemos suerte de que hemos tenido una ventaja de que el SARS-CoV-2 es parecido al SARS-CoV1 y sabemos la parte que afecta. Esto facilita crear una vacuna porque podemos utilizar los bloques básicos de las vacunas que se estaban creando para el SARS-CoV1, un trabajo que desempeña nuestra compatriota la Dra. Maria Elena Bottazzi aquí mismo en la institución donde yo entreno. Lamentablemente se dejo de trabajar esta vacuna en el 2016 y ahora se esta retomando la labor en crear esta vacuna. ESTO PUEDE TARDAR 12-18 MESES, ya que hay que hacer estudios de seguridad clínica, luego debe manufacturarse para toda la población, así que no nos fiemos de que esto se va a resolver pronto, pero hay gente que trabaja incansablemente. https://www.univision.com/local/houston-kxln/escuela-de-medicina-de-baylor-en-houston-trabaja-en-el-desarrollo-de-una-vacuna-contra-el-coronavirus-video

14. Han habido varias publicaciones sobre cuales son los medicamentos en contra del COVID-19 pero lamentablemente ninguno de estos medicamentos han sido estudiados a finalidad para decir que estos sirven para erradicar al virus o por lo menos aminorar la respuesta inflamatoria que conlleva a que se desarrolle el temible síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32147628

15. El SDRA es una enfermedad muy grave que requiere que el paciente se ingresado al hospital a una unidad de cuidados intensivos y requiere que al paciente se ponga en ventilación mecánica, ya que la inflamación del pulmón es tan severa que la gente se queda sin poder respirar. Este síndrome fue descrito en 1967,y desde ese entonces a la actualidad, no ha habido ningún tipo de medicamento que ayude a estos pacientes. Lo que tiene mas evidencia es utilizar técnicas de protección pulmonar mientras el síndrome persiste y se recuperan los pulmones. Esta un de las consecuencias mas graves del COVID19, ya que este síndrome tiene una mortalidad muy alta. La otra consecuencia grave es la cardiomiopatia, dichas en otras palabras, la inflamación del corazón. Estas dos cosas combinadas pueden llevar a paros cardiorespiratorios y ultimadamente a la muerte. https://www.jwatch.org/fw116450/2020/03/15/covid-19-new-who-guidance-ards-risk-factors-mass

16. Uno de las razones por las cuales el aislamiento social es importante es por el alto potencial de contagio que tiene el virus, discutido anteriormente. He visto que varios lideres religiosos del país han urgido a sus feligreses a continuar asistiendo a la misa y/o culto. Yo no soy teólogo, soy medico y me dedico a preservar la vida humana, y mi recomendación es de quedarse en casa y realizar nuestras actividades religiosas en casa. El primer brote en Corea del Sur fue porque la gente siguió asistiendo a la iglesia https://actualidad.rt.com/actualidad/346303-infectan-personas-coronavirus-aerosol-iglesia-corea-sur. 

El vaticano y Meca han cerrado sus actividades, creo que deberíamos seguir el ejemplo. https://time.com/5796035/coronavirus-saudi-arabia-iran-islam-mecca/ , https://www.voanoticias.com/a/vaticano-observara-semana-santa-a-puertas-cerradas-por-covid-19/5329758.html .

17. Otra de las razones es para evitar el colapso de nuestro precario sistema hospitalario que no cuenta con los recursos que tiene los países desarrollados que se han visto doblegados por el COVID. Recordemos también de que seguimos luchando con enfermedades endémicas del país como dengue, malaria, chikungunya y zika, entre otras. Exigirle a nuestro sistema de salud que también cuide a enfermos de gravedad con SDRA secundario a COVID colapsaría nuestros hospitales privados y públicos. Según he leído solo hay 100 ventiladores mecánicos  en Honduras para tratar a gente con SDRA. Mucho de estos ventiladores van a tener que ser compartidos para gente (niños y adultos) con otras enfermedades que requieren ventilación mecánica o gente que necesita cirugías de emergencia. Se tendrá que ofrecer el ventilador a la persona que tengan la mejor oportunidad de sobrevivir, por ende la gente mas vieja y con mas enfermedades se quedaran sin este sistema de soporte tan importante. Los que quedaran sin esto seran sometidos a ventilación a mano con una bolsa Ambu (favor ver la foto en el articulo donde la familiar del paciente es la encargada de dar la ventilacion), esto conlleva una mortalidad alta ya que no se puede practicar estrategia de protección pulmonar y se ventila de manera peligrosa e inadecuada. https://tiempo.hn/elsa-palou-solo-hay-100-respiradores-mecanicos-si-llega-mas-gente-se-muere/

18. Lo otro que debemos contemplar es que estos pacientes requieren cuidados intensivos, una especialidad que esta en infancia en Honduras ya que no contamos con suficiente personal especializado, tanto medico, como enfermeras, técnicos respiratorio, farmacistas, nutricionistas y fisioterapeutas, sin mencionar las especialidades de apoyo como infectologia y neurología. Ya de por si hay muy pocas camas de cuidados intensivos en el territorio nacional, otras partes de los hospitales van a tener que ser utilizados para esta labor, como quirófanos o salas de labor y parto, si el COVID no es controlado y sobre pasa nuestra capacidad hospitalaria.

Mi intención no es sembrar pánico, pero es de concientizar a la población hondureña de las medidas de distanciamiento social e higiene. Ahorita debemos dejar al lado nuestras riñas políticas y acatar a las autoridades cuando restrinjan el transito para evitar el contagio (aquí también en Houston han cerrado bares, restaurantes, congregaciones de mas de 50 personas etc..). Debemos de mostrar que somos buenos hondureños, mostar civismo y empatía los unos a los otros. Dios los bendiga, solo juntos saldremos de esto.

Enviado desde mi Huawei de Claro.

Una pequeña reflexión de fin del año 2019

Estamos en un nuevo final de año, la costumbre es hacer unas pequeñas reflexiones acerca de lo pasado y me permito hacer las siguientes:

- Hemos terminado un año más donde el Neoliberalísmo y el libre mercado han acentuado la pobreza de nuestros países

- La violencia irracional se ha disparado en nuestros países latinoamericanos a manos de los grupos criminales, las maras y las fuerzas represivas de nuestros gobiernos

- La ambición desmedida por los recursos naturales, minería, petróleo, ahora litio, recursos hídricos y forestales, ha creado guerras y persecuciones de pobladores que se oponen a la sobreexplotación de sus suelos

- La ambición capitalísta ha destruído países con grandes niveles de desarrollo y los ha llevado a guerras irracionales que están terminado en genocidios, donde las víctimas más dramáticas son los niños

- No he encontrado grandes avances en la ciencia que no respondan a intereses transnacionales

- Hemos visto una irracional y voraz enriquecimiento de las farmaceúticas

- Hemos visto una corrupción generalizada en todos los países a diferentes niveles

- Sin embargo aún con las crisis que vivimos no pierdo la esperanza de un mundo mejor para mis hijos, nietos y bisnieto y para todo el mundo en general

LES DESEO UNAS FELICES FIESTAS Y SOBRE TODO UN PRÓSPERO Y MEJOR AÑO NUEVO y quiero terminar con una reflexión de Jorge Luis Borges

" ... creo que si cada uno de nosotros pensara en ser un hombre ético, y tratara de serlo, ya habríamos hecho mucho; ya que al fin de todo, la suma de las conductas depende de cada individuo" de Claro.