Algunos puntos importantes de la polifarmacia en Adultos Mayores

Polifarmacia en Adultos Mayores

Como concecuencia de una conferencia que acabo de dar el el reciente Congreso Nacional de Medicina de Guatemala acerca de la Polifarmacia en Adultos Mayores, quiero compartir con ustedes unos puntos importantes de la misma:

-        Las consecuencias del envejecimiento son:

o   Mayor incidencia de enfermedad, con frecuente coincidencia de varias patologías en un mismo individuo (concepto de comorbilidad)

o   Mayor tendencia a la cronicidad de las enfermedades

o   Mayor prevalencia de situaciones de incapacidad

o   Mayor utilización de la Atención Primaria de Salud

o   Mayor consumo de fármacos

o   Mayor ocupación de camas hospitalarias

o   Mayor necesidad de cuidados continuados

o   Mayor utilización de recursos sociales

o    

-        Características especiales del paciente anciano:

o   Pluripatología (coexistencia de enfermedades crónicas o incapacitantes)

o   Presentación atípica de la enfermedad; diagnóstico difícil.

o   Polifarmacia (elevado consumo de medicamentos)

o   Deterioro funcional y cognitivo

o   Modificaciones fisiológicas con cambios en la fármacocinética y farmacodinamia de los fármacos.

o   Mayor susceptibilidad a RAM (reacciones adversas medicamentosas)

o   Problemas sociales

o    

-        Las enfermedades más prevalentes son:

o   la patología osteoarticular (47%)

o   la hipertensión arterial (33%)

o   las enfermedades cardíacas (32%)

o   la demencia (20%)

o   la patología respiratoria (21%)

o   la diabetes (16%)

o   un 26% de estas personas presentan incontinencia urinaria

o   y el 40% tiene alteraciones relacionadas con el sueño

-         

-        El paciente moderno, el paciente que ya estamos viendo lo podemos definir con un paciente frágil, mayor de 75 años, con polifarmacia, incontinencia, caídas, problemas nutricionales, osteoporosis, anemia y sarcopenia, lo que lo conduce a tener  pérdidas funcionales, en el aspecto cognitivo, en su función física, en su estado de ánimo y en su situación socioeconómica. Standardized assessment instruments as the technology of health services for the elderly. Roberto Bernabei Dipartimento di Scienze Gerontologiche, Geriatriche e  FisiatricheUniversitàCattolica del Sacro Cuore

 

-        Una definición aceptable de Polifarmacia sería el uso concurrente de varios medicamentos. Uso de un número excesivo de fármacos incluyendo suplementos dietéticos, medicinas complementarias y alternativas. Uso concomitante de fármacos inapropiados. La mayoría de los estudios definen este número excesivo como 5 o más principios activos.   Hovstadius et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 159–172

 

-        En USA los > 65 años representan el 13% de la población y consumen el 32% de medicamentos. Cerca del 30% utiliza 10 medicamentos en forma simultánea. Entre el 14%-37% de AM de la comunidad tiene prescripción inapropiada y un 40% de los residentes.  Rollason et al, Drugs Aging 2003;20

 

-        Factores de riesgo para Polifarmacia

o   Edad muy avanzada

o   Género femenino

o   Bajo nivel educacional

o   Múltiples comorbilidades

o   Hospitalización reciente

o   Depresión

o   Consulta a múltiples prescriptores incomunicados

o   Pérdida de funcionalidad en AIVD

§  Prieto A, Wilke A, Soldado C, Moliner C, y Gené J. Uso racional de fármacos en el anciano. Aten Primaria 1997; 19: 96-10

§  López-Torres J, Cerdá R, Fernández C, Requena M, Fernández Cy Otero A. Factores asociados al consumo de medicación crónica en personas ancianas. [Med Clin (Barc)] 1997; 108: 572-576

§  Fitzgerald LS, Hanlon JT, Shelton PS, Landsman PB, Schmader KE, Pulliman CC et al. Reliability of a modified medication appropriateness index in ambulatory older persons . Ann Pharmacother 1997; 31: 543-548

§  Gnjidic et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 237–253

 

-        Otros factores de riesgo

o   Falta de evaluación geriátrica

o   Prescripción ilógica o ineficaz

o   Falla en establecer la duración de la terapéutica

o   Falla en discontinuar medicamentos innecesarias o inefectivas

o   Inadecuada educación del paciente y sus cuidadores

o   Automedicación (productos de venta libre, hierbas, etc)

o   Mala autopercepción de salud

 

-        Siempre es muy importante tomar en cuenta la automedicación y en llamado “efecto en cascada”

 

-        Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM)

o   Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM)

o   Interacciones

o   Prescripciones Potencialmente Inapropiadas (PPI)

o   Infrautilización ( disminución de la adherencia)

§  Hovstadius et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 159–172

-        Las concecuencias de la polifarmacia son

o   Predictor de mortalidad

o   Aumenta las consultas a Servicios de Urgencia

o   Aumenta las hospitalizaciones y los reingresos hospitalarios

o   Mas PRM

o   Peor estado nutricional según MNA

o   Más caídas, fracturas de caderas, neumonías aspirativas y mayor incidencia de delirium.

§  Flaherty et al. Journal of Gerontology: Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 2000: 55(10)

 

-        El uso de fármacos exige:

o   Conocimiento racional de cada fármaco

o   Evaluación riesgo/beneficio de cada principio activo

o   Evaluación geriátrica-gerontológica

o   Un plan terapéutico integrado

o   Educación al paciente, familiares y/o cuidadores

o   Considerar siempre la posibilidad de iatrogenia: tanto al agregar como al suspender un fármaco

o   Las indicaciones deben ser continuamente evaluadas y ajustadas

 

-        Factores a considerar en la prescripción de drogas

o   Cambios farmacológicos con el envejecimiento

o   Estado nutricional

o   Estado mental

o   Estado económico

o   Forma de presentación del medicamento

o   Calidad de vida

o   Polimedicación

 

-        Para la correcta prescripción de fármacos en AM debemos:

o   Conocer los cambios fisiológicos del envejecimiento

o   Conocer la fisiopatología de la enfermedad a tratar

o   Conocer la farmacología de la droga a prescribir

o   Para evitar el problema de la polifarmacia debemos de conocer los instrumentos y métodos de evaluación de los tres más importantes aspectos de la misma que son

-        Para  evitar el problema de la polifarmacia debemos de conocer los instrumentos y métodos de evaluación de los tres más importantes aspectos de la misma que son Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM), Interacciones, Prescripciones Potencialmente Inapropiadas (PPI) e Infrautilización ( disminución de la adherencia) y para ello contamos con los siguientes instrumentos:

o   Las RAM e interacciones las podemos consular, por ejemplo en la aplicación médica epocrates, para Android y  que se encuentra disponible en línea para iphone, ipad e ipad touch

o   Para las PPI tenemos los siguientes instrumentos

§  STOPP/START (Screening Tool of Older Person′s  potentiallity inappropriate Prescription)/ Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)

§  Criterios de Beers

§  PAI (Precribing appropriateness Index)

§  IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tools)

§  Criterios de Zhan

§  Consenso de panel expertos Francés

§  NORGEP (Norwegain General Practice)

§  MAI (Medication Appropriateness Index)

§  AOU (Assesment of Underutilization of medication tool)

o   Las Estrategias para mejorar la prescripción en ancianos son

§  Realizar una prescripción razonada (diagnóstico preciso y objetivo terapéutico claro).

§  Considerar tratamientos no farmacológicos.

§  Revisión periódica de la medicación (incluye plantas medicinales, medicamentos sin receta y suplementos dietéticos).

§  Interrumpir terapia innecesaria.

§  Considerar como posible RAM cualquier nuevo síntoma (caídas, confusión, incontinencia urinaria, cambios de comportamiento, depresión…).

§  Sustituir por alternativas más seguras.

§  Usar dosis recomendadas en ancianos (fórmulas de cálculo del aclaramiento renal).

§  Monitorizar fármacos problemáticos (p. ej. iones en tratamiento con diuréticos, IECA/ARA II).

§  Promover la adherencia al tratamiento.

§  Milton JC, Hill-Smith I, Jackson SH. Prescribing for older people. BMJ. 2008;336:606-9.

·       Rochon PA. Drug Prescribing for older adults. Uptodate. Disponible en: http://www.uptodateonline.com/utd/content/topic.do?topicKey=geri_m ed/6960&view=print

§  Además de utilizar el cuestionario de Hamdy y el método más citado que es el de la «bolsa marrón» (brown bag), por el que se pide al paciente que traiga a la consulta toda su medicación, de manera que el profesional sanitario pueda comprobar todo lo que está tomando, incluyendo plantas medicinales y medicación sin receta.

·       Pham CB, Dickman RL. Minimizing Adverse Drug Events in Older Patients. Am Fam Physician. 2007;76:1837-44

§  Reducir dosis. Aclaramiento de creatinina

§  La Guía SIGN recientemente publicada sobre enfermedad renal crónica recomienda utilizar la ecuación de Cockcroft-Gault, La razón es que virtualmente todas las recomendaciones de ajustes posológicos en pacientes con función renal reducida, se basan en el aclaramiento de creatinina estimado por esta ecuación y no hay evidencia de que esta estimación se pueda usar de manera intercambiable con las fórmulas MDRD

·       Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Guideline 103: Diagnosis and management of chronic kidney disease. Edinburgh: RoyalCollege of Physicians, 2008. Disponible en:www.sign.ac.uk/pdf/sign103.pd