Sepsis 2019

Para leer:  Sepsis 2019.  hhttps://drive.wps.com/d/ANYVAWqygfEf4NiEs46dFA

La puntuación de HEART

http://www.heartscore.nl/

La puntuación HEART es un sistema de puntuación para pacientes que presentan dolor torácico en el servicio de urgencias. 

Se utiliza asignando cero, uno o dos puntos los siguientes parámetros:l historial del paciente, las anomalías en el ECG, la edad del paciente, los factores de riesgo presentes y la medición de troponina, los pacientes reciben una puntuación en una escala de 0‒10. 

La puntuación HEART ha sido validada en varios estudios y ha demostrado ser un instrumento poderoso, fácil y, sobre todo, práctico para separar a los pacientes en grupos de riesgo bajo, medio y alto. 

Los pacientes con una puntuación de 0-3 tienen un 1,6% de probabilidad de experimentar un evento cardíaco, los que tienen una puntuación de 4 a 6 tienen un 13% de probabilidad, y los que tienen una puntuación de 7 o más tienen un 50% de probabilidad de desarrollar un infarto de miocardio, PTCA, CABG o Muerte dentro de las 6 semanas siguientes a la presentación.

Además de los estudios de validación, se realizó un estudio de implementación con un diseño de no inferioridad en los Países Bajos, que mostró que la puntuación HEART es tan segura como la atención habitual. Los resultados de este estudio se publicaron recientemente en Annals of Internal Medicine.

Poldervaart JM, Reitsma JB, Backus BE, et al. Effect of using the HEART score in patients with chest pain in the emergency department: a stepped-wedge, cluster randomized trial. Ann Intern Med. 2017;Epub ahead of print.

Además, una serie de estudios internacionales que utilizan la puntuación HEART están en curso o se han completado. 

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Pre-eclampsia y riesgo de enfermedad renal tardía

Pre-eclampsia and risk of later kidney disease: nationwide cohort study | The BMJ

Este es un estudio para leer y recordar


https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1516

ABSTRACT

Objective To investigate associations between pre-eclampsia and later risk of kidney disease.

Design Nationwide register based cohort study.

Setting Denmark.

Population All women with at least one pregnancy lasting at least 20 weeks between 1978 and 2015.

Main outcome measure Hazard ratios comparing rates of kidney disease between women with and without a history of pre-eclampsia, stratified by gestational age at delivery and estimated using Cox regression.

Results The cohort consisted of 1 072 330 women followed for 19 994 470 person years (average 18.6 years/woman). Compared with women with no previous pre-eclampsia, those with a history of pre-eclampsia were more likely to develop chronic renal conditions: hazard ratio 3.93 (95% confidence interval 2.90 to 5.33, for early preterm pre-eclampsia (delivery <34 weeks); 2.81 (2.13 to 3.71) for late preterm pre-eclampsia (delivery 34-36 weeks); 2.27 (2.02 to 2.55) for term pre-eclampsia (delivery ≥37 weeks). In particular, strong associations were observed for chronic kidney disease, hypertensive kidney disease, and glomerular/proteinuric disease. Adjustment for cardiovascular disease and hypertension only partially attenuated the observed associations. Stratifying the analyses on time since pregnancy showed that associations between pre-eclampsia and chronic kidney disease and glomerular/proteinuric disease were much stronger within five years of the latest pregnancy (hazard ratio 6.11 (3.84 to 9.72) and 4.77 (3.88 to 5.86), respectively) than five years or longer after the latest pregnancy (2.06 (1.69 to 2.50) and 1.50 (1.19 to 1.88). By contrast, associations between pre-eclampsia and acute renal conditions were modest.

Conclusion s Pre-eclampsia, particularly early preterm pre-eclampsia, was strongly associated with several chronic renal disorders later in life. More research is needed to determine which women are most likely to develop kidney disease after pre-eclampsia, what mechanisms underlie the association, and what clinical follow-up and interventions (and in what timeframe post-pregnancy) would be most appropriate and effective.

Factores de riesgo cardiovascular aterosclerótico no tradicionales

En general cuando hablamos de los FRCVA (riesgo cardiovascular ateriosclerótico) en el adulto mayor ponemos atención especialmente a cuatro FRCV mayores para ECV, los cuales son hipertension arterial, dislipidemia y tabaquismo, sin embargo es muy importante en la actualidad tomar en cuenta otros FRCVA no tradicionales los cuales son:

–      Edad

–      Enfermedad renal crónica

–      Gripe/ Neumonía/ Otras infecciones

–      Enfermedad periodontal

–      Los pacientes que sobreviven al cáncer después de un tratamiento con quimioterapia o radioterapia

–      Artitis reumatoidea, espondilitis anquilosante y psoriasis precoz grave

–      Síndrome de apnea obstructiva del sueño

–      Disfunción eréctil

–      Complicaciones obstétricas

–      Grupo étnico

–      Contaminación ambiental

Estos usualmente no son tomados en cuenta y son muy importantes al hacer una evaluación integral del paciente y por ello quiero hacer énfasis en los mismos. Ponerles atención y sobre todo orientarse a su prevención, detección y tratamiento.

Presión del pulso y enfermedades oculares en Diabetes Mellitus

Dentro de los marcadores hemodinámicos la PP (presión del pulso) es uno de los marcadores más importantes de rigidez Arterial.

1.      Terasawa F, Kuramoto K,  Ying LH, Suzuki T, Maramochi M ( 1972) The study on the Haemodinamics on the old hypertensive subjets.   Acta Gerontol Jpn, 56,47.

2.      Franklin ss, Hypertension in older people.Part I. J Clin Hypert 2006;(444-49.

Después de los 60 años de edad la hipertensión arterial  está determinada por la RIGIDEZ DE LOS GRANDES VASOS más que por un incremento de las resistencias arteriales periféricas.

Actualmente se reconocen a la HTA sistólica aislada (presión sistólica ≥140 mmHg y diastólica <90 mmHg), y a la presión de pulso (diferencia de ambas presiones) como FR de las ECV.

1.      Staessen, J. A.; Gasowski, J.; Wang, J. G.; Thijs, L.; Den Hond, E.; Boissel, J. P. et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trails. Lancet 2000;355(9207):865–72.

2.      Franklin, S. S.; Khan, S. A.; Wong, N. D.; Larson, M. G.; Levy, D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham heart study. Circulation 1999;100(4):354–60.

3.      Domanski M, Mitchell G, Pfeffer M, Neaton JD, Norman J, Svendsen K y cols., for the MRFIT Research Group: Pulse pressure and cardiovascular disease-related mortality: follow-up study of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 287: 2677-2683, 2002

Los puntos de corte para la PP son < de 60 mm en el consultorio y 53 mm en el MAPA. Los pacientes hipertensos con una presión de pulso por encima de 65 mmHg, presentan de forma más habitual una hipertrofia del ventrículo izquierdo o una disfunción diastólica en la exploración ecocardiográfica. La PP clínica y ambulatoria se asocian con la edad y los niveles más altos de PA sistólica, y la PP ambulatoria, además, con el sexo femenino. La población hipertensa de alto riesgo (diabéticos y enfermedad cardiovascular) tiene una PP más alta que el resto de hipertensos. Actualmente, no han sido realizados ensayos clínicos que se dirijan al tratamiento de la hipertensión con el propósito expreso de disminuir la presión de pulso (PP). Por tanto los efectos de la farmacoterápia sobre la presión de pulso son inferidos mayormente de ensayos clínicos de tratamiento con antihipertensivos o bien estudios de correlación de factores de riesgo múltiples. Estos datos vienen principalmente de los estudios sobre hipertensión SHEP, Syst-Eur, y MRFIT.

En esta revisión de la Asociación Americana del Corazón se ha encontrado que la PP es un predictor más fuerte que la presión arterial sistólica para enfermedades oculares graves en la diabetes mellitus

1.    J Am Heart Assoc 2019 16 de abril; 8 (8) e010627, M Yamamoto, K Fujihara, M Ishizawa, T Osawa, M Kaneko, H Ishiguro, Y Matsubayashi, H Seida, N Yamanaka, S Tanaka, S Kodama, H Hasebe, H Sone 

 

 

Recomendaciones para el manejo de la HTA

Uno de los problemas más frecuentes a los que nos enfrentamos los médicos es a la hipertensión arterial y por ello vale la pena leer estar recomendaciones actuales de la misma.  Ese es un trabajo de un comité de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna 8SOLAMI) en su última reunión en Punta del Este, Uruguay en este mismo año.

https://español.medscape.com/veraarticulo/5903806

 

Actualización de los Criterios BEERS 2019

Criterios BEERS

Los Criterios de Beers representan una herramienta para evaluar las prescripciones y evitar medicamentos potencialmente inapropiados

No sustituyen el juicio clínico, no prohíben la aplicación de medicamentos, pero si su aplicación sin vigilancia (J Am Geriatr Soc 2012; 60: 616-631).

Los clínicos generalmente somos  conscientes de que los medicamentos pueden provocar eventos adversos más graves entre los adultos mayores y por ello, los Criterios de Beers han ayudado a definir los medicamentos que se evitan mejor en esta población.

Por ello,  no hemos preguntado ¿si existe un vínculo entre tomar medicamentos potencialmente dañinos y un mayor riesgo de hospitalización entre los adultos mayores? Y por ello Varga y sus colegas abordaron este tema en un número de noviembre de 2017 de la British Journal of Clinical Pharmacology (Varga S, Alcusky M, Keith SW, et al. Hospitalization rates during potentially inappropriate medication use in a large population-based cohort of older adults. Br J Clin Pharmacol. 2017;83(11):2572-2580. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/bcp.13365. Accessed February 1, 2019.)  sobre el que estaremos tomando nota en este artículo.

Los investigadores evaluaron una base de datos italiana que contenía información de salud de 1,480,137 adultos mayores ( un número bastante importante).

En este estudio evaluaron las tasas de medicamentos potencialmente inapropiados (MPI) en esta población y realizaron un análisis ajustado para determinar el riesgo de hospitalización asociado con estos medicamentos.

Más de la mitad de los sujetos del estudio usaron al menos 1 MPI, y los sujetos fueron expuestos a un MPI el 10.9% del tiempo durante el período de estudio.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos fueron la clase más común de MPI, y el ketorolac fue el MPI asociado con la tasa más alta de hospitalización. Las tasas brutas de hospitalización durante el tiempo expuesto y no expuesto a un MPI fueron 228.1 y 152.1 por 1000 personas-año, lo que se tradujo en una relación de riesgo ajustada de 1.16 (95% CI, 1.14-1.18) para la hospitalización mientras recibía un PIM.

Todo ello es muy importante tomar en cuenta ya que una de las enfermedades más frecuentes en los adultos mayores es la Artrosis y generalmente hay una alta tasa de automedicación y ello no se toman en cuenta las reacciones adversas medicamentosas, las interacciones y por supuesto la medicación inapropiada.

Por todo ello la Asociación Americana de Geriatría ha publicado una actualización de 2019 de los Criterios de Beers para el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores. La actualización se publicó en línea el 29 de enero en el Diario de la Sociedad Americana de Geriatría (2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. Published online January 29, 2019. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jgs.15767. Accessed February 1, 2019) .

Los Criterios de Beers tienen como objetivo mejorar la selección de medicamentos, reducir los eventos adversos de medicamentos y proporcionar una herramienta para evaluar los costos, patrones y la calidad de la atención de los medicamentos utilizados para personas de 65 años o más. Enumera los medicamentos que deben evitarse en el tratamiento de adultos mayores, en general o en pacientes con enfermedades o afecciones específicas. Los clínicos, investigadores, educadores, administradores de atención médica y reguladores utilizan los criterios, que se publicaron por primera vez en 1991 y se han actualizado cada 3 años desde 2011.

Los criterios de 2019 incluyen 30 medicamentos o clases de medicamentos que deben evitarse en adultos mayores en general, y 40 medicamentos o clases de medicamentos que deben usarse con precaución o evitarse en ciertos pacientes con ciertas enfermedades o afecciones. 

Aspectos destacados de los nuevos criterios

·         Los criterios de Beers están diseñados para ser utilizados por los médicos en ejercicio. Los autores alientan su aplicación para enseñar y medir la calidad de la atención, pero no como una medida punitiva.

·         Los autores reconocen que los medicamentos en su lista no siempre son inapropiados para un paciente determinado. El razonamiento clínico y la toma de decisiones compartidas son los elementos más importantes para una prescripción segura.

·         Un equipo multidisciplinario de 13 proveedores de atención médica evaluó 377 artículos publicados entre 2015 y 2017 para crear la actualización actual.

·         Los antagonistas del receptor H2 se eliminaron de la lista de "evitar" entre los adultos con demencia o deterioro cognitivo. El grado de evidencia de que estos fármacos causan efectos cognitivos negativos es débil. Sin embargo, los antagonistas de los receptores H2 aún deben evitarse entre los pacientes con delirio.

·         La glimepirida se agregó a la lista de sulfonilureas, lo que puede aumentar el riesgo de hipoglucemia grave y prolongada.

·         Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina se agregaron a la lista de medicamentos para evitar que los adultos con antecedentes de caídas o fracturas.

·         Aunque la mayoría de los medicamentos antipsicóticos se deben evitar en pacientes con enfermedad de Parkinson, quetiapina, clozapina y pimavanserina pueden ser preferibles en este contexto.

·         No se deben usar bloqueadores de los canales de calcio que no sean de la hidropiridina en pacientes con insuficiencia cardíaca. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y las tiazolidinedionas deben usarse con precaución en casos de insuficiencia cardíaca.

·         El límite de edad para el uso seguro de la aspirina como profilaxis primaria contra la enfermedad cardiovascular y el cáncer colorrectal se redujo de 80 a 70 años.

·         Rivaroxabán se agregó a dabigatran al aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal en comparación con la warfarina y otros anticoagulantes orales directos entre adultos de 75 años de edad y mayores.

·         Dextromethorphan / quinidine se considera inadecuado en el tratamiento de los síntomas conductuales de la demencia. Este medicamento tiene pruebas limitadas de eficacia y puede aumentar el riesgo de caídas e interacciones farmacológicas. Esta recomendación no se aplicó al tratamiento del afecto pseudobulbar.

·         Deben evitarse los múltiples fármacos debido a su riesgo asociado de hiponatremia y síndrome de hormona diurética inadecuada, que incluye carbamazepina, diuréticos, tramadol y múltiples formas de antidepresivos.

·         La trimetoprim-sulfametoxazol se citó por su riesgo asociado de hiperpotasemia cuando se usa con un inhibidor de renina-angiotensina en el contexto de un aclaramiento de creatinina reducido. Trimetoprim-sulfametoxazol también puede aumentar el riesgo de toxicidad de fenitoína y sangrado entre los pacientes tratados con warfarina. Finalmente, se agregó trimetoprim-sulfametoxazol a la lista de advertencia entre los adultos mayores con disfunción renal.

·         Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos deben evitarse, de ser posible, entre los adultos mayores, especialmente durante períodos prolongados de tratamiento. Los autores señalan que la indometacina se asocia con la tasa más alta de efectos adversos de todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

·         La ciprofloxacina puede causar efectos adversos neurológicos en adultos con función renal reducida y puede promover un mayor riesgo de rotura del tendón en estos pacientes.