Recomendaciones Latinoamericana para el manejo de la hipertensión
arterial en adultos (RELAHATA)
Trabajo desarrollado por Sergio Castañeda Cerezo, MSc, F.A.C.P.
Estas recomendaciones
nacen del FIMI (Foro Internacional de Medina Interna) , cuya misión es
contribuir a mejorar la salud de la población en el ámbito nacional e
internacional, mediante la búsqueda de la excelencia en la investigación,
formación de recursos humanos, extensión y asistencia técnica, y el estímulo de
la mentoría como vehículo para lograrlos objetivos precedentes. En el desarrollo de esta misión, el FIMI
buscará contribuir a fortalecerla educación de postgrado, la investigación, el
profesionalismo y la formación de líderes en la gestión clínica a través de sus
estructuras vigentes con el aporte colectivo. Se dividen en dos
publicaciones:
RELAHA 1
En esta primera fase se han descripto los
aspectos más relevantes de la epidemiología (general y de algunos contextos
locales), aspectos fisiopatológicos básicos, datos relevantes de la entrevista
y el examen físico, cómo hacer diagnóstico, HA secundaria, métodos
complementarios básicos y avanzados, búsqueda de lesión en órgano blanco,
pautas terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas), urgencias y
emergencias hipertensivas, HA en adultos mayores, en el embarazo, en diabetes,
patologías asociadas, poblaciones especiales, hipertensión refractaria y la
aplicación de las guías en la vida real.
Se hace mención de las nuevas guías ACC/AHA
2017 y la postura del FIMI acerca de las mismas.
Rev. urug. med. interna. SSN: 2393-6797 - Octubre de 2018 N°3: 4-11
RELAHTA 2
Donde se presenta la segunda parte de
las recomendaciones latinoamericanas para el manejo de la Hipertensión Arterial
(HTA) en adultos. En una primera fase se han descripto los aspectos más
relevantes de la epidemiología, aspectos fisiopatológicos, cómo hacer
diagnóstico, pautas terapéuticas, urgencias y emergencias hipertensivas,
poblaciones especiales, hipertensión refractaria y la aplicación de las guías
en la vida real.
En la presente publicación se presentan
recomendaciones efectuadas por especialistas en clínica médica / medicina
interna para el manejo de la hipertensión arterial en adultos, respondiendo
preguntas de prevención primaria, secundaria, terciaria, y cuaternaria
De la segunda parte extraemos las RECOMEDACIONES
para la Hipertensión en general y la del adulto mayor
Basadas en MBE
- - Se
recomienda reservar la definición de hipertensión arterial para aquellos
valores medidos en consultorio de presión arterial sistólica mayor o igual a
140 y/ presión diastólica mayor o igual a 90 (CR I, NE C).
-
Se
recomienda la clasificación de hipertensión arterial en tres grados, PA
limítrofe y PA normal; en base a las mediciones de PA en el consultorio (I.C).
- Se recomienda que el diagnóstico de
hipertensión arterial debe basarse en: mediciones
de PA en consultorio medidas en dos o más visitas o medidas de la PA medidas como AMPA o MAPA, siempre que estos métodos
estén disponibles o sean económicamente disponibles (IC).
-
La
evaluación inicial del paciente con
sospecha de hipertensión arterial tiene
como objetivos: confirmar la presencia de HTA, evaluar el riesgo cardiovascular
del paciente e identificar posibles causas de hipertensión secundaria (IC).
- -Se
recomienda calcular la PP en los pacientes hipertensos, ya que la elevación de
la misma es un predictor independiente de eventos cardiovasculares (IB)
- Se
recomienda la realización de fondo de ojo en pacientes con HTA grado 2,3 y en todas
las personas con diabetes (IB). Debe de considerarse en el resto de hipertensos
(IIaC).
- Se
recomienda para evaluar el compromiso renal solicitar de forma rutinaria
microalbuminuria o índice de albúmina creatinina urinario (IB).
- Se
recomienda efectuar estudios de laboratorio de rutina que incluya hemograma,
uremia, creatinemia con cálculo de filtrado glomerular, uricemia, ionograma,
glucemia, perfil lipídico, examen de orina (IC).
- Se
recomienda realizar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones a todos los
pacientes con HTA IB).
- Se
recomienda la realización de un ecocardiograma en pacientes con HTA y
alteraciones en el EKG o signos y síntomas de disfunción ventricular (IB). Puede
considerarse cuando se requiera la identificación de HVI para modificar el tratamiento
(IIbB)
- La
realización del índice tobillo brazo se debe considerar en pacientes con HTA y
sospecha de enfermedad arterial periférica (IIaB)
- - No se
considera el uso rutinario de la velocidad de la onda del pulso en todos los
pacientes con HTA, aunque puede considerarse para medir la rigidez arterial
(IIbB).
- Se
recomienda basar el tratamiento en función del riesgo cardiovascular y no solamente en las cifras de PA (IA).
- Se
recomienda cambios del estilo de vida en todos los pacientes con HTA
independientemente del grado de
severidad IA). En pacientes con valores
limítrofes de PA (130/139/85-89 mm de Hg, también se recomiendan los cambios en
el estilo de vida (IA).
- -Se
recomienda comenzar con tratamiento farmacológico en pacientes con hipertensión
arterial grado 2 y 3, simultáneamente con cambios en el estilo de vida (IA).
-
En
pacientes con HTA grado I y alto riesgo cardiovascular se recomienda comenzar
con tratamiento farmacológico simultáneamente con cambios en el estilo de vida
(IA).
- En
pacientes con hipertensión grado 1 y bajo a moderado riesgo, sin evidencia de
daño a órgano blanco, se recomienda inicio de tratamiento farmacológico luego
de un periodo de implementación de cambios en el estilo de vida sin logar
objetivos terapéuticos (IC).
- Se
recomienda elegir fármacos que cuente con eficacia demostrada en relación al
descenso de la PA y con un perfil protector cardiovascular y renal (IC).
- - Se
recomienda elegir preferentemente drogas
de acción prolongada (IC).
- - Se
recomienda tener en cuenta en la elección del fármaco, los aspectos
socioeconómicos y la disponibilidad del mismo (IC).
- En
pacientes con riesgo cardiovascular moderado, alto o muy alto se recomienda la
utilización de terapia combinada desde el inicio del tratamiento por sobre la
monoterapia, al igual que en pacientes con HTA grado 2 o 3 , independientemente
del riesgo cardiovascular (IC).
- Se
recomienda el uso preferente de fármacos de combinaciones fijas de un solo
comprimido (IA).
- Se
recomienda la combinación de un IECA o ARA2 más un calcioantagonista
dihidropiridínico o un diurético tiazídico o símil tiazídico (IA).
- -Se
recomienda combinar con betabloqueante cuando por otra situación clínica se
requiera su utilización, como enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o el
control de la frecuencia cardíaca (IA)
- No se
recomienda la asociación de fármacos que actúen sobre el SRAA como IECAS o ARA
2 para el manejo de la hipertensión arterial (IIIA).
- Para
decidir el inicio y la intensidad del tratamiento hipolipemiante se recomienda
estimar el riesgo cardiovascular del paciente (IC). Es pacientes con enfermedad
arteriosclerótica establecida o de alto o muy alto riesgo cardiovascular debe
considerarse el uso de estatinas independientemente de los niveles lipídicos
(IIaB).
- La
aspirina no se recomienda en prevención primaria para pacientes con HTA sin
enfermedad cardiovascular (IIIB). Se
recomienda el uso de AAS en dosis bajas como prevención secundaria en
hipertensos con enfermedad cardiovascular previa, siempre y cuando se
encuentren con la PA adecuadamente controlada (IA).
- Se
recomienda evaluar la adherencia terapéutica mediante el uso de cuestionarios
validados para tal fin por tratarse de herramientas con alta disponibilidad y bajo
costo (IC)
- En
pacientes con hipertensión de bata blanca se recomienda implementar cambios en
el estilo de vida destinados a reducir el riesgo cardiovascular y realizar
controles periódicos de PA fuera del consultorio (IC). No se recomienda el
tratamiento farmacológico en forma rutinaria en pacientes con hipertensión de
bata blanca (IIIC). El tratamiento
farmacológico pude ser considerado en
aquellos pacientes con hipertensión de bata blanca y alto o muy alto riesgo
cardiovascular o con evidencia de daño de órgano blanco (IIbC).
- En
pacientes con hipertensión oculta o enmascarada se recomienda realizar cambios
en el estilo de vida y seguimiento periódico con mediciones de PA fuera del
consultorio (IIbC). Debe considerarse tratar con medios farmacológicos para
normalizar la PA fuera del consultorio en los pacientes con hipertensión oculta
o enmascaracada (IIaC)
- Se
recomienda medir la PA fuera del consultorio mediante MAPA 0 AMPA antes de
definir al paciente como hipertensión resistente, para descartar el fenómeno de bata blanca (IA). En
hipertensos resistentes, de requerirse
una cuarta droga se recomienda el uso de antagonistas
mineralocorticoides como la espironolactona (IB).
- -En
pacientes entre 65 y 80 años de edad, sin fragilidad, se recomienda el inicio
del tratamiento cuando la PAS > 140 y/o PAD > 90 mmHg y como objetivo una
PA < 140/90 (IB)
- En
pacientes > de 80 años, con
fragilidad, se recomienda el
inicio del tratamiento con PA > 150/90 mmHg y objetivo de PA < 150/90
(IB).
- En
pacientes adultos mayores con HTA se recomienda evaluar la presencia de
hipotensión ortostática y estado de fragilidad previo al inicio del tratamiento
y durante el seguimiento (IA).
- El
tratamiento farmacológico del pacientes anciano frágil no siempre están
indicado y debe de valorar en forma individual considerando riesgos y
beneficios del mismo (IC).
